Staw kolanowy należy do stawów najbardziej eksploatowanych spośród wszystkich w ludzkim organizmie. Jednocześnie przenosi stałe obciążenia, a także posiada dużą mobilność, co często przekłada się na różne urazy. Jednym z nich jest naderwanie lub zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Uraz więzadła krzyżowego przedniego jest rzadko urazem izolowanym, zazwyczaj uszkodzeniu ulegają inne struktury stawowe, tworząc tzw. „Triadę O’Donoghue” (uszkodzeniu ulega również więzadło poboczne piszczelowe i łąkotka przyśrodkowa).

Według statystyk 1 na 1750 osób prowadzących aktywny tryb życia doznaje uszkodzenia ACL. Uraz tego typu dotyczy najczęściej osób w wieku 16 – 45 lat. Kobiety są bardziej podatne na tego typu urazy, jest to spowodowane inna budową anatomiczną (miednica kobiet jest szersza, co przekłada się na większe predyspozycje do koślawienia).


Anatomia i uszkodzenia

Staw kolanowy jest największym stawem ludzkiego organizmu, a także najbardziej złożonym w swojej budowie. Staw ten łączy kość udową z piszczelową, a na przedniej ścianie występuję rzepka, która pełni funkcję trzeszczki (poprawia funkcję mięśnia czworogłowego), całość otoczona jest wspólną torebką stawową.

Kości udowa i piszczelowa zakończone są powierzchniami stawowymi, które pokryte są chrząstką szklistą, która zapobiega nadmiernemu tarciu podczas ruchu. Pomiędzy powierzchniami stawowymi znajdują się łąkotki (boczna i przyśrodkowa), których funkcją jest pogłębianie i dopasowywanie do siebie powierzchni stawowych, a także umożliwienie ruchów obrotowych w zgiętym stawie kolanowym.

Nieregularne kształty powierzchni stawowych nie sprzyjają stabilności stawu, dlatego niezbędne są czynne i bierne stabilizatory. Czynne stabilizatory to mięśnie, dzięki którym, w ogóle możliwy jest ruch w stawie. Natomiast bierne stabilizatory, to więzadła, powięź oraz torebka stawowa. Tutaj wyróżnić możemy więzadła, które stabilizują staw od zewnątrz i od wewnątrz. Zewnętrznymi stabilizatorami biernymi będą więzadła podkolanowe skośne i łukowate, a także poboczne piszczelowe i strzałkowe, których głównymi funkcjami będą ograniczenia nadmiernej koślawości i szpotawości kolan, a także rotacji podudzia.

Natomiast wewnętrznymi stabilizatorami stawu są więzadła krzyżowo przednie i tylne. Więzadło krzyżowe przednie rozciąga się od tylnej powierzchni kłykcia bocznego kości udowej do przedniej pola międzykłykciowego kości piszczelowej. W jego skład wchodzą dwa pęczki – przednio przyśrodkowy i tylno boczny. ACL ma około 5mm grubości i 3,7-4,2 cm długości. Tylny pęczek napina się podczas wyprostu stawu kolanowego, dzięki czemu przeciwdziała nadmiernemu przeprostowi kolana. Natomiast podczas zgięcia tylny pęczek zaczyna się rozluźniać, a przedni napinać.

ACL jest bogato unerwione. Posiada receptory, które informują ośrodkowy układ nerwowy o pozycji stawu w przestrzeni, co daję informacji do mięśni stabilizujących staw.

Uszkodzenie ACL to uraz uznawany za „skręcenie”. Jedna z klasyfikacji dzieli uraz ACL według 3 stopni.

Pierwszy stopień –  lekkie uszkodzenie, gdzie więzadło zostało lekko naciągnięte. Przerwanych zostało na tyle mało włókien, że nie ma objawów niestabilności jedynie miejscowy ból.

Drugi stopień – charakteryzuje się rozerwaniem większej ilości włókien z miejscową bolesnością, występują tutaj już zaburzenia czynności, a także nieznaczna niestabilność kolana.

Trzeci stopień – całkowite zerwanie więzadła, z występująca duża niestabilnością.

Objawy

Objawy zerwania więzadła krzyżowego przedniego są zazwyczaj łatwe do rozpoznania. Na pierwszym miejscu będzie ostry ból, któremu może towarzyszyć dźwięk lub uczucie „trzaśnięcia”. Kolejnym objawem, towarzyszącym zerwaniu jest masywny stopniowo narastający obrzęk stawu (często dobrze widoczny dopiero po kilkunastu godzinach). Tak długi czas tworzenia się wysięku spowodowany jest bardzo małą tętnicą zaopatrująca ACL, dlatego krew wydziela się bardzo powoli do jamy stawu, mechanizm ten ma postać tzw. „cieknącego kranu”. Pojawienie się obrzęku będzie wpływało na znaczne ograniczenie wyprostu i zgięcia stawu.

Uraz ACL może wiązać się z podwichnięciem stawu, co może prowadzić do uszkadzania chrząstki i łąkotek.

Kolejnym objawem urazu więzadła krzyżowego, jest uczucie niestabilności. Jest to wrażenie, jakby kolano „uciekało” podczas obciążenia. Kolano samoistnie będzie lekko się uginało. Także poruszanie się nie będzie już takie proste i przyjemne. Zdarza się, że po takim urazie pacjenci są w stanie na własnych nogach opuścić np. boisko. Dzieje się tak za sprawą adrenaliny, która wpływa ma mobilizację i obniżenie czucia bólu.

W przypadku całkowitego zerwanie więzadła krzyżowego, które nie zakończy się rekonstrukcją (zabieg operacyjny) po czasie może dochodzić do licznych powikłań: przeciążenia mięśni uda i podudzia, zaniki mięśniowe, a w przyszłości w wyniku niestabilności stawu mogą się pojawić wcześniejsze zmiany zwyrodnieniowe.

Przyczyny

Zazwyczaj do zerwania więzadła krzyżowego dochodzi podczas uprawiania sportu. Ponad połowa przypadków zerwania ACL następuje podczas dynamicznej zmiany kierunku ruchu – nagłej rotacji kolana przy wyprostowanym i ustabilizowanym podudziu, a także podczas lądowania po wykonanym skoku. Do zerwania może dojść także na skutek nadmiernego przeprostu.

Do naderwania lub co gorsze zerwania więzadła krzyżowego przedniego może dojść podczas wielu aktywności, zarówno podczas sportów kontaktowych jak i bezkontaktowych. Do dyscyplin o większym ryzyku należy zaliczyć: piłkę nożną, koszykówkę, narciarstwo, rugby, sporty walki.

Jednym z ważnych czynników wpływających na zerwanie więzadła krzyżowego przedniego są uwarunkowania anatomiczne jak np. wzmożona elastyczność stawu (hipermobilność). U tych pacjentów stawy mają zwiększoną ruchomość, w wyniku nadmiernej elastyczności torebki stawowej jak i więzadeł. Podczas urazu trudniej wtedy o odpowiednią reakcję obronną układu mięśniowego.

Kolejna przyczyną, która sprzyja urazom jest duża sztywności stawowa i dysbalans mięśniowy. Pewne mięśnie mogą być nadmierne obciążone, inne za słabe. Dodatkowo często u osób trenujących sport dochodzi do znacznych przeciążeń co powoduje, skracanie mięśni i pojawienie się zrostów w obrębie powięzi.

Ryzyko urazu znacznie wzrasta, u osób rozpoczynających treningi bez wcześniejszego przygotowania. Grupą największego ryzyka są osoby, które mają prace siedzącą. Wtedy przy często zupełnie „niewinnej” aktywności może dojść do naderwania lub zerwania ACL.

Ostatnim czynnikiem, który może sprzyjać wystąpieniu urazu jest wiek. Wraz z upływającymi latami układ więzadłowy jest coraz mniej wytrzymały na obciążenie. Porównując stabilność więzadeł w wieku 20 lat i 40 lat różnica wytrzymałości może wynieść kilkadziesiąt procent.

Diagnostyka

Rozpoczęcie diagnostyki przez lekarza lub fizjoterapeutę będzie polegało na ocenie testów ruchomości, palpacji oraz siły mięśniowej stawu kolanowego. Przydatna będzie także ocena pozostałych stawów kończyny dolnej. Jeśli chodzi o diagnostykę obrazową konieczne będzie wykonanie MR (Rezonansu magnetycznego). W uzasadnionych przypadkach wykonuje się również artroskopię diagnostyczną w celu oceny uszkodzenia struktur wewnątrzstawowych.

Diagnostyka różnicowa

Podczas urazu ACL dochodzi często do uszkodzenia innych struktur stawowych. Podczas badania należy wykluczyć: uszkodzenia chrząstki stawowej, łąkotki bocznej i przyśrodkowej, więzadeł pobocznych, więzadła krzyżowego tylnego oraz uszkodzenia mięśniowe (mięśnia czworogłowego, grupy kulszowo-goleniowej, mięśni przywodzicieli, mięśnia podkolanowego, mięśnia brzuchatego łydki).

Leczenie

Leczenie zerwania więzadła zależy od wieku i aktywności fizycznej pacjenta. U osób starszych rzadko uprawiających sport, można zastosować leczenie zachowawcze (bez rekonstrukcji więzadła). Natomiast jeżeli do urazu doszło u sportowca, lub osoby w średnim wieku (aktywnej fizycznie) najlepszą decyzją będzie zabieg operacyjny, a potem kompleksowa rehabilitacja.

W przypadku uszkodzenia ACL rehabilitacja jest bardzo złożonym procesem, który ma swoje poszczególne fazy. Jest bardzo ważna zarówno przed jak i po zabiegu rekonstrukcji.

Przed zabiegiem operacyjnym rehabilitacja powinna mieć na celu osiągnięcie pełnego wyprostu i jak najwięcej zgięcia w stawie. Powinno się zniwelować obrzęk oraz stan zapalny. Bardzo ważny jest powrót siły mięśniowej. Ponadto warto nauczyć pacjenta jak poruszać się o kulach po płaskim terenie z kontrolowanym obciążaniem chorego stawu, a także przedstawić pacjentowi w zarysie jak będzie wyglądać rehabilitacja pooperacyjna.

Rehabilitację pooperacyjną stosuję się już od pierwszych dni po zabiegu. Jednym z pierwszych celów leczenia jest redukcja obrzęku. W tym celu kluczowa jest elewacja kończyny dolnej (stopa powyżej kolana kolano powyżej biodra), w której warto wykonywać ruchy stopą by wspomóc układ krążenia w odprowadzeniu obrzęku. Dodatkowo należy nauczyć pacjenta prawidłowego wzorca chodu o kulach.

Proces rehabilitacji powinien się rozpocząć od rozluźniania napięć mięśniowo-powięziowych w obrębie uda oraz podudzia. Przyspieszy to proces regeneracji tkanek poprawi krążenie oraz mobilność. Rozluźnianie musi być delikatne w początkowym etapie kiedy dochodzi do gojenia się blizn. Po zagojeniu blizn można stosować mocniejsze techniki oraz rozpocząć mobilizacje blizn tak by nie zrosły się z głębokimi warstwami skóry i powięzi.

Poprawa siły mięśniowej to kolejny etap rehabilitacji. Zaraz po urazie dochodzi do szybkiego zaniku wielu grup mięśniowych. Odzyskanie siły i masy mięśniowej może potrwać kilka miesięcy, dlatego warto jak najszybciej rozpocząć tą ciężką pracę. Praca nad siłą mięśniową wpływa na poprawę krążenia oraz poprawę stabilizacji stawu kolanowego co przekłada się na redukcję obrzęku. Ważne by w miarę upływu czasu powracała prawidłowa ruchomość stawowa. Oprócz poprawy zgięcia bardzo istotny jest wyprost.

Wraz z postępem terapii warto rozpocząć ćwiczenia stabilizacji stawu kolanowego. Ćwiczenia te będą polegały na nauce obciążania nogi w osi (pomiędzy szpotawością a koślawością) dla niej przeznaczonej jak i wyrównanie dysbalansu mięśniowego w rejonie uda i podudzia. Kluczowe będzie również obciążenie stawu nie dopuszczając do przeprostu. Obciążanie wszystkich stawów w prawidłowej osi znacznie minimalizuje przeciążenia i chroni powierzchnie stawowe oraz więzadła przed szybszym uszkodzeniem. Jeśli dolegliwości bólowe będą się zmniejszać ćwiczenia stabilizacji będzie można rozpocząć na niestabilnym podłożu oraz w dynamice.

W procesie rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego pomocna będzie także praca nad czuciem głębokim (czucie własnego ciała w przestrzeni) oraz równowagą. Wpłynie to na zmniejszenie ryzyka kolejnych urazów w przyszłości.

W przypadku leczenia zachowawczego przebieg rehabilitacji będzie miał te same założenia jak w przypadku rehabilitacji pooperacyjnej.

Fizykoterapia

Fizykoterapia w przypadku zerwania więzadła krzyżowego może być korzystna zaraz po urazie lub zabiegu operacyjnym. Zmniejsza stan zapalny, redukuje dolegliwości bólowe oraz obrzęk. Bardzo korzystna jest przede wszystkim krioterapia, stosuje się także magnetoterapię, laseroterapię, elektroterapię oraz hydroterapię.

Pomoce ortopedyczne

W trakcie początkowej fazy rehabilitacji niezbędne będą kule dla odciążenia nogi operowanej. W trakcie rehabilitacji niezbędna będzie także orteza. Nowoczesne ortezy dla stawów kolanowych mogą służyć do unieruchomienia stawu (w określonym przez lekarza kącie wyprostu i zgięcia) na początkowym etapie rehabilitacji, a w kolejnych pozwolą na stopniowe i kontrolowane zwiększanie zakresu ruchomości stawu.

Leczenie operacyjne

Zabieg rekonstrukcji polega na odtworzeniu struktury więzadła. Do tego stosuję się różne przeszczepy, najczęściej własne od pacjenta czyli – ścięgno mięśnia półścięgnistego, smukłego albo odcinek więzadła właściwego rzepki. Pobrany fragment przeszczepu jest mocowany w kanałach kości piszczelowej i udowej za pomocą specjalnych śrub.

Istnieje również inna metoda, która jest najnowocześniejszą z metod naprawy więzadła. Jest możliwość całkowitego naprawienia zerwanego więzadła bez potrzeby pobierania przeszczepu z innego miejsca. Ta metoda nazywa się Internal Bracing i polega na wprowadzeniu wewnątrz struktury więzadła specjalnej nici, dzięki której chirurg ma szanse „przyszyć” uszkodzone więzadło do przyczepu kostnego. Niestety ta metoda jest tylko możliwa u pacjentów, u których więzadło krzyżowe przednie oderwało się od swojego przyczepu kostnego, a nie zostało przerwane w swoim przebiegu.

Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń i momencie obciążania stawu powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej. Ważna będzie praca nad prawidłowym wzorcem chodu.

Rokowania

Po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego rehabilitacja trwa kilka miesięcy. Jeśli rehabilitacja jest przeprowadzona według ogólnie przyjętych założeń to komplikacje pojawiają się rzadko. Trudno jednak określić dokładny termin powrotu do sprawności, bo wynika on z wielu składowych i dla każdego pacjenta jest on indywidualny. W przypadku leczenia zachowawczego (bez rekonstrukcji więzadła) efekty rehabilitacji mogą być bardzo dobre jednak pacjent może w pewnych aktywnościach odczuwać bolesności oraz niestabilność stawową (uciekanie stawu).

Bibliografia:

  1. Peter B., Karim K., Kliniczna medycyna sportowa, DB publishing2012
  2. Achimowicz A., Wybrane modele rehabilitacji po pierwotnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, WSMwW Wydział nauk medycznych, 2011
  3. Świątkowski J., Radiologicalevaluation in lesions of knee joint cruciateligaments, I wydzial lekarski AM.
  4. Lemiesz G., Iwańczyk K., Postępowanie rehabilitacyjne po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, FORUM, ISBN 978-83-260-1431-4

Oceń artykuł i pomóż rozwijać portal

Średnia ocena 0 / 5. Liczba Głosów: 0

Jakoże spodobał Ci się ten artykuł...

...podziel się nim ze znajomymi na portalu społecznościowym