Kość strzałkowa ze względu na swoje zewnętrzne położenie narażona jest na liczne urazy. Do najczęstszych urazów w obrębie kości strzałkowej zalicza się złamanie trzonu kości. Leczenie najmniej złożonego złamania kości strzałkowej jest relatywnie proste i polega na nastawieniu odłamów oraz założeniu opatrunku gipsowego. Ciekawym aspektem jest fakt, że kość strzałkowa może być używana do przeszczepów kości. W Polsce została przeprowadzona operacja wszczepienia kości strzałkowej w żuchwę u dziewczynki po nowotworowych zmianach kostnych żuchwy.


Anatomia i uszkodzenia

Kość strzałkowa należy do kości długich. Jest to jedna z dwóch kości podudzia (kość strzałkowa i piszczelowa), która jest znacznie mniejsza w swoim przekroju poprzecznym od kości piszczelowej. W budowie kości strzałkowej wyróżnia się nasadę bliższą, trzon oraz nasadę dalszą.

Kość strzałkowa z kością piszczelową oprócz połączenia nasadą bliższą oraz dalszą posiada również połączenie przy pomocy więzozrostu strzałkowo-piszczelowego. Spełnia on funkcję stabilizacyjną. Kość strzałkowa poprzez swoje liczne przyczepy mięśniowe, połączenia stawowe i położenie ma swój udział biomechaniczny zarówno w funkcji kolana, stopy jak i biodra.

Ze względu na rejon możemy podzielić złamania na:

Złamania głowy kości strzałkowej: powstałe uszkodzenia głowy kości strzałkowej rzadko są izolowane, zwykle towarzyszą złamaniom nasady bliższej kości piszczelowej. Do najgroźniejszych powikłań po takim złamaniu należy uszkodzenie nerwu strzałkowego. W leczeniu zazwyczaj wystarcza jedynie odciążenie kończyny dolnej. W większości przypadków nie zostaje nawet założony opatrunek gipsowy ponieważ dochodzi do samoistnego zrostu złamania (w wyniku odciążenia).

Złamanie trzonu kości strzałkowej: złamania trzonu powstają zarówno z mechanizmów bezpośrednich (uderzenia) jak i pośrednich (duża siła podczas obciążenia kończyny dolnej). Po urazach bezpośrednich dochodzi często do złamania otwartego (kość przebija tkankę skórną).

Wyróżniamy trzy podziały złamań trzonu kości strzałkowej:

  • morfologiczny: podokostnowe, z odłamem pośrednim, poprzeczne, skośne, rotacyjne, wieloodłamowe, zmiażdżeniowe.
  • w zależności od obrażeń tkanek miękkich: zamknięte lub otwarte.
  • w zależności od zmian patologicznych: urazowe, patologiczne lub powolne.

Złamania nasady dalszej kości strzałkowej:  Wyróżniamy trzy rodzaje złamań kostki bocznej (złamanie Denisa-Webera):

  1. a) Złamanie strzałki obwodowo od nie uszkodzonego więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, zazwyczaj poprzeczne, czasami towarzyszy mu złamanie kostki przyśrodkowej.
  2. b) Złamanie strzałki na wysokości więzozrostu zwykle skośne lub spiralne (więzozrost uszkodzony w 80% przypadków), może mu towarzyszyć złamanie awulsyjne kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego.
  3. c) Złamanie strzałki bliższej w stosunku do więzozrostu (więzozrost piszczelowo-strzałkowy uszkodzony), może mu towarzyszyć złamanie kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego.

Trzeba również wspomnieć że przy złamaniach b i c dochodzi do podwichnięć lub zwichnięć w stawie skokowo-goleniowym.

Do specyficznych uszkodzeń w tym obszarze zalicza się także:

  • Złamanie Maisonneuve: to wysokie, niekiedy podgłowowe złamanie strzałki z całkowitym przerwaniem więzadeł w stawie skokowo-goleniowym oraz błony międzykostnej. Niekiedy obserwować można zwichnięcie głowy strzałki lub izolowane uszkodzenie więzadeł.
  • Złamanie Cottona (trójkostkowe): złamanie kostki bocznej, przyśrodkowej i tylnej krawędzi piszczeli.
  • Złamanie Dupuytrena lub Potta: złamanie kostki przyśrodkowej i bocznej z rozerwaniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i bocznym podwichnięciem kości skokowej.

Objawy

Objawy występujące po urazie są zależne od rodzaju uszkodzenia, lokalizacji złamania, mechanizmu urazu oraz powikłań. Powszechnym objawem złamania kości strzałkowej jest znaczne ograniczenie sprawności i funkcji całej kończyny dolnej.

Początkowo głównym objawem jest mocny i przenikający ból pojawiający się w niedługim czasie po uszkodzeniu (możliwe, że w wyniku stresu i wysokiego poziomu adrenaliny bezpośrednio po urazie poszkodowany przez jakiś czas nie odczuwa bólu w ogóle). Często narasta poważny obrzęk w okolicy uszkodzenia, dochodzi również do zmiany obrysu uszkodzonej nogi.

Miejsce uszkodzenia jest mocno tkliwe, może dochodzić do wylewu krwi z naczyń (przy złamaniu otwartym), zbladnięcia kończyny lub pojawienia się mocnych zasinień świadczących o uszkodzeniu małych naczyń krwionośnych. W przypadku złamań otwartych dochodzi do uszkodzenia tkanek miękkich w miejscu urazu (zerwania mięśni, przerwania ciągłości naczyń lub uszkodzenia nerwów znajdujących się w okolicy złamania).

Przy bezpośrednim urazie, którego skutkiem jest złamanie kości strzałkowej, może dojść do uszkodzenia nerwu strzałkowego. Wówczas niemożliwe jest zgięcie grzbietowe stopy i palców (podnoszenie palców do góry).

Przyczyny

Mechanizmy powstawania złamania kości strzałkowej są różne i zależą od wielu czynników. Do najczęstszego mechanizmu należy uderzenie w bok nogi (goleni) oraz uraz na wysokości kostek lub stawu kolanowego. Dodatkowe czynniki to wypadki komunikacyjne, osteoporoza, guzy kości, starszy wiek, otyłość, skręcenia lub zwichnięcia w okolicy stawów sąsiadujących.

Często zdarza się tak, że po uderzeniu dochodzi nie tylko do złamania kości strzałkowej ale także sąsiadującej z nią kości piszczelowej. W takim wypadku skutki złamania są o wiele poważniejsze i często dochodzi do powstania długotrwałych powikłań. Niestety czas powrotu do zdrowia jest wydłużony przy skomplikowanych urazach.

Diagnostyka

Rozpoczęcie diagnostyki przez lekarza polegało będzie na ocenie palpacyjnej rejonu złamania. Podstawowym badaniem potwierdzającym złamanie jest RTG w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej. W razie wątpliwości można zrobić także TK (Tomografię komputerową). Przy bardziej skomplikowanych urazach  lekarz może zdecydować na zwiększenie ilości badań diagnostycznych. W najcięższych przypadkach wykonywane jest USG naczyń krwionośnych (tętnicy piszczelowej przedniej, tylnej oraz strzałkowej) w celu ustalenia ich odległości od odłamów kostnych oraz ustalenia strategii leczenia operacyjnego.

Diagnostyka różnicowa

W wyniku złamania kości strzałkowej lekarz powinien wykluczyć m.in.: skręcenie stawu skokowego, izolowane uszkodzenie więzadeł w stawie kolanowym lub skokowym, zerwanie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych, naderwanie mięśni strzałkowych oraz złamanie kości piszczelowej.

Leczenie


Złamania kości strzałkowej posiadają wiele protokołów leczniczych, wynika to z wielu komponentów sił wpływających na wystąpienie urazu oraz wielu czynników niezależnych. Podstawowe złamanie kości strzałkowej w połowie jej długości zazwyczaj leczone jest bez zakładania opatrunku gipsowego, wystarczy wprowadzenie odciążenia zajętej kończyny. Pacjent używa w tym celu zazwyczaj kul łokciowych. W tym wypadku nie zachodzi potrzeba repozycji kości. Nie jest to konieczne gdyż szczelina złamania ustawiona jest poprawnie do zrostu (tzw. anatomiczna szczelina złamania).

Elementem stabilizującym złamaną kość strzałkową jest zazwyczaj kość piszczelowa (przez którą przenoszona jest większa część obciążenia kończyny dolnej). Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań tego złamania jest niewielkie. Rzadko dochodzi do powstania opóźnionego zrostu kostnego czy stawu rzekomego (zazwyczaj w wyniku niezastosowania się pacjenta do zaleceń lekarza).

W innych przypadkach złamań konieczny jest zabieg operacyjny, gdzie dochodzi do nastawienia kości oraz stabilizacji za pomocą wkrętów lub płytek. O wyborze strategii leczenia decyduje lekarz biorąc pod uwagę wszystkie czynniki (m.in. rodzaj złamania, wiek, urazy towarzyszące oraz stan ogólny pacjenta).

W momencie zdjęcia opatrunku lekarz decyduje o rozpoczęciu procesu rehabilitacji. Proces rehabilitacji musi być ostrożny i wykonywany przez doświadczonego fizjoterapeutę, który powinien współpracować z lekarzem prowadzącym. Celem leczenia będzie likwidacja obrzęku, sztywności stawowej oraz poprawa siły i stabilności stawowej.

Na proces rehabilitacji będzie składało się wiele różnych elementów terapii. Terapię warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego stopy, podudzia oraz uda. Dodatkowo pomocne może być rozluźnienie odległych rejonów, które mogą w sposób pośredni przyczyniać się do ograniczenia ruchomości. Rozluźnienie tkanek miękkich przyspieszy proces regeneracji, poprawi krążenie oraz mobilność stawową. Dodatkowo mogą zostać usunięte zrosty i zwłóknienia w obrębie mięśni i powięzi. Jeśli leczenie wiązało się z zabiegiem operacyjnym warto pamiętać o rozluźnieniu i poprawie elastyczności blizn pooperacyjnych.

W przypadku ograniczenia ruchomości stawu skokowego oraz kolanowego konieczna może być poprawa zakresów ruchomości. Przyczynią się do tego ćwiczenia, rozciąganie oraz terapia manualna (poprawi elastyczność torebek stawowych oraz tkanek okołostawowych).

Kolejnym etapem procesu rehabilitacji powinna być stabilizacja. Jest to bardzo ważny element terapii bowiem dąży on do trwałej zmiany nieprawidłowych obciążeń. W przypadku ćwiczeń stabilizujących kluczowe jest osiągnięcie prawidłowego ustawienia osi kończyny dolnej (ustawienie pomiędzy szpotawością a koślawością). Ćwiczenia stabilizujące powinno się rozpocząć od minimalnego obciążenia stawu (prawidłowe obciążenie kości przyspiesza zrost). W przypadku braku dolegliwości bólowych należy zwiększać obciążania i podnosić trudność ćwiczeń (np. poprzez dodanie niestabilnego podłoża)

Zazwyczaj po złamaniu bardzo szybko pojawiają się zaniki mięśniowe. Odbudowa siły i masy mięśniowej może potrwać kilka miesięcy dlatego jak najszybciej należy rozpocząć ten proces. W tym celu warto korzystać z roweru stacjonarnego, orbitreka, a z czasem na siłowni rozpocząć indywidualny trening (początkowo pod okiem fizjoterapeuty). Fizjoterapeuta powinien dobierać trudność ćwiczeń w zależności do osiąganych postępów i etapów gojenia. Gdy siła i zakres ruchu będą na odpowiednim poziomie ważny będzie powrót do dynamicznej aktywności, by uzyskać poziom sprawności z przed urazu.

Fizykoterapia

Fizykoterapia ma na celu zmniejszenie objawów bólowych pacjenta. Ciekawostką może być stosowanie pola magnetycznego już w momencie usztywnienia kości opatrunkiem gipsowym (w celu przyspieszenia zrostu). Innymi zabiegami może być stosowanie elektrostymulacji mięśniowej dla pobudzenia pracy mięśni, pomocna może być również hydroterapia, krioterapia oraz laseroterapia.

Pomoce ortopedyczne

W przypadku rehabilitacji po złamaniu kości strzałkowej pomocny będzie balkonik lub  kule dla odciążenia złamanej nogi. W późniejszym etapie rehabilitacji lekarz może zalecić noszenie sztywnej ortezy. W przypadku złamań w późniejszym wieku, kiedy efekty rehabilitacji mogą być ograniczone (znaczne zmiany zwyrodnieniowe) pomocne mogą być indywidualne wkładki ortopedyczne i wygodne buty ortopedyczne dla zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawy komfortu chodu.

Leczenie operacyjne

Skomplikowany proces leczniczy występuję w czasie bardziej złożonego złamania, gdzie dochodzi do uszkodzenia tkanek miękkich (przy złamaniu otwartym) i/lub przy przemieszczeniu odłamów kostnych (gdy znajdują się w pobliżu ważnych struktur anatomicznych tj. tętnice, nerwy, żyły).

W takiej sytuacji zabieg operacyjny polega na repozycji odłamów kostnych w możliwie najlepszym położeniu względem siebie. Ponadto często naprawy wymagają uszkodzenia tkanek miękkich oraz naczyń krwionośnych. Operacja kończy się założeniem opatrunku gipsowego unieruchamiającego staw kolanowy jak i skokowy. Lekarze po kilku dniach lub tygodniach kontroluję efekty operacji za pomocą badań obrazowych: RTG lub TK (Tomografia komputerowa). Lekarz zazwyczaj oceniają tempo zrostu kostnego oraz ustawienie stabilizacji zastosowanej u pacjenta. Do najczęstszych metod leczenia operacyjnego zaliczamy zespolenia za pomocą wkrętów, płytek oraz gwoździ śródszpikowych.

Rokowania

Rokowania są zależne przede wszystkim od rodzaju złamania, zastosowanej strategii leczenia oraz ogólnego stanu pacjenta. Zazwyczaj regeneracja jest szybka i pacjent wraca do pełnej sprawności, niestety, w niektórych przypadkach może dojść do powikłań:

  • wczesne zmiany zwyrodnieniowe (staw kolanowy i/lub staw skokowy)
  • ograniczenie zakresu ruchu w sąsiadujących stawach (najczęściej skokowym i kolanowym)
  • porażenia nerwów obwodowych
  • wtórne przemieszczenia odłamów kostnych (w wyniku niepełnego zrostu lub zbyt wczesnego obciążenia kończyny)

Bibliografia:

  1. Schunke, E. Schulte, U. Schumacher, M. Voll, K. Wesker-  Prometeusz Atlas Anatomii Człowieka
  2. Ignasiak – Anatomia układu ruchu
  3. Gaździk – Ortopedia i Traumatologia
  4. Coote, P. Haslam Ortopedia i reumatologia
  5. Wiktor Dega Ortopedia i Rehabilitacja Tom 1.

Oceń artykuł i pomóż rozwijać portal

Średnia ocena 0 / 5. Liczba Głosów: 0

Jakoże spodobał Ci się ten artykuł...

...podziel się nim ze znajomymi na portalu społecznościowym