Ból śródstopia (metatarsalgia, ból przodostopia, od góry, od spodu) – leczenie, operacja, rehabilitacja

Metatarsalgia (ból śródstopia, ból przodostopia) to jedna z przyczyn bólu stopy gdzie dolegliwości pojawiają się najczęściej na przodostopiu i promieniują do palców. Ból może się pojawiać na podeszwowej i grzbietowej stronie stopy. Często dodatkowym objawem tego schorzenia jest powstawanie modzeli (silne rogowacenie naskórka) na podeszwie, w okolicy od drugiej do czwartej głowy kości śródstopia.

Ból śródstopia najczęściej występuje u kobiet w średnim i starszym wieku. U kobiet struktura tkanki łącznej budującej torebki stawowe i więzadła często jest mnie zwarta niż u mężczyzn (sprzyja to większej niestabilności stawowej). Taka sytuacja w połączeniu z przeciążeniami może wpływać na większe predyspozycje do powstania deformacji stóp. Do pogorszenia sytuacji może dojść w wyniku noszenia butów na obcasie. Chód na wysokim obcasie powoduje przeniesienie środka ciężkości do przodu oraz duże zmiany rozkładu sił. Zaburzona zostaje biomechanika pracy łuków: poprzecznego i podłużnych stopy.

Anatomia i uszkodzenia

Stopa jest zbudowana z trzech grup kości: stepu, śródstopia i palców. Na kości stępu składają się kość skokowa i leżąca pod nią piętowa, dalej z przodu leży kość łódkowata oraz znajdująca się bocznie kość sześcienna. Pozostałe trzy kości stępu to leżące do przodu od łódkowatej kości klinowate: przyśrodkowa, pośrednia i boczna.

Budowa przodostopia jest mniej skomplikowana. Do przodu od kości stępu leży pięć równolegle do siebie ułożonych podłużnych kości śródstopia. Łatwo je wyczuć przez skórę. Pierwsza kość śródstopia odgrywa ważną rolę w chodzeniu, to jej głowa ulega największemu obciążeniu. Natomiast paliczki kości palców stopy są zbudowane analogicznie jak w ręce. Paluch ma dwa paliczki, zaś pozostałe palce składają się z trzech paliczków.

Amortyzacja ciężaru ciała oraz przemieszczanie go w przestrzeni są możliwe dzięki ruchomości stawów stopy. Z punktu widzenia biomechaniki stopy istotne są jej wysklepienia, fachowo nazywane łukami stopy. Wyróżniamy łuki: podłużny przyśrodkowy (najbardziej widoczny), który przebiega od palucha do pięty. Tworzą go kości: skokowa, piętowa, łódkowata, kości klinowate oraz pierwsza i druga kość śródstopia. Mniej okazały łuk podłużny boczny jest budowany przez kość piętową, sześcienną oraz czwartą i piątą kość śródstopia. Stopa dodatkowo wyposażona jest w łuk poprzeczny (przy opisywanym problemie, jakim jest metatarsalgia najistotniejszy). Łuk poprzeczny znajduję się na wysokości kości sześciennej, klinowatych i wszystkich podstaw kości śródstopia. Łuki stopy utrzymują się dzięki specjalnemu kształtowi kości, a także skomplikowanemu układowi więzadeł, powięzi oraz mięśni.

W przypadku metatarsalgii dochodzi do stopniowych zaburzeń funkcji w obrębie całej stopy. Początkowo zmiany w prawidłowym obciążeniu powodują zaburzenia ustawienia łuku poprzecznego stopy.

Taka sytuacja ma od razu przełożenie na zmianę ustawienia kości gdzie kości śródstopia rozchylają się (przodostopie staje się szersze) i opadają,  a paliczki bliższe unoszą się do góry (powoduje to dużą bolesność podeszwy w tym rejonie). Konsekwencją tych zaburzeń mogą być zaburzenia ustawienia palców (palce młoteczkowate, palce młotkowate, palce szponiaste) oraz palucha (paluch koślawy).

Niestety nieprawidłowe ustawienie kości wpływa na rozciągnięcie torebki stawowej oraz więzadeł stabilizujących przodostopie oraz ma niekorzystny wpływ na wzorzec chodu.

Objawy

Głównym objawem metatarsalgii jest uciążliwy ból śródstopia. Ból towarzyszy podczas wykonywania każdego kroku, nasila się przy staniu na palcach, przenoszeniu ciężaru na przodostopie, dłuższym staniu i chodzeniu. Objawy mogą się szczególnie nasilać podczas biegania, tańca oraz w trakcie noszenia butów na obcasach.

Charakter bólu można określić, jako palący, kłujący. Kolejnymi objawami metatarsalgii może być występowanie drętwienia lub mrowienia w palcach (spowodowanego uciskiem na nerwy przechodzące w tym rejonie). Zazwyczaj jest to objaw występujący na późnym etapie rozwoju problemu.

W metatarsalgii występują również modzele (silne rogowacenia naskórka na podeszwie stopy w okolicy drugiej, trzeciej i czwartej głowy kości śródstopia). Powodem występowania modzeli jest reakcja skóry na zmiany obciążenia stopy. Można powiedzieć, że organizm świadom tych przeciążeń stara się bronić przez pogrubienie swojego naskórka. Modzele spowodowane są dużym przesunięciem punktu środka ciężkości do przodu. W wyniku występowania przewlekłego przeciążania śródstopia mogą pojawić się również nawracające obrzęki.

Przyczyny

Przyczyn powstawania bólu śródstopia jest bardzo dużo. Wszystkie czynniki powodujące metatarsalgię posiadają jednak wspólny mianownik, którym jest zaburzenie biomechaniki stopy ze zmianą obciążania. Prawidłowo stopa powinna być obciążona pomiędzy kością piętową a przodostopiem, w przypadku metatarsalgii obciążenie znacznie przesuwa się w kierunku przodostopia. Taka sytuacja jest wywołana jednym z kilku czynników:

Noszenie obcasów: W przypadku noszenia butów na wysokim obcasie już sama budowa buta zmienia biomechanikę stopy i rzut środka ciężkości ciała. Dodatkowo wąski przód buta może dodatkowo niekorzystnie wpływać na łuk poprzeczny stopy. Sytuacja najbardziej komplikuje się w przypadku noszenia butów na wysokim obcasie przed dłuższą część dnia.

Praca zawodowa: W przypadku części zawodów czasem pozycja pracy wymaga stania na palcach lub kucania. Obie te pozycje wymagają przeniesienia całego ciężaru na przodostopie. Jeśli ta pozycja w pracy jest powtarzalna to niestety deformacja może postępować.

Sport: W przypadku wielu dyscyplin sportowych lub tańca również mamy do czynienia z dużym obciążeniem przodostopia. Przy długotrwałym oraz intensywnym treningu może to wpływać na osłabienie struktur łuku poprzecznego stopy.

W przypadku metatarsalgii bardzo istotnym czynnikiem może być hipermobilność stawowa. Torebki stawowe, więzadła, ścięgna są zbudowane z tkanki łącznej. U niektórych osób (szczególnie kobiet) tkanka łączna ma bardziej elastyczną budowę, co powoduje, że torebki stawowe i więzadła będą bardziej podatne na rozciąganie, Zbyt duża elastyczność w momentach nadmiernych obciążeń będzie sprzyja powstaniu deformacji w tym metatarsalgii.

Występowanie deformacji w przebiegu metatarsalgii może być również powiązane z postępowaniem stopy cukrzycowej. Do innych przyczyn powstawania metatarsalgii zaliczamy łuszczycowe zapalenie stawów, reumatoidalne zapalenie stawów, dnę moczanową złamania w obszarze palców stopy (szczególną uwagę należy zwrócić na złamania przeciążeniowe) oraz zwichnięcia w stawach śródstopno–paliczkowych. Dodatkowymi czynnikami mogącymi sprzyjać metatarsalgii są nadwaga i otyłość.

Diagnostyka

Diagnostyka bólu przodostopia musi obejmować szczegółową analizą stóp zarówno podczas stania jak i chodzenia, warto ocenić także rozmieszczenie modzeli. Prawidłowe zrozumienie różnorodności przyczyn metatarsalgii i biomechaniki stopy jest niezbędne do postawienia rozpoznania i wdrożenia leczenia. W trakcie diagnostyki obrazowej kluczowe jest wykonanie zdjęć RTG w obciążeniu.

Przydatna może być również podobarografia, czyli badanie komputerowe stóp. Badanie to możemy wykonać w gabinetach fizjoterapeuty, który specjalizuje się w chorobach stóp lub podologa ortopedycznego. Badanie to pokaże, jakie jest obciążenie każdego rejonu stopy zarówno w statyce jak i dynamice. W szczególnie trudnych przypadkach może zostać wykorzystane badanie TK (tomografii komputerowej) lub MR (rezonansu magnetycznego).

Diagnostyka różnicowa

Polega głównie na wykluczeniu jednostek chorobowych charakteryzujących się podobnym umiejscowieniem bólu w rejonie przodostopia. Konieczne jest wykluczenie takich dysfunkcji jak: złamania kości śródstopia i palców, skręcenia i zwichnięcia stawów oraz zblokowania stawów śródstopia (hypomobilność).

Leczenie


Leczenie metatarsalgii jest uzależnione od przyczyny. Terapia nie jest prosta i wymaga zastosowania wielu czynników, które są ukierunkowane na leczenie przeciwbólowe oraz próbę korekcji ustawienia stóp. W obu przypadkach terapię warto rozpocząć od rozluźnienia struktur mieśniowo-powięziowych w obrębie stopy, łydki a także innych kluczowych rejonów kończyny dolnej. Wpłynie to na zmniejszenie przeciążeń kumulujących się w okolicy przodostopia oraz na poprawę komfortu chodu. Korzystne może być także rozciąganie mięśni łydki i stopy. Fizjoterapeuta powinien nauczyć poprawnych technik rozciągania.

Jeśli nie ma przeciwwskazań (m.in. niewydolność krążenia w obrębie łydek) można rozpocząć automasaż za pomocą rollera (specjalnego wałka do rozluźniania mięśni), co wpłynie na poprawę elastyczności i usunięcie zrostów w obrębie mięśni i powięzi.

Przywrócenie prawidłowej biomechaniki stopy powinno być kolejnym celem leczenia. Fizjoterapeuta powinien dążyć do poprawy zakresu ruchomości w obrębie ograniczonych stawów stopy. Następnie kluczowa jest stabilizacja, czyli ćwiczenia ustawienia stopy w swej prawidłowej osi (pozycja pośrednia pomiędzy koślawością i szpotawością oraz przeniesie ciężaru ciała w kierunku pięty). Istotne jest także spojrzenie całościowe na układu ruchu, ponieważ ustawienie stóp ma wpływ na kolano, biodro czy kręgosłup.

Konieczna jest również praca nad stabilizacją centralną. Stabilizacja centralna  to kontrola mięśni głębokich tułowia odpowiedzialnych za „centrum” naszego ciała (regionu miedniczno-lędźwiowego) zarówno w warunkach statyki jak i dynamiki. W celu korekcji rozejścia łuku poprzecznego stopy warto popracować na wyrównaniem dysbalansu mięśniowego (rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni przeciążonych a wzmocnienie osłabionych).

Oprócz terapii z fizjoterapeutą i ćwiczeń domowych niezbędne są również zasady profilaktyki! Warto jak najwięcej chodzić bez butów, chodząc boso po powierzchniach o różnej fakturze. Chodząc po kamykach, piasku czy trawie stopy mają zapewnione ćwiczenia stabilizacyjne i masaż. Należy również unikać wąskich butów oraz noszenia butów na wysokim obcasie. Należy również unikać sytuacji stania na placach oraz kucania, które mogą sprzyjać progresji wady.

Fizykoterapia

Fizykoterapia może uzupełnić proces rehabilitacji. Bolesność stawów i stan zapalny możemy leczyć za pomocą laseroterapii, elektroterapii, krioterapii oraz hydroterapii. W przypadku metatarsalgii fizykoterapia ma działanie tylko uzupełniające, bo nie wpływa w żaden sposób na korekcje deformacji. Jednak w stanie ostrym może pomóc złagodzić dolegliwości bólowe.

Pomoce ortopedyczne

Zaopatrzenie ortopedyczne w przypadku bólu śródstopia może znacznie pomóc złagodzić dolegliwości bólowe. Przede wszystkim istotne są wkładki ortopedyczne. Wkładki oprócz korekcji koślawości stóp, która często współistnieje z metatarsalgią muszą koniecznie korygować płaskostopie poprzeczne poprzez element peloty metatarsalnej (uwypuklenie w środkowej części wkładki).

Pelota odciąża bolesny rejon stopy i znacznie  poprawia komfort chodu. Jeśli chodzi o wkładki najlepszym rozwiązaniem będzie zakupienie wkładek indywidualnie robionych na miarę jednak to wiąże się z większym wydatkiem. Tańszym rozwiązaniem będzie zakup gotowych seryjnych wkładek lub samych pelot. Jednak produkt seryjny może nie być dobrze dopasowany i nie spełniać całkowicie swojej roli. Fizjoterapeuta lub podolog ortopedyczny powinien wybrać odpowiednie wkładki do obecnego poziomu deformacji. 

Leczenie operacyjne

Jest wskazanych u osób, u których wyczerpały się korzyści leczenia zachowawczego. Leczenie operacyjne obejmuje m.in. zabiegi, które korygują zarówno ustawienie kości jak i tkanek miękkich. Operacja ma na celu usunięcie przyczyn deformujących przodostopie i palce. O konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego decyduje lekarz po ocenie funkcji stopy i diagnostyki obrazowej.

Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny, ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzję o doborze ćwiczeń i momencie obciążania stopy powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej w obrębie stopy. Ważna będzie praca nad prawidłowym wzorcem chodu.

Niestety bez zachowania profilaktyki przeciążeń stóp i bez wykonywania właściwych ćwiczeń efekt operacji może nie być długotrwały. Siły, jakim są poddane stopy przez wiele godzin w ciągu dnia są tak duże, że nawet czasem metalowa stabilizacja stóp mocowana podczas operacji może się poluzować.

Rokowania

Niestety metatarsalgia może powodować znaczną deformację stopy. Rehabilitacja może spowolnić ten proces lub zatrzymać, lecz rzadko skorygować ustawienie stopy do tego z przed lat. Trzeba sobie także zdawać sprawę, że powstanie metatarsalgii trwało latami, nie może, więc oczekiwać jej korekcji w przeciągu kilku tygodni.

Warto pomyśleć o trwałej zmianie obuwa na komfortowe oraz o zakupie wkładek ortopedycznych. Ważne jest wprowadzenie rutyny regularnych ćwiczeń. Operacja jest ostatecznością, zabieg może znacznie poprawić deformacje, choć u wielu pacjentów objawy mogą powrócić po kilku latach.

Bibliografia:

1. Schunke, E. Schulte, U. Schumacher, M. Voll, K. Wesker- Prometeusz Atlas Anatomii Człowieka.
2. Ignasiak – Anatomia układu ruchu
3. Gaździk – Ortopedia i Traumatologia
4. Coote, P. Haslam Ortopedia i reumatologia