Zerwanie ścięgna (zerwane śćięgno) Achillesa – objawy, leczenie, operacja, rehabilitacja

Ścięgno Achillesa jest najsilniejszym i największym ścięgnem w całym układzie ruchu. Jego praca warunkuje podstawową i najważniejszą funkcję dla człowieka, jaką jest poruszanie się. Ścięgno, ze względu na swoją masywną budowę może przenosić duże obciążenia, które w momencie biegu czy skoku przekraczają nawet dziesięciokrotnie masę ciała! Zerwanie ścięgna (zerwane ścięgno) Achillesa, nie dotyczą tylko sportowców. Siedzący tryb życia i mała aktywność ruchowa wpływają na powstawanie zmian zwyrodnieniowych ścięgna co sprzyja naderwaniom lub zerwaniom.

Anatomia i uszkodzenia

Ścięgno Achillesa zlokalizowane jest w dolnej części podudzia po stronie tylnej. Stanowi ono przyczep mięśnia trójgłowego łydki do kości piętowej i umożliwia zgięcie podeszwowe stopy (stawanie na palcach), a także współdziała w ruchach trójwymiarowych stopy, biorąc czynny udział podczas chodu.

Mięsień trójgłowy łydki, który budują mięśnie brzuchaty i płaszczkowaty, w okolicy 1/3 podudzia przechodzi w płaskie i szerokie ścięgno, które jest początkiem ścięgna Achillesa. Jego grubość u dorosłego człowieka wynosi zazwyczaj pomiędzy 4,7-6,3 mm., natomiast jego długość to około 15 cm. Unaczynienie bliższej części ścięgna pochodzi od tkanki mięśniowej, natomiast koniec dalszy unaczyniony jest od strony swojego przyczepu na kości piętowej.

W przypadku urazu dochodzi do częściowego naderwania lub całkowitego przerwania ciągłości włókien ścięgna. W konsekwencji dochodzi do powstania krwiaka w rejonie stopy i podudzia.

Objawy

Zerwanie ścięgna Achillesa daje objawy, których nie można przeoczyć. Podczas całkowitego przerwania ciągłości ścięgna Achillesa można usłyszeć i poczuć nagły, charakterystyczny trzask z tyłu nogi. Zaraz po tym pojawią się silne dolegliwości bólowe w pobliżu ścięgna, a także przeszywający ból w całej łydce i trudności w dalszym poruszaniu się.

Objawem sugerującym całkowite zerwanie jest brak możliwości stania na palcach. W niektórych przypadkach pomimo urazu będzie istniała możliwość częściowego obciążania kończyny i zginania podeszwowego stopy, co jest spowodowane kompensacyjnym (uzupełniającym) działaniem innych mięśni.

W miejscu ścięgna nierzadko pojawia się obszerny krwiak i wysięk. Obecna jest wyczuwalna palcami przerwa w obrębie włókien. Może zdarzyć się tak, że dolegliwości bólowe po zerwaniu szybko miną, co pozwoli na poruszanie się. Niejednokrotnie powoduje to postawienie błędnej diagnozy oraz zaniechanie leczenia operacyjnego, co prowadzi do przewlekłych zaburzeń funkcji w całym układzie ruchu w przyszłości.

Naderwanie jest mniej dokuczliwe niż całkowite zerwanie, objawy są jednak do siebie bardzo zbliżone. Zazwyczaj możliwa jest lepsza funkcja stopy dzięki zachowaniu funkcji nieuszkodzonych włókien ścięgna.

Do uszkodzeń (naderwań lub zerwań) dochodzi z reguły w jednym
z trzech typowych miejsc:

• 5-6 cm powyżej przyczepu ścięgna Achillesa. Jest to miejsce bardzo słabo unaczynione i to właśnie tu najczęściej dochodzi do zerwania. Jest to związane z kumulacją przeciążeń w tej okolicy
• w miejscu przejścia brzuśca mięśnia trójgłowego w ścięgno Achillesa
• w miejscu przyczepu ścięgna do kości piętowej. W tym wypadku często dochodzi do złamania z oderwaniem się fragmentu kości piętowej (złamanie awulsyjne). Jest to zerwanie występujące najrzadziej. Dotyczy ono patologii w miejscu przyczepu ścięgna, które może być związane z przyjmowanie sterydów (u sportowców), cukrzycą czy też reumatoidalnym zapaleniem stawów.
  

Przyczyny

W przypadku zerwania ścięgna Achillesa urazy są najczęściej wynikiem przewlekłych zmian przeciążeniowych. Zdarza się jednak, że do naderwania lub zerwania dochodzi w przypadku braku zmian przeciążeniowych. Taka sytuacja jest wynikiem dużej siły wywołującej uraz.

Przeciążenia ścięgna Achillesa w głównej mierze spowodowane są treningiem sportowym, zarówno zawodowym jak i amatorskim. Wynikają one z sumowania się mikrourazów, do których często dochodzi w wyniku przeciążenia mięśnia trójgłowego łydki. Niekorzystne napięcia powstają w momencie gwałtownych i długotrwałych podskoków lub biegania, co prowadzi do tworzenia się niezauważalnych na pierwszy rzut oka mikrouszkodzeń.

Taki stan nierzadko sprzyja rozwojowi stanu zapalnego w przeciążonej strukturze ścięgna. Z istnieniem stanu zapalnego nasz organizm potrafi sobie poradzić sam, jednak powtarzające się sytuacje nadmiernego wysiłku powodują, że ścięgno ulega trwałym uszkodzeniom. Taką sytuację możemy spotkać w przypadku osób, które nie dbają o odpowiednią rozgrzewkę, automasaż (na rollerze) oraz regenerację. Często na profilaktykę jest zbyt mało czasu w porównaniu do ćwiczeń ukierunkowanych na przyrost siły mięśniowej czy wytrzymałości.

Czasem do przeciążeń ścięgna Achillesa może dojść u osób, które nie maja nic wspólnego ze sportem. Dzieje się tak u osób, które dużo czasu spędzają w pozycji stojącej, co powoduje stałe napięcie mięśnia trójgłowego łydki. Dodatkowo u kobiet przeciążeniom ścięgna Achillesa sprzyjać może noszenie szpilek, które powodują stałe skrócenia mięśnia trójgłowego łydki.

Dolegliwości ze strony ścięgna Achillesa mogą być również wynikiem asymetrii obciążania stóp. Taka sytuacja może mieć miejsce w przypadku asymetrii ustawienia miednicy (np. w przypadku skrzywienia kręgosłupa) lub nawyku przenoszenia ciężaru ciała (w pozycji stojącej) tylko na jedną stronę.

Dodatkowe przyczyny zmian przeciążeniowych ścięgna Achillesa to:

• utrata elastyczności ścięgien, więzadeł i mięśni związana z wiekiem
• zaburzenia spowodowane nadmierną masą ciała, która przyczynia się do przeciążenia ścięgna podczas stania i aktywności ruchowej.
• do zmian zapalnych predysponuje również noszenie nieodpowiedniego obuwia o nieelastycznej podeszwie
• powikłania innych urazów kończyn dolnych.
  

Diagnostyka

Rozpoczęcie diagnostyki przez lekarza będzie polegało na ocenie rejonu uszkodzenia. Jeśli chodzi o diagnostykę obrazową to najczęściej badaniem z wyboru jest USG. Badanie to pozwala na lokalizację częściowych i całkowitych zerwań, ale także służy ocenie pozostałych tkanek miękkich tej okolicy. Badanie ultrasonograficzne daje możliwość oceny struktury ścięgna w warunkach dynamicznych, co umożliwia potwierdzenie zerwania.

W sytuacjach wątpliwych lekarz może zlecić badanie rezonansem magnetycznym.

Obrazowanie rezonansem magnetycznym (MR) pokazuje zarys i średnicę ścięgna, ponadto daje informację o obecności płynu, krwiaka lub blizny. Co ciekawe przewlekłe zmiany zwyrodnieniowe powstałe w procesie nakładania się mikrourazów, mogą dawać podobny obraz jak częściowe zerwanie.

Diagnostyka różnicowa

Bardzo ważnym elementem diagnostyki różnicowej jest prawidłowa ocena ciągłości ścięgna. Nierzadko zdarza się błędnie ocenić jego strukturę i zakwalifikować całkowite zerwanie do naderwania lub też zmian przewlekłych. Należy wykluczyć również złamania awulsyjne (oderwanie się ścięgna z fragmentem kości piętowej).

Leczenie


W przypadku, gdy zerwanie ścięgna Achillesa wymagało leczenia chirurgicznego proces rehabilitacji jest kluczowy. Po zabiegu podudzie zostanie włożone w but ortopedyczny czasem gips (coraz rzadziej stosowany ze względu na większy ucisk tkanek, ograniczenie ruchomości oraz ograniczenia w prowadzeniu terapii). O przebiegu i strategii procesu rehabilitacji decyduje lekarz oraz fizjoterapeuta.

W pierwszym etapie pooperacyjnym, który trwa kilka tygodni należy kontrolować obrzęk, poprzez odpoczynek, uniesienie kończyny oraz chłodzenie. Chód jest dozwolony jedynie przy pomocy kul bez obciążania (lub z minimalnym) operowanej kończyny. Jeśli nie ma przeciwwskazań stosuje się delikatne ćwiczenia palców oraz ćwiczenia pozostałych części ciała, aby zniwelować do minimum skutki unieruchomienia. Po każdych ćwiczeniach warto  schłodzić przez 5-10 minut okolicę urazu i unieść nogę do góry. 

Od momentu zdjęcia szwów zalecana jest mobilizacja blizny pooperacyjnej. Oprócz tego warto rozpocząć rozluźnienie struktur mięśniowo-powięziowych w rejonie uda, podudzia i stopy. Kluczowym miejscem na pewno będzie mięsień trójgłowy łydki, którego zakończeniem jest ścięgno Achillesa. Początkowo wszystkie techniki muszą być bardzo delikatne, z czasem można rozpocząć mocniejsze techniki, które mogą wpływać na poprawę funkcji całego układu ruchu.

Jeśli lekarz wyrazi zgodę można zwiększać obciążanie chorej kończyny i stopniowo odstawiać kule. Jeśli nie ma przeciwwskazań można zwiększać zakres ruchomości zgięcia podeszwowego (palce w dół) natomiast zginanie grzbietowe stopy (palce do góry) wykonuje się bardzo delikatnie. Na tym etapie ruchomość i rozciąganie w kierunku grzbietowym nie są priorytetem, a mogą być wręcz szkodliwe, ponieważ podczas gojenia ścięgna biernie lub czynne rozciąganie może wpływać na pogorszenie jakości gojących się tkanek.

Na dalszym etapie rehabilitacji warto rozpocząć wzmocnienie wszystkich osłabionych mięśni. Ćwiczenia w tym kierunku należy wprowadzać stopniowo i odpowiednio do etapu gojenia. Ważna jest również praca nad stabilizacja i prawidłową osią obciążenia stóp. Ważne będą także ćwiczenia propriocepcji (czucia własnego ciała w przestrzeni).

Kiedy zakres w stawie skokowym będzie się poprawiał, korzystna może być jazda na rowerze stacjonarnym. Ruch bez obciążenia będzie wpływał na poprawę ukrwienia co wpływa korzystnie na gojenie uszkodzonych tkanek.

Na ostatnim etapie rehabilitacji (prawidłowa siła mięśniowa, zakres ruchomości oraz brak innych przeciwwskazań) można wprowadzić trening dynamiczny. Odpowiedni trening wpłynie na uzyskanie pełni sprawności oraz większą pewność nogi.

U niektórych pacjentów, kilka miesięcy po operacji martwić może obrzęk wokół stawu. Jest on jednak normalny i niweluje się z każdym miesiącem (wraz z poprawą funkcji i stabilności stopy). Niestety noga po operacji nie wygląda najlepiej. Występują blizny przebarwienia, ale trzeba myśleć o funkcji i sprawności i wiedzieć, że czas wpływa na poprawę wyglądu skóry.

To, co opóźnia szybki powrót do zdrowia to niestosowanie się do zasad wyznaczonych przez fizjoterapeutę i lekarza. Do czynników niekorzystnych należy zbyt szybkie odstawienie kul i obciążanie chorej nogi, niesumienne wykonywanie ćwiczeń oraz zbyt długie obciążanie nogi w ciągu dnia.

Fizykoterapia

W przypadku zerwania ścięgna Achillesa korzystne będzie w początkowej fazie rehabilitacji stosowanie krioterapii, w późniejszym etapie korzystnie mogą działać zabiegi: laseroterapii, hydroterapii, elektroterapii.

Pomoce ortopedyczne

W okresie pooperacyjnym, zazwyczaj zalecane jest zabezpieczenie operowanej kończyny poprzez zastosowanie buta ortopedycznego, w którym stopa ustawiona jest w niewielkim zgięciu podeszwowym. Na kolejnych etapach rehabilitacji chód dalej odbywa się dalej w ortezie, często pod piętą umieszczony jest podpiętek (wysokości około 1-2cm). W późniejszych tygodniach, jeśli lekarz wyrazi zgodę można odstawiać kulę i but ortopedyczny i zamienić go na mniejszą ortezę stawu skokowego lub elastyczny stabilizator.

Czasem konieczne mogą być wkładki ortopedyczne, które będę korygowały nieprawidłowe ustawienie stóp, co może mieć wpływ na wtórne przeciążenia ścięgna Achillesa.

Leczenie operacyjne

Jeśli nie ma przeciwwskazań po urazie ścięgna Achillesa zazwyczaj następuje decyzja o leczeniu operacyjnym. Zazwyczaj operacja odbywa się miedzy 1 a 6 tygodniem po urazie. Jest kilka technik wykonania zabiegu. O wyborze techniki przeprowadzenia zabiegu operacyjnego zadecyduje lekarz po ocenie funkcji ścięgna i diagnostyki obrazowej. Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny, ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń i momencie obciążania stopy powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej w obrębie stopy. Ważna będzie praca nad prawidłowym wzorcem chodu.

Rokowania

Powrót do sprawności po zerwania ścięgna Achillesa trwa kilka miesięcy. W większości przypadków przy stosowaniu się do zaleceń lekarza i fizjoterapeuty gojenie przebiega w prawidłowy sposób. Problemem na drodze do sprawności jest często zbyt wczesna decyzja pacjenta o powrocie do obowiązków zawodowych lub uprawiania sportu. Komplikacje mogą się wiązać również z powikłaniami leczenia operacyjnego lub nieprawidłowej strategii rehabilitacji. Trudno określić dokładny termin powrotu do sprawności, bo wynika on z wielu składowych i dla każdego pacjenta jest on indywidualny.

Bibliografia:

1. Bochenek A.: Anatomia człowieka, t. 1
2. Lemiesz G., Rosiński R. i in.: Postępowanie rehabilitacyjne w przypadku zszycia ścięgna Achillesa
3. Di Giovanni Ch., Greisberg J.: Stopa i staw skokowo-goleniowy
4. Ridan T., Pacuła N. i in.: Leczenie zachowawcze w uszkodzeniu ścięgna Achillesa