W tym artykule w przystępny sposób przekaże Ci informacje na temat:

– Złamania kości piszczelowej

– Objawów i rodzajów tego urazu

– Niezbędnych badań

– Różnych strategii leczenia

– Rokowań i wskazówek niezbędnych do powrotu Twojej sprawności :)

Kość piszczelowa znajduje się po przyśrodkowej stronie podudzia i w swoim przekroju jest jedną z największych kości naszego organizmu. Badania wykazują, że może zostać obciążona do 1,6 tony nim ulegnie zniszczeniu. Kości podudzia budową przypominają kości przedramienia, gdzie kość piszczelowa odpowiada kości promieniowej natomiast kość strzałkowa – kości łokciowej. Do najczęstszych urazów w obrębie tej kości zalicza się złamanie trzonu (część środkowa kości), następnie złamania nasady bliższej oraz nasady dalszej. Najbardziej narażeni na urazy są zawodnicy trenujący: sztuki walki, piłkę nożną, rugby oraz sporty ekstremalne. Ponadto do złamań kości piszczelowej dochodzi często w wyniku wypadków komunikacyjnych. Według szacunków złamania kości piszczelowej stanowią około 1 % wszystkich urazów. Żeby zrozumieć z jakim problemem się mierzysz przedstawię Ci szczegóły na temat różnych typów uszkodzeń kości ich konsekwencji!

Trochę o anatomii w przypadku złamań kości piszczelowej

Kość piszczelowa to główna kość goleni, położona po przyśrodkowej stronie podudzia. W budowie można wyróżnić jej trzy części: koniec bliższy (stanowiący powierzchnie stawową stawu kolanowego), trzon (przyczepia się do niego wiele grup mięśniowych) oraz koniec dalszy (stanowiący powierzchnię stawową stawu skokowego). Kość piszczelowa jest drugą pod względem długości kością ludzkiego organizmu, przed nią jest tylko kość udowa.

Fot.  Wygląd kości piszczelowej

 

Istnieje wiele podziałów i klasyfikacji złamań kości piszczelowej, dla łatwego dla zobrazowania tego urazu przedstawię Ci podział złamań w zależności od lokalizacji:

1 Złamanie nasady bliższej kości piszczelowej

 

 

Mechanizm powstania tego urazu rozpoczyna się od wystąpienia dużej siły działającej w stronę boczną bądź przyśrodkową stawu kolanowego, gdzie dochodzi do znacznego wygięcia kolana do boku lub środka. Uraz taki może również powstać w wyniku uderzenia kości udowej w piszczelową.

Wyróżnia się dwa typy takiego złamania: rozszczepienny z oderwaniem fragmentu kłykcia oraz zmiażdżeniowy z wgnieceniem fragmentu kości. Najbardziej narażoną grupą ludzi na taki uraz są sportowcy, których elementem dyscypliny są zeskoki (np. jazda na nartach, koszykówka, siatkówka czy piłka nożna).

Do złamań bliższej nasady kości piszczelowej dochodzi w wyniku zarówno urazów pośrednich jak i bezpośrednich. Urazy pośrednie zazwyczaj są następstwem upadków z wysokości lub gwałtownego lub szybkiego ruchu kolana przy ustabilizowanej na podłożu stopie. W przypadku urazów bezpośrednich najczęściej do złamania dochodzi w wyniku wypadków samochodowych lub uprawiania sportów ekstremalnych. Bardzo często w mechanizmie złamania mocny kłykieć kości udowej miażdży kłykieć kości piszczelowej powodując złamanie. O wiele częściej dochodzi do uszkodzenia kłykcia bocznego kości piszczelowej (55 do 70%) w porównaniu ze złamaniami kłykcia przyśrodkowego. W niektórych mechanizmach urazu może dojść do zmiażdżenia i uszkodzenia obydwu kłykci kości piszczelowej! W większości urazów niestety dochodzi do dodatkowych uszkodzeń torebki stawowej, łąkotek czy więzadeł :(

Czasem do złamania dochodzi w wyniku powikłań leczenia operacyjnego po przeprowadzone osteotomii podkolanowej (to zabieg korygujący nieprawidłową os stawu kolanowego).

Fot. 1 Złamanie nasady bliższej kości piszczelowej



2 Złamanie trzonu kości piszczelowej

 

 

Złamanie trzonu kości piszczelowej to złamanie, w którym dochodzi do przerwania ciągłości kości najczęściej na skutek bezpośredniego urazu lub uderzenia (najczęściej jest to wypadek komunikacyjny ponieważ kość piszczelowa jest masywna i do jej uszkodzenia potrzebna jest duża siła). Siła uderzenia decyduje o uszkodzeniu otaczających tkanek i przebiegu szczeliny złamania lub pęknięcia kości.

Ze względu na rodzaj szczeliny wyróżnia się złamania: skośne, poprzeczne, spiralne, wieloodłamowe, z przemieszczeniem lub bez przemieszczenia, zamknięte i otwarte (z przebiciem i uszkodzeniem tkanek miękkich).

Uraz w trakcie, którego dochodzi do oderwania fragmentu kości wraz z przyczepem więzadła, mięśnia lub ścięgna nazywa się złamaniem awulsyjnym. Często również w wyniku złamania trzonu kości piszczelowej dochodzi do złamania trzonu kości strzałkowej.

3 Złamanie nasady dalszej kości piszczelowej (złamanie typu Pilon)

 

 

Jest to złamanie spowodowane działaniem siły kompresyjnej i rotacyjnej, działającej najczęściej w wyniku upadku z wysokości, wypadku komunikacyjnego czy bezpośredniego urazu.

Do specyficznych uszkodzeń w tym obszarze zalicza się:

– złamanie Cottona (trójkostkowe) – złamanie kostki bocznej, przyśrodkowej i tylnej krawędzi piszczeli.

– złamanie Dupuytrena lub Potta – złamanie kostki przyśrodkowej i bocznej z rozerwaniem więzozrostu piszczelowo – strzałkowego i bocznym podwichnięciem kości skokowej.

Fot. 2 Złamanie nasady dalszej kości piszczelowej


4 Zmęczeniowe złamanie kości piszczelowej (zwane też przeciążeniowym)

 

 

Złamanie to ma kilka nazw: stresowe, zmęczeniowe lub przeciążeniowe. Diagnozowane jest przy pomocy RTG lub TK (Tomografia komputerowa). Na zdjęciu widoczna jest niewielka rysa na kości, powstała w wyniku kumulowania mikrouszkodzeń, utraty odpowiedniej regeneracji kośćca, przemęczenia mięśniowego przez co zmniejszone są właściwości amortyzacyjne tkanki kostnej. Z czasem kolejne treningi i obciążenia osłabiają kość doprowadzając do złamania zmęczeniowego. Na ten typ złamania narażeni są sportowcy nadmiernie obciążający kończyny dolne np. biegacze, piłkarze, tenisiści, koszykarze czy tancerze.

Często zdarza się tak, że podczas urazu dochodzi nie tylko do złamania kości piszczelowej ale także sąsiadującej z nią kości strzałkowej. W takim wypadku skutki złamania są o wiele poważniejsze i często dochodzi do powstania długotrwałych powikłań wpływających na funkcje zarówno kolana jak i stopy.

Powikłaniem złamania kości piszczelowej może być również zespół ciasnoty przedziałów powięzionych, czyli wzrost ciśnienia jednego z powiezionych przedziałów podudzia prowadzący do niedokrwienia nerwów lub mięśni.

 

Objawy złamania i pęknięcia kości piszczelowej

Po złamaniu lub pęknięciu kości piszczelowej możesz mieć bardzo różnorodne objawy, które będą zależne od rodzaju uszkodzenia, lokalizacji złamania, mechanizmu urazu oraz powikłań ze strony układu nerwowego i krwionośnego. Powszechnym objawem złamania kości piszczelowej jest znaczne ograniczenie sprawności i funkcji całej kończyny dolnej.

Początkowo głównym objawem jest mocny i przenikający ból pojawiający się w niedługim czasie po uszkodzeniu (możliwe, że w wyniku stresu i wysokiego poziomu adrenaliny bezpośrednio po urazie możesz przez jakiś czas nie odczuwać bólu). Często po złamaniu narasta poważny obrzęk i krwiak, dochodzi również do zmiany obrysu uszkodzonej nogi.

Miejsce uszkodzenia jest mocno tkliwe, może dochodzić do wylewu krwi z naczyń (przy złamaniu otwartym), zbladnięcia kończyny lub pojawienia się mocnych zasinień świadczących o uszkodzeniu małych naczyń krwionośnych. W przypadku złamań otwartych dochodzi do uszkodzenia tkanek miękkich w miejscu urazu (zerwania mięśni, przerwania ciągłości naczyń lub uszkodzenia nerwów znajdujących się w okolicy złamania). Niestety takie powikłania mają bardzo negatywne konsekwencje i mogą znacznie wydłużać leczenie.

Przy bezpośrednim urazie, którego skutkiem jest złamanie kości piszczelowej, może dojść do uszkodzenia nerwu piszczelowego. Wówczas niemożliwe jest zgięcie podeszwowe stopy i palców oraz chodzenie i stanie na palcach.

W przypadku złamania zmęczeniowego, złamanie może być bagatelizowane zarówno przez sportowców jak i lekarzy, gdyż nie jest wywołane ewidentnym urazem, a powtarzającymi się przeciążeniami. W przypadku złamania zmęczeniowego ból może pojawiać się nieregularnie.

Przyczyny złamania kości piszczelowej

Tak już pisałem wcześniej mechanizmy urazów kości piszczelowej są różne i zależą od bardzo wielu czynników. Do najczęstszego mechanizmu należy uderzenie w bok nogi (goleni) oraz uraz na wysokości kostek lub stawu kolanowego. Tego typu mechanizm jest często spotykany w sporcie, a w szczególności w przypadku sportów ekstremalnych. Do złamań dochodzi także w trakcie wypadków komunikacyjnych oraz upadków z wysokości.

Większe ryzyko złamania kości może wynikać z:

– osteoporozy,

– nowotworów kości,

– starszego wieku,

 

Diagnostyka złamań kości piszczelowej

Rozpoczęcie diagnostyki przez lekarza będzie polegało na dotykowej i wizualnej ocenie rejonu złamania. Istotna będzie także ocena pozostałych stawów kończyny dolnej.
Bardzo ważna będzie ocena funkcji układu nerwowego i krwionośnego oraz tkanek miękkich w celu wykluczenia zespołu przedziałów powięziowych.

Jeśli chodzi o diagnostykę obrazową to podstawowym badaniem potwierdzającym złamanie w obrębie kości piszczelowej jest RTG w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej. W razie wątpliwości lekarz może zlecić także TK (Tomografia komputerowa), która dokładniej może pokazać wszelkie pęknięcia i odłamy kostne. Natomiast w celu dokładnej oceny łąkotek, więzadeł i mięśni pomocne jest MR (Rezonans magnetyczny).

Przy podejrzeniu zaburzeń krążeniowych wykonywane jest USG naczyń krwionośnych (tętnicy piszczelowej przedniej, tylnej oraz strzałkowej) w celu ustalenia ich odległości od odłamów kostnych oraz ustalenia strategii leczenia operacyjnego.

Fot. 3 przykład złamania piszczeli w obrazie Tomografii komputerowej

Diagnostyka różnicowa

 

 

W przypadku złamania kości piszczelowej lekarz powinien wykluczyć inne schorzenia towarzyszące takie jak: złamanie kości strzałkowej, skręcenie stawu skokowego, skręcenie stawu kolanowego, złamanie kości skokowej czy zerwania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego.

 

Leczenie w przypadku złamań lub pęknięć kości piszczelowej

Złamania kości piszczelowej posiadają wiele protokołów leczniczych, wynika to z wielu komponentów sił wpływających na wystąpienie urazu oraz wielu czynników niezależnych. Praktycznie każdy oddział ortopedii ma swoje indywidualne schematy postępowań w przypadku złamania kości piszczelowej.

Jest kilka głównych schematów postępowań po złamaniu kości piszczelowej. Pierwszy z nich to nastawienie kości oraz założenie opatrunku gipsowego (dotyczy to przypadków nie powikłanych bez przemieszczeń odłamów kostnych). Drugie postępowanie polega na stosowaniu wyciągu bezpośredniego za kość piętową lub kości goleni. Ostatnim wyjściem jest zabieg operacyjny gdzie dochodzi do nastawienia kości oraz stabilizacji za pomocą wkrętów lub płytek (tego typu strategia dotyczy złożonych złamań oraz dodatkowych powikłań urazu). O wyborze strategii leczenia decyduje lekarz biorąc pod uwagę wszystkie czynniki (m. in. rodzaj złamania, wiek, urazy towarzyszące oraz Twój stan ogólny).

W tym rozdziale omówię proces leczenia zachowawczego (nieoperacyjnego) natomiast w dalszej części artykułu dowiesz się więcej na temat leczenia chirurgicznego. Zazwyczaj leczenie zachowawcze wiąże się z odciążeniem kończyny dolnej przez okres 6 tygodni.
W momencie zdjęcia opatrunku lekarz decyduje o rozpoczęciu procesu rehabilitacji. Proces rehabilitacji musi być ostrożny i wykonywany przez doświadczonego fizjoterapeutę, który powinien współpracować z lekarzem prowadzącym. Celem leczenia będzie likwidacja obrzęku, sztywności stawowej oraz poprawa siły i stabilności stawowej.

Rehabilitacja

 

 

Na proces rehabilitacji będzie składało się wiele różnych elementów terapii. Terapię warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego stopy, podudzia oraz uda. Dodatkowo pomocne może być rozluźnienie odległych rejonów, które mogą w sposób pośredni przyczyniać się do ograniczenia ruchomości. Rozluźnienie tkanek miękkich przyspieszy proces regeneracji, poprawi krążenie oraz mobilność stawową. Dodatkowo mogą zostać usunięte zrosty i zwłóknienia w obrębie mięśni i powięzi. Jeśli leczenie wiązało się z zabiegiem operacyjnym warto pamiętać o rozluźnieniu i poprawie elastyczności blizn pooperacyjnych.

W przypadku ograniczenia ruchomości stawu skokowego oraz kolanowego konieczna może być poprawa zakresów ruchomości. Przyczynią się do tego ćwiczenia, rozciąganie oraz terapia manualna (poprawi elastyczność torebek stawowych oraz tkanek okołostawowych).

Kolejnym etapem procesu rehabilitacji powinna być stabilizacja. Jest to bardzo ważny element terapii bowiem dąży on do trwałej zmiany nieprawidłowych obciążeń. W przypadku ćwiczeń stabilizujących kluczowe jest osiągnięcie prawidłowego ustawienia osi kończyny dolnej. Ćwiczenia stabilizujące powinno się rozpocząć od minimalnego obciążenia stawu (prawidłowe obciążenie kości przyspiesza zrost). W przypadku braku dolegliwości bólowych należy zwiększać obciążania i podnosić trudność ćwiczeń (np. poprzez dodanie niestabilnego podłoża).

Fot.  Trening stabilizacji 

 

Fot.  Trening stabilizacji na niestabilnym podłożu

 

Zazwyczaj po złamaniu bardzo szybko pojawiają się zaniki mięśniowe. Odbudowa siły i masy mięśniowej może potrwać kilka miesięcy dlatego jak najszybciej należy rozpocząć ten proces. W tym celu warto korzystać z roweru stacjonarnego, orbitreka, a z czasem na siłowni rozpocząć indywidualny trening (początkowo pod okiem fizjoterapeuty). Fizjoterapeuta powinien dobierać trudność ćwiczeń w zależności do osiąganych postępów i etapów gojenia. Gdy siła i zakres ruchu będą na odpowiednim poziomie ważny będzie powrót do dynamicznej aktywności, by uzyskać poziom sprawności sprzed urazu.

Fot. Poprawa zgięcia w stawie kolanowym


Fizykoterapia

 

 

Fizykoterapia ma na celu zmniejszenie Twoich objawów. Ciekawostką może być stosowanie pola magnetycznego już w momencie usztywnienia kości opatrunkiem gipsowym (w celu przyspieszenia zrostu). Innymi zabiegami może być stosowanie elektrostymulacji mięśniowej dla pobudzenia pracy mięśni, pomocna może być również hydroterapia, krioterapia oraz laseroterapia.

Zaopatrzenie ortopedyczne – zobacz jaki sprzęt polecam do ćwiczeń i rehabilitacji?

 

Kliknij na link i zajrzyj do naszego Sklepu!

Po złamaniu zawsze konieczny jest  sprzęt wspomagający chodzenie:  kulę lub balkonik. Kule powinno się trzymać w ręce przeciwległej do kończyny chorej. W pewnych przypadkach podczas leczenia lekarz może zalecić ortezę kolana lub stopy. Wpłynie ona na ograniczenie bolesnych ruchów i zwiększy stabilność stawu (szczególnie podczas chodzenia po nierównościach). Do ćwiczeń stabilizacji i siły stawu kolanowego przydatne mogą być taśmy i piłki oraz krążki sensoryczne. W momentach zwiększonego bólu bardzo przydatny jest Cold pack do chłodzenia stawu. Do rozluźnienia przeciążonych mięśni u młodszych osób przydać się może roller do masażu. Ponadto dużą wygodę ćwiczeń daje mata. W przypadku złamań w późniejszym wieku, kiedy efekty rehabilitacji mogą być ograniczone (znaczne zmiany zwyrodnieniowe) pomocne mogą być indywidualne wkładki ortopedyczne i wygodne buty ortopedyczne dla zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawy komfortu chodu.

Złamanie kości piszczelowej – operacja

 

 

W przypadku złamania kości piszczelowej w wielu przypadkach niezbędny jest zabieg operacyjny, szczególnie jeśli doszło do uszkodzenia tkanek miękkich, nerwów i naczyń krwionośnych (przy złamaniu otwartym) i/lub przy przemieszczeniu odłamów kostnych.
Celem głównym zabiegu jest przywrócenie prawidłowego ustawienia powierzchni stawowych (na ile to możliwe). Czasem wystarczy do tego przezskórna stabilizacja śrubami. Bardziej skomplikowane złamania wymagają operacji otwartej z odtworzeniem prawidłowego ustawienie odłamów kostnych. Całość stabilizowana jest za pomocą płyt oraz śrub. Dla poprawy zrostu czasem trzeba zastosować przeszczepy kostne. W przypadku uszkodzeń towarzyszących dodatkowym elementem może być naprawa łąkotek lub więzadeł. Lekarz po kilku tygodniach kontroluję efekty operacji za pomocą badań obrazowych: RTG lub TK (Tomografia komputerowa).

Zazwyczaj po operacji obowiązuje zakaz obciążania operowanej nogi, po kilku tygodniach lekarz może zezwolić na częściowe obciążenie. Do pełnego obciążenia często potrzebny jest czas około 3 miesięcy choć jest to sprawa bardzo indywidualna zależna od wielu czynników.

Po operacji niezbędny jest proces rehabilitacji, którego głównymi celami powinna być poprawa siły mięśniowej, ruchomości stawu kolanowego i skokowego oraz praca nad prawidłowym wzorcem chodu.

Fot. 4 Przykład stabilizacji kości piszczelowej po złamaniu



Fot. 5 Przykład stabilizacji kości piszczelowej i strzałkowej po złamaniu



Powikłania leczenia

 

 

Niestety proces leczenia może wiązać się także z komplikacjami, warto o nich wiedzieć, co zwiększy Twoją czujność podczas leczenia. Do powikłań możemy zaliczyć:

– infekcje

– utratę stabilizacji odłamów kostnych i brak zrostu kostnego

– zakrzepicę żylną

– ograniczenie zakresu ruchu

To na co chcę zwrócić uwagę to odłożone w czasie powikłanie jakim może być choroba zwyrodnieniowa. Niestety każde złamanie kości piszczelowej, które ma miejsce w okolicy powierzchni stawowych (części tworzących staw kolanowy lub skokowy) stanowi ryzyko dla powrotu prawidłowej biomechaniki stawu. W przypadku pracy kolana czy stopy decyduje idealne dopasowanie dwóch powierzchni stawowych. Jeśli po złamaniu, któraś z nich nie ma swojego prawidłowego kształtu może to prowadzić do większych przeciążeń chrząstki i postępujących zmian zwyrodnieniowych :(

 

Rokowania złamań i pęknięć kości piszczelowej

Rokowania są zależne przede wszystkim od rodzaju złamania, zastosowanej strategii leczenia oraz uszkodzeń towarzyszących. Zazwyczaj w stabilnych złamaniach bez powikłań regeneracja jest szybka i możesz wrócić do pełnej sprawności po około 2-3 miesiącach. W złamaniach otwartych, wieloodłamowych, z dodatkowym uszkodzeniem powierzchni stawowych, łąkotek, więzadeł czy nerwów sytuacja jest zupełnie inna. W takim przypadku leczenie wydłuża się i dodatkowo możesz liczyć się z pewnymi odległymi powikłaniami jak np. większe ryzyko choroby zwyrodnieniowej w przyszłości.

 

Jeśli masz pytania i wątpliwości co robić, kiedy problem dotyczy Ciebie, umów się ze mną na Konsultację Online

 

Podobał Ci się artykuł? Oceń go i zostaw komentarz, to pomoże znaleźć go innym!
Przemek Jureczko

 

Fotografie
1 By James Heilman, MD – Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=49320735By James Heilman, MD – Own work, CC
2 By James Heilman, MD – Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=17034523
3 BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=49111507By Ryanaparent – Own work, CC
4 BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=104925633By THWZ – Eigenes Archiv, CC
5 BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=3278758