Kość piszczelowa znajduje się po przyśrodkowej stronie podudzia. Kość piszczelowa w swoim przekroju jest jedną z największych kości naszego organizmu. Badania wykazują, że może zostać obciążona osiowo (w podłużnej osi kości) do 1,6 tony nim ulegnie zniszczeniu. Kości podudzia budową przypominają kości przedramienia, gdzie kość piszczelowa odpowiada kości promieniowej natomiast kość strzałkowa – kości łokciowej. Do najczęstszych urazów w obrębie tej kości zalicza się złamanie trzonu (część środkowa kości) następnie złamania nasady bliższej oraz nasady dalszej. Najbardziej narażeni na urazy są zawodnicy trenujący: sztuki walki, piłkę nożną, rugby oraz sporty ekstremalne. Ponadto do złamań kości piszczelowej dochodzi często w wyniku wypadków komunikacyjnych.



Anatomia i uszkodzenia

Kość piszczelowa  to główna kość goleni, położona po przyśrodkowej stronie podudzia. W budowie można wyróżnić jej trzy części: koniec bliższy (stanowiący powierzchnie stawową stawu kolanowego), trzon (przyczepia się do niego wiele grup mięśniowych)  oraz koniec dalszy (stanowiący powierzchnię stawową stawu skokowego). Kość piszczelowa jest drugą pod względem długości kością ludzkiego organizmu, przed nią jest tylko kość udowa.

Najczęściej złamania kości piszczelowej dzieli się w zależności od lokalizacji:

  1. Złamanie nasady bliższej kości piszczelowej. Mechanizm powstania tego urazu rozpoczyna się od wystąpienia dużej siły działającej w stronę boczną bądź przyśrodkową stawu kolanowego, gdzie dochodzi do znacznego wygięcia kolana do boku lub środka. Uraz taki może również powstać w wyniku uderzenia kości udowej w piszczelową.

Wyróżnia się dwa typy takiego złamania: rozszczepienny z oderwaniem fragmentu kłykcia oraz zmiażdżeniowy z wgnieceniem fragmentu kości. Najbardziej narażoną grupą ludzi na taki uraz są sportowcy, których elementem dyscypliny są zeskoki (np. jazda na nartach, koszykówka, siatkówka czy piłka nożna).

  1. Złamanie trzonu kości piszczelowej. Złamanie trzonu kości piszczelowej to złamanie, w którym dochodzi do przerwania ciągłości kości najczęściej na skutek bezpośredniego urazu lub uderzenia. Siła uderzenia decyduje o uszkodzeniu otaczających tkanek i przebiegu szczeliny złamania lub pęknięcia kości.

    Ze względu na rodzaj szczeliny wyróżnia się złamania: skośne, poprzeczne, spiralne, wieloodłamowe, z przemieszczeniem lub bez przemieszczenia, zamknięte i otwarte (z przebiciem i uszkodzeniem tkanek miękkich).

Uraz w trakcie, którego dochodzi do oderwania fragmentu kości wraz z przyczepem więzadła, mięśnia lub ścięgna nazywa się złamaniem awulsyjnym. Często również w wyniku złamania trzonu kości piszczelowej dochodzi do złamania trzonu kości strzałkowej.

  1. Złamanie nasady dalszej kości piszczelowej (złamanie typu Pilon). Jest to złamanie spowodowane działaniem siły kompresyjnej i rotacyjnej, działającej najczęściej w wyniku upadku z wysokości, wypadku komunikacyjnego czy bezpośredniego urazu.

Do specyficznych uszkodzeń w tym obszarze zalicza się:

  • złamanie Cottona (trójkostkowe) – złamanie kostki bocznej, przyśrodkowej i tylnej krawędzi piszczeli.
  • złamanie Dupuytrena lub Potta – złamanie kostki przyśrodkowej i bocznej z rozerwaniem więzozrostu piszczelowo – strzałkowego i bocznym podwichnięciem kości skokowej.
  1. Zmęczeniowe złamanie kości piszczelowej (zwane też przeciążeniowym). Złamanie to ma kilka nazw: stresowe, zmęczeniowe lub przeciążeniowe. Diagnozowane jest przy pomocy RTG lub TK (Tomografia komputerowa). Na zdjęciu widoczna jest niewielka rysa na kości, powstała w wyniku kumulowania mikrouszkodzeń, utraty odpowiedniej regeneracji kośćca, przemęczenia mięśniowego przez co zmniejszone są właściwości amortyzacyjne tkanki kostnej. Z czasem kolejne treningi i obciążenia osłabiają kość doprowadzając do złamania zmęczeniowego. Na ten typ złamania narażeni są sportowcy nadmiernie obciążający kończyny dolne np. biegacze, piłkarze, tenisiści, koszykarze czy tancerze.

Objawy

Objawów występujących po urazie może być wiele i są one zależne od rodzaju uszkodzenia, lokalizacji złamania, mechanizmu urazu oraz powikłań. Powszechnym objawem złamania kości piszczelowej jest znaczne ograniczenie sprawności i funkcji całej kończyny dolnej.

Początkowo głównym objawem jest mocny i przenikający ból pojawiający się w niedługim czasie po uszkodzeniu (możliwe, że w wyniku stresu i wysokiego poziomu adrenaliny bezpośrednio po urazie poszkodowany przez jakiś czas nie odczuwa bólu w ogóle). Często narasta poważny obrzęk w okolicy uszkodzenia, dochodzi również do zmiany obrysu uszkodzonej nogi.

Miejsce uszkodzenia jest mocno tkliwe, może dochodzić do wylewu krwi z naczyń (przy złamaniu otwartym), zbladnięcia kończyny lub pojawienia się mocnych zasinień świadczących o uszkodzeniu małych naczyń krwionośnych. W przypadku złamań otwartych dochodzi do uszkodzenia tkanek miękkich w miejscu urazu (zerwania mięśni, przerwania ciągłości naczyń lub uszkodzenia nerwów znajdujących się w okolicy złamania).

Przy bezpośrednim urazie, którego skutkiem jest złamanie kości piszczelowej, może dojść do uszkodzenia nerwu piszczelowego. Wówczas niemożliwe jest zgięcie podeszwowe stopy i palców oraz chodzenie i stanie na palcach.

W przypadku złamania zmęczeniowego, złamanie może być bagatelizowane zarówno przez sportowców jak i lekarzy, gdyż nie jest wywołane ewidentnym urazem, a powtarzającymi się przeciążeniami.

Przyczyny

Mechanizmy powstawania urazu kości piszczelowej są różne i zależą od wielu czynników. Do najczęstszego mechanizmu należy uderzenie w bok nogi (goleni) oraz uraz na wysokości kostek lub stawu kolanowego. Dodatkowe czynniki to wypadki komunikacyjne, osteoporoza, guzy kości, starszy wiek, otyłość, skręcenia lub zwichnięcia w okolicy stawów sąsiadujących.

Często zdarza się tak, że po uderzeniu dochodzi nie tylko do złamania kości piszczelowej ale także sąsiadującej z nią kości strzałkowej. W takim wypadku skutki złamania są o wiele poważniejsze i często dochodzi do powstania długotrwałych powikłań. Niestety czas powrotu do zdrowia jest wydłużony przy skomplikowanych urazach.

Diagnostyka

Rozpoczęcie diagnostyki przez lekarza będzie polegało na palpacji i wizualnej ocenie rejonu złamania. Istotna będzie także ocena pozostałych stawów kończyny dolnej. Jeśli chodzi o diagnostykę obrazową to podstawowym badaniem potwierdzającym złamanie w obrębie kości piszczelowej jest RTG w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej. W razie wątpliwości można zrobić także TK (Tomografia komputerowa).

Przy bardziej skomplikowanych urazach lekarz może zdecydować na zwiększenie ilości badań diagnostycznych. W najcięższych przypadkach wykonywane jest USG naczyń krwionośnych (tętnicy piszczelowej przedniej, tylnej oraz strzałkowej) w celu ustalenia ich odległości od odłamów kostnych oraz ustalenia strategii leczenia operacyjnego.

Diagnostyka różnicowa

W przypadku złamania kości piszczelowej lekarz powinien wykluczyć inne schorzenia towarzyszące takie jak: złamanie kości strzałkowej, skręcenie stawu skokowego, skręcenie stawu kolanowego, złamanie kości skokowej, zerwania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego.

Leczenie


Złamania kości piszczelowej posiadają wiele protokołów leczniczych, wynika to z wielu komponentów sił wpływających na wystąpienie urazu oraz wielu czynników niezależnych. Praktycznie każdy oddział ortopedii ma swoje indywidualne schematy postępowań w przypadku złamania kości piszczelowej.

Jest kilka głównych schematów postępowań po złamaniu kości piszczelowej. Pierwszy z nich to nastawienie kości oraz założenie opatrunku gipsowego. Drugie postępowanie polega na stosowaniu wyciągu bezpośredniego za kość piętową lub kości goleni. Ostatnim wyjściem jest zabieg operacyjny gdzie dochodzi do nastawienia kości oraz stabilizacji za pomocą wkrętów lub płytek. O wyborze strategii leczenia decyduje lekarz biorąc pod uwagę wszystkie czynniki (m.in. rodzaj złamania, wiek, urazy towarzyszące oraz stan ogólny pacjenta).

W momencie zdjęcia opatrunku lekarz decyduje o rozpoczęciu procesu rehabilitacji. Proces rehabilitacji musi być ostrożny i wykonywany przez doświadczonego fizjoterapeutę, który powinien współpracować z lekarzem prowadzącym. Celem leczenia będzie likwidacja obrzęku, sztywności stawowej oraz poprawa siły i stabilności stawowej.

Na proces rehabilitacji będzie składało się wiele różnych elementów terapii. Terapię warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego stopy, podudzia oraz uda. Dodatkowo pomocne może być rozluźnienie odległych rejonów, które mogą w sposób pośredni przyczyniać się do ograniczenia ruchomości. Rozluźnienie tkanek miękkich przyspieszy proces regeneracji, poprawi krążenie oraz mobilność stawową. Dodatkowo mogą zostać usunięte zrosty i zwłóknienia w obrębie mięśni i powięzi. Jeśli leczenie wiązało się z zabiegiem operacyjnym warto pamiętać o rozluźnieniu i poprawie elastyczności blizn pooperacyjnych.

W przypadku ograniczenia ruchomości stawu skokowego oraz kolanowego konieczna może być poprawa zakresów ruchomości. Przyczynią się do tego ćwiczenia, rozciąganie oraz terapia manualna (poprawi elastyczność torebek stawowych oraz tkanek okołostawowych).

Kolejnym etapem procesu rehabilitacji powinna być stabilizacja. Jest to bardzo ważny element terapii bowiem dąży on do trwałej zmiany nieprawidłowych obciążeń. W przypadku ćwiczeń stabilizujących kluczowe jest osiągnięcie prawidłowego ustawienia osi kończyny dolnej (ustawienie pomiędzy szpotawością a koślawością). Ćwiczenia stabilizujące powinno się rozpocząć od minimalnego obciążenia stawu (prawidłowe obciążenie kości przyspiesza zrost). W przypadku braku dolegliwości bólowych należy zwiększać obciążania i podnosić trudność ćwiczeń (np. poprzez dodanie niestabilnego podłoża).

Zazwyczaj po złamaniu bardzo szybko pojawiają się zaniki mięśniowe. Odbudowa siły i masy mięśniowej może potrwać kilka miesięcy dlatego jak najszybciej należy rozpocząć ten proces. W tym celu warto korzystać z roweru stacjonarnego, orbitreka, a z czasem na siłowni rozpocząć indywidualny trening (początkowo pod okiem fizjoterapeuty). Fizjoterapeuta powinien dobierać trudność ćwiczeń w zależności do osiąganych postępów i etapów gojenia. Gdy siła i zakres ruchu będą na odpowiednim poziomie ważny będzie powrót do dynamicznej aktywności, by uzyskać poziom sprawności z przed urazu.

Fizykoterapia

Fizykoterapia ma na celu zmniejszenie objawów bólowych pacjenta. Ciekawostką może być stosowanie pola magnetycznego już w momencie usztywnienia kości opatrunkiem gipsowym (w celu przyspieszenia zrostu). Innymi zabiegami może być stosowanie elektrostymulacji mięśniowej dla pobudzenia pracy mięśni, pomocna może być również hydroterapia, krioterapia oraz laseroterapia.

Pomoce ortopedyczne

W przypadku rehabilitacji po złamaniu kości piszczelowej pomocny będzie balkonik lub  kule dla odciążenia złamanej nogi. W późniejszym etapie rehabilitacji lekarz może zalecić noszenie sztywnej ortezy. W przypadku złamań w późniejszym wieku, kiedy efekty rehabilitacji mogą być ograniczone (znaczne zmiany zwyrodnieniowe) pomocne mogą być indywidualne wkładki ortopedyczne i wygodne buty ortopedyczne dla zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawy komfortu chodu.

Leczenie operacyjne

W przypadku złamania kości piszczelowej w wielu przypadkach niezbędny jest zabieg operacyjny, szczególnie jeśli doszło do uszkodzenia tkanek miękkich (przy złamaniu otwartym) i/lub przy przemieszczeniu odłamów kostnych (gdy znajdują się w pobliżu tętnic, nerwów lub żył). Leczenie operacyjne polega na repozycji odłamów kostnych w wyniku czego zostają one ustawione w możliwie najlepszym położeniu względem siebie. Do najczęstszych metod leczenia operacyjnego zaliczamy zespolenia za pomocą wkrętów, płytek oraz gwoździ śródszpikowych.

Ponadto często naprawy wymagają uszkodzenia tkanek miękkich oraz naczyń krwionośnych. Operacja kończy się założeniem opatrunku gipsowego unieruchamiającego staw kolanowy jak i skokowy. Lekarze po kilku dniach lub tygodniach kontroluję efekty operacji za pomocą badań obrazowych: RTG lub TK (Tomografia komputerowa). Oprócz uzyskania zrostu po zespoleniu bardzo dużym wyzwaniem jest odtworzenie (na ile to możliwe) prawidłowej płaszczyzny ustawienia stawu skokowego i/lub stawu kolanowego.

Rokowania

Rokowania są zależne przede wszystkim od rodzaju złamania, zastosowanej strategii leczenia oraz ogólnego stanu pacjenta. Zazwyczaj regeneracja jest szybka i pacjent wraca do pełnej sprawności, niestety, w niektórych przypadkach może dojść do powikłań:

  • wczesne zmiany zwyrodnieniowe (staw kolanowy i/lub staw skokowy)
  • ograniczenie zakresu ruchu w sąsiadujących stawach (najczęściej skokowym i kolanowym)
  • porażenia nerwów obwodowych
  • wtórne przemieszczenia odłamów kostnych (w wyniku niepełnego zrostu lub zbyt wczesnego obciążenia kończyny).

Bibliografia:

  1. Schunke, E. Schulte, U. Schumacher, M. Voll, K. Wesker- Prometeusz Atlas Anatomii Człowieka Z. Ignasiak – Anatomia układu ruchu.
  2. Gaździk – Ortopedia i Traumatologia.
  3. Coote, P. Haslam Ortopedia i reumatologia.

Oceń artykuł i pomóż rozwijać portal

Średnia ocena 0 / 5. Liczba Głosów: 0

Jakoże spodobał Ci się ten artykuł...

...podziel się nim ze znajomymi na portalu społecznościowym