W tym artykule w przystępny sposób przekaże Ci informacje na temat:

– Uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego (PCL)

– Objawów i przyczyn tego problemu

– Różnych strategii leczenia

– Rokowań i wskazówek niezbędnych do powrotu do aktywności :)

W większości przypadków osoby zgłaszające się do fizjoterapeuty lub lekarza z urazem kolana to osoby młode, uprawiające różne dyscypliny sportowe. Jednakże czasem trafiają się także osoby, których aktywność fizyczna jest na stosunkowo niskim poziomie i mimo tego one także są ofiarami urazów typowych dla sportowców. Wystarczy wyjście na spacer na nierównej nawierzchni i uraz gotowy.

Jeszcze trzy – cztery dekady temu uraz stawu kolanowego wraz z poważnym uszkodzeniem więzadeł był równoznaczny z zakończeniem kariery. Na szczęście medycyna idzie bardzo szybko do przodu i dzisiejsze możliwości leczenia chirurgicznego oraz rehabilitacji pozwalają w większości przypadków na szybki powrót do pełnej sprawności fizycznej.

Podczas urazu stawu kolanowego może dojść do zerwania (urazu) więzadła krzyżowego tylnego (PCL). W przypadku tego uszkodzenia może się pojawić tylna niestabilność stawu kolanowego. Jest ona lepiej tolerowana niż niestabilność przy urazie więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Szacuje się, że urazy, w których dochodzi do uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego stanowią aż 20 % wszystkich uszkodzeń kolana! Żeby zrozumieć problematykę uszkodzeń więzadła PCL musi na trochę zagłębić się do anatomii.

Anatomia i uszkodzenia

Staw kolanowy ma bardzo skomplikowaną budowę, składa się na nią kość piszczelowa, udowa i rzepka. Jest to staw złożony, zawiasowo-obrotowy dwuosiowy. Dzięki takiej konstrukcji możliwy jest ruch wyprostu, zgięcia a także niewielkie ruchy obrotowe.

W skład stawu kolanowego wchodzą różne struktury odpowiedzialne za stabilizację, amortyzację oraz dopasowanie do siebie powierzchni stawowych.

W stawie kolanowym występują dwie łąkotki: boczna i przyśrodkowa. Od strony kości udowej są one bardziej wklęsłe natomiast od strony kości piszczelowej bardziej płaskie. Jeżeli przyjrzeć się im w przekroju poprzeczny mają kształt klina. Do głównych funkcji tych struktur należy stabilizacja stawu, amortyzacja oraz pogłębienie powierzchni stawowych (dzięki czemu powierzchnie stawowe są do siebie bardziej dopasowane).

Do struktur odpowiedzialnych za stabilizację (nie przekraczanie fizjologicznych barier ruchomości) są stabilizatory bierne i czynne. Czynnymi będą mięśnie otaczające staw kolanowy, natomiast biernymi będą więzadła, powięź i torebka stawowa.

Więzadła stawu kolanowego można podzielić na zewnętrzne i wewnętrzne. Zewnętrzne więzadła to: poboczne piszczelowe, strzałkowe, więzadło rzepki i podkolanowe skośne. Natomiast wewnętrzne to: krzyżowe przednie i tylne. Dla nas w tym momencie najważniejsze jest oczywiście więzadło krzyżowe tylne.

Im więcej autorów publikacji tym więcej opinii jak zbudowane jest więzadło krzyżowe tylne. Najwięcej autorów zgodnych jest, że więzadło dzieli się na dwa pęczki: przednio-boczny (AL-PCL), który napina się przy zginaniu kolana oraz mniejszego pęczka tylno-przyśrodkowego (PM-PCL), który napina się przy wyproście. Więzadło rozpięte jest od wewnętrznej strony powierzchni kłykcia przyśrodkowego kości udowej do pola międzykłykciowego tylnego kości piszczelowej i ma około 4 cm długości. PCL ogranicza przede wszystkim tylne przesunięcie kości piszczelowej (w stosunku do kości udowej) oraz ruchy rotacyjne piszczeli względem kości udowej.

Uszkodzenie PCL to uraz uznawany za „skręcenie”. Jedna z klasyfikacji dzieli uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego na 3 stopnie, zależne od możliwości przemieszczenia kości piszczelowej względem kości udowej:

I stopień:
Niewielkie uszkodzenie włókien więzadła. Zazwyczaj jest związane z naciągnięciem. Staw nie wykazuje niestabilności.

II stopień: Więzadło jest częściowo uszkodzone. Staw wykazuje częściowo niestabilność.

III stopień: Całkowite zerwanie więzadła, zazwyczaj uraz wiąże się z uszkodzeniem innych struktur kolana (m. in. więzadła ACL i LCL). Wyczuwalna jest ewidentna niestabilność stawu.


Zaburzenie funkcji więzadła krzyżowego tylnego



Uszkodzenie więzadła krzyżowego jest powodem dużych zmian w stawie kolanowym, ponieważ jest to kluczowa struktura odpowiedzialna za stabilność stawu. Podczas licznych badań przeanalizowano funkcje stawu, co pozwoliło jeszcze dokładniej ocenić zaburzenia pourazowe:

– Uszkodzenie PCL prowadzi do osłabienia mechanicznej stabilności stawu

– Drugim negatywnym czynnikiem uszkodzenia PCL jest zaburzenie przekazu informacji z jego bardzo licznych receptorów (mechanoreceptorów i wolnych zakończeń nerwowych). Ma to bezpośrednie przełożenie na przekaz informacji do układu nerwowego oraz układu mięśniowego, które są odpowiedzialne za aktywną stabilizacje stawu.

– Ostatnim czynnikiem uszkodzenia więzadła krzyżowego jest zaburzenie pracy receptorów znajdujących się w innych strukturach stawu kolanowego. Wpływa to na dalsze pogorszenie funkcji i kolejne mikrouszkodzenia.


Niestabilność stawu kolanowego



Bardzo często podczas urazu dochodzi do równoczesnego uszkodzenia więzadla krzyżowego przedniego (ACL) i tylnego (PCL). Izolowane uszkodzenie PCL zdarza się rzadziej. Dodatkowo często uszkodzeniom PCL towarzyszy uszkodzenie tylno bocznego kompleksu więzadłowego (więzadło poboczne strzałkowe, mięsień podkolanowy, torebka stawowa). W wyniku uszkodzenia kompleksu dochodzi do zwiększonej niestabilności, gdzie piszczel ma tylko niewielką stabilność w kierunku tylnym i ustawia się w rotacji zewnętrznej.

W wyniku uszkodzenia tylko więzadła krzyżowego tylnego niestabilność jest lepiej tolerowana, rzadziej występuje w związku z tym objaw „uciekania kolana” czyli moment, w którym kolano ugina/ucieka i nie masz nad nim pełnej kontroli (kość piszczelowa i udowa opuszczają swoją prawidłową pozycję). Sytuacja ta zazwyczaj kończy się kolejnym upadkiem. Warto wiedzieć, że każda taka sytuacja prowadzi do znacznych uszkodzeń chrząstki (mechanizm – uderzenie kość o kość) co przyspiesza postęp choroby zwyrodnieniowej.

Niestety im większe uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego i mniejsza stabilność mięśniowa stawu kolanowego tym większa niestabilność kolana. Taka sytuacja powoduje liczne przeciążenia w obrębie:

– układu mięśniowo-powięziowego

– torebkowo więzadłowego

– stawów piszczelowo-udowego oraz rzepkowo-udowego.

Z czasem niestabilność stawu przekłada się na zmiany zwyrodnieniowe i zwiększające się dolegliwości bólowe.

Zerknij na inne moje artykuły:

Zmiany zwyrodnieniowe kolana

Niestabilności kolana

Objawy

Więzadło krzyżowe tylne należy do głównych stabilizatorów kolana, lecz mimo tego gdy dochodzi do jego urazu, to objawy nie są tak oczywiste. Badania jasno mówią, że do uszkodzenia więzadła dochodzi znacznie częściej niż się powszechnie przypuszcza.

Pacjenci, u których doszło do uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego skarżą się na trudny do zdefiniowania ból występujący w tylnej części stawu, czasami rozlewający się do okolic goleni.

W związku z urazem pojawia się obrzęk, który wraz z ograniczeniem stabilności może wpływać na trudności podczas chodu, a z czasem sztywność kolana. Następstwem izolowanego urazu PCL może być jedynie niewielka wiotkość wyczuwalna w ruchach rotacji stawu lub jego koślawienia bądź szpotawienia.

Przyczyny

Do urazu dochodzi zazwyczaj w przypadku uprawiania sportów kontaktowych, gdzie przy zgiętym stawie kolanowym dochodzi do uderzenia w przednią część kości piszczelowej. Inne przyczyny to także nadmierny przeprost podczas lądowania po wyskoku.

Do naderwania lub co gorsze zerwania więzadła krzyżowego tylnego może dojść podczas wielu aktywności, zarówno podczas sportów kontaktowych jak i bezkontaktowych. Do dyscyplin o większym ryzyku należy zaliczyć: piłkę nożną, koszykówkę, narciarstwo, rugby, sporty walki.

Jednym z czynników wpływających na zerwanie więzadła krzyżowego tylnego są uwarunkowania anatomiczne takie jak hipermobilność. U osób z hipermobilnością pojawia się zwiększona elastyczność torebki stawowej i więzadeł. Podczas urazu trudniej wtedy o odpowiednią reakcję obronną układu mięśniowego, co sprzyja zerwaniu lub naderwaniu PCL.

Kolejna przyczyną, która sprzyja uszkodzeniu PCL jest ograniczenie ruchomości stawowej i dysbalans mięśniowy. Pewne grupy mięśniowe mogą być nadmierne obciążone, inne za słabe. Dodatkowo u osób trenujących sport dochodzi do znacznych przeciążeń co powoduje, skracanie mięśni i pojawienie się zrostów w obrębie powięzi. Brak elastyczności tych struktur i ograniczenia ruchomości stawowej w rejonie kręgosłupa, biodra, kolana czy stopy będzie zawsze rzutował na cały układ ruchu! Niestety jest to system naczyń połączonych i nieraz problemy biodra będą rzutowały na kolano i odwrotnie.

Podsumowując im niższa Twoja sprawność ogólna tym większe ryzyko urazu kolana. Ryzyko urazu znacznie wzrasta także, u osób rozpoczynających treningi bez wcześniejszego przygotowania. Grupą największego ryzyka są osoby, które mają pracę siedzącą. Wtedy przy często zupełnie „niewinnej” aktywności może dojść do naderwania lub zerwania PCL. Wynika to z braku elastyczności włókien mięśni, powięzi czy więzadeł, które nie są przygotowane do dynamicznej pracy i reakcji na sytuacje „wytrącenia z równowagi” i przyjmowania nagłych obciążeń :(

Ostatnim czynnikiem, który może sprzyjać wystąpieniu urazu jest postępujący wiek. Wraz z upływającymi latami układ więzadłowy jest coraz mniej wytrzymały na obciążenie. Porównując stabilność więzadeł w wieku 20 lat i 40 lat różnica wytrzymałości może wynieść kilkadziesiąt procent co jest ogromna różnicą. Potwierdzeniem są tu liczne urazy więzadłowe u sportowców po 35 roku życia.

Diagnostyka

Rozpoczęcie diagnostyki przez lekarza powinno obejmować ocenę testów ruchomości oraz siły mięśniowej kolana. Przydatna będzie ocena pozostałych stawów kończyny dolnej.

Potwierdzeniem uszkodzenia będzie wykonanie MR (Rezonansu magnetycznego). Odczekanie po urazie kilka tygodni może sprzyjać zmniejszenie się obrzęku więzadła i innych struktur stawowych co może zwiększyć dokładność badania.

Diagnostyka różnicowa

Podczas urazu PCL dochodzi często do uszkodzenia innych struktur stawowych. Podczas badania należy wykluczyć: uszkodzenia chrząstki stawowej, łąkotki bocznej i przyśrodkowej, więzadeł pobocznych, więzadła krzyżowego przedniego oraz uszkodzeń mięśniowych (mięśnia czworogłowego, grupy kulszowo-goleniowej, mięśni przywodzicieli, mięśnia podkolanowego, mięśnia brzuchatego łydki).

Leczenie

W tym rozdziale skupię się na wszystkich możliwościach leczenia. W przypadku uszkodzenia PCL istnieją właściwie tylko dwie ścieżki do wyboru:

– Leczenie zachowawcze (Rehabilitacja)

– Leczenie operacyjne

Wybór drogi leczenia będzie zależny od kilku czynników:


– Rodzaj uszkodzenia (zerwanie całkowite lub naderwanie).

– Stabilność kolana (podczas dynamicznej aktywności oraz na podstawie wyniku biernych testów stabilności)

– Inne uszkodzenia kolana (łąkotka, więzadło krzyżowe przednie, chrząstka stawowa, więzadło poboczne)

– Rodzaj Twojej aktywności sportowej i pracy

Tak naprawdę po urazie możesz znajdować się w jednej z czterech grup pacjentów i w ten sposób postaram się pogrupować Twoją ścieżkę leczenia (choć oczywiście to nie takie proste).

Różne scenariusze leczenia:


1 Częściowe naderwanie więzadła i niestabilność funkcjonalna stawu kolanowego:


W tej sytuacji po wstępnym wygojeniu więzadła warto spróbować rehabilitacji, być może po zagojeniu dojdzie do poprawy stabilności i zabieg operacyjny nie będzie konieczny.

2 Częściowe uszkodzenie więzadła przy zachowanej stabilności kolana


Jest to najlepszy scenariusz, który wymaga tylko krótkiego okresu rehabilitacji by wrócić do pełni sprawności. Oczywiście warto w tym przypadku kontrolować po czasie czy właściwy poziom stabilności się utrzymuje.

3 Całkowite zerwanie więzadła przy zachowanej stabilności kolana


Jest to przypadek, który budzi spore emocje. Z jednej strony zerwane zostało kluczowe więzadło stawu kolanowego jednak stabilność jest zachowana. W tym przypadku decydująca jest Twoja aktywność i zaangażowanie w rehabilitację. Jeśli w miarę upływu czasu nie ma żadnych niepokojących objawów i możesz funkcjonować w swojej pracy a nawet uprawiać sport to skłania to ku leczeniu zachowawczemu.

W takich sytuacjach ważne są jednak dwa czynniki. Pierwszy to decyzja czy chcesz dalej uprawiać swoją dyscyplinę sportową czy godzisz się na pewne zmiany i ustępstwa…Niestety zostanie przy swoim zwiększa szanse na kolejny uraz i stopniowe mikrourazy. Drugi czynnik uniknięcia zabiegu to stały trening stabilizacji i okresowa ocena stabilności u fizjoterapeuty i lekarza. Pozwoli to zmniejszyć ryzyko kolejnego urazu i stopniowych zmian przeciążeniowych.

4 Całkowite zerwanie więzadła i brak stabilności stawu


Jeśli Twój staw nie jest stabilny przy codziennej aktywności to znak, że trzeba bookować zabieg operacyjny! Każde kolejne zwichnięcie kolana to uszkodzenie chrząstki, łąkotek i dalsze możliwe uszkodzenia więzadeł. Jeśli to zbagatelizujesz to przyspieszasz zmiany zwyrodnieniowe.

* Niestety w wybór Twojego scenariusza mogą się wmieszać uszkodzenia towarzyszące i to one także, mogą mieć wpływ na wybór leczenia!

Jak widzisz kluczem do wyboru leczenia jest stabilność stawu kolanowego, a nie rodzaj uszkodzenia. Jednak w praktyce zachowana stabilność stawu przy całkowitym zerwaniu więzadła krzyżowego tylnego dotyczy głównie osób bardzo dobrze wytrenowanych.

Leczenie zachowawcze (Rehabilitacja)

W przypadku leczenia zachowawczego celem rehabilitacji jest ochrona stawu i więzadła krzyżowego przed dalszymi uszkodzeniami oraz praca nad uzyskaniem najlepszej stabilności stawu (na ile pozwalają na to obecne możliwości).

Warto rozpocząć od tego, że nadrzędnym celem rehabilitacji jest ochrona PCL, tak by zwiększyć szanse na jak najlepsze możliwości gojenia i wydolność więzadła w przyszłości. Podczas rehabilitacji należy unikać tylnego przemieszczenia podudzia względem uda! Bardzo pomocna jest w tym celu orteza uniemożliwiająca takie przesunięcie. W przypadku uszkodzeń I i II stopnia zazwyczaj jej czas noszenia to okres 2-3 tygodni. W III stopniu uszkodzenia czas noszenia ortezy powinien wynosić około 3-4 tygodni. Podczas każdego elementu rehabilitacji należy brać pod uwagę stopień uszkodzenia stawu!

W przypadku leczenia zachowawczego na początku głównym celem będzie redukcja bólu i obrzęku. W celu redukcji obrzęku ważna jest elewacja kończyny dolnej (stopa powyżej kolana, kolano powyżej biodra), w której warto wykonywać ruchy stopą by wspomóc układ krążenia w odprowadzeniu obrzęku.

Jeśli nie będziesz mieć większych dolegliwości bólowych należy rozpocząć ćwiczenia stabilizacji. Ćwiczenia te będą polegały na nauce obciążania nogi w prawidłowej osi. Drugim ważnym celem będzie wyrównanie dysbalansu mięśniowego w rejonie uda i podudzia (wzmocnienie mięśni osłabionych). Kluczowe będzie również obciążenie stawu nie dopuszczając do przeprostu.

* W przypadku gojenia więzadła krzyżowego tylnego należy pamiętać, że jego włókna są osłabione i uszkodzone dlatego należy unikać pewnych ćwiczeń mogących rozciągać więzadło. Dlatego tak jak w przypadku rehabilitacji pooperacyjnej warto przez 2-3 miesiące rehabilitacji wykonywać ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinematycznym (stopa oparta o podłoże lub ścianę) ze stopniowo powiększanym ruchem zgięcia.

Fot. 1 Nauka obciążania kolana w prawidłowej osi

Fot. 2 Trening prawidłowej osi stawu w wykroku

Fot. 3 Stabilizacja na niestabilnym podłożu

Obciążanie stawu w prawidłowej osi minimalizuje przeciążenia, chroni uszkodzone więzadło oraz trenuje układ czucia głębokiego, tak by nasz układ ruchu zapamiętywał prawidłowe ustawienie w sytuacjach dnia codziennego oraz podczas uprawiania sportu. Na początku trening stabilizacji powinien być jak najprostszy i najlepiej wykonywany przed lustrem, tak by móc samemu ocenić ustawienie kolana w stosunku do biodra i stopy. Z czasem do treningu można dodać niestabilne podłoże (krążki sensoryczne, elastyczne maty) oraz dynamikę (utrzymując prawidłową pozycje kolana wykonujemy dynamiczne ruchy kończynami górnymi i tułowiem).

Bardzo ważnym etapem rehabilitacji jest poprawa siły mięśniowej. Odzyskanie właściwej masy i siły mięśniowej może trwać co najmniej kilka tygodni. Dlatego warto jak najszybciej rozpocząć tą ciężką pracę. Szczególnie ważne będzie odzyskanie masy i siły m. in. mięśnia czworogłowego uda, który chroni więzadło PCL (praca na grupie kulszowo-goleniowej musi być stopniowo wprowadzana w bezpiecznych pozycjach).

Podczas rehabilitacji warto rozluźnić napięcia mięśniowo-powięziowe w obrębie uda oraz podudzia. Przyspieszy to proces regeneracji tkanek poprawi krążenie oraz mobilność.

W procesie rehabilitacji bardzo ważna jest praca nad czuciem głębokim (czuciem własnego ciała w przestrzeni) oraz równowagą. Można do tego wykorzystać różne ćwiczenia na niestabilnym podłożu oraz z zamkniętymi oczami. Dobrze wykonana praca w tym kierunku ma szansę wpłynąć na ochronę więzadła krzyżowego i zmniejszenie ryzyka kolejnych urazów w przyszłości (informacja z receptorów położenia stawów ma szanse szybciej trafić do układu mięśniowego, który może zareagować w sytuacji pojawienia się niestabilności).

Czas powrotu do aktywności sportowej często wynosi około 3-4 miesiące. Choć w przypadku uszkodzeń I i II stopnia może on być krótszy.

Leczenie operacyjne

Rehabilitacja przedoperacyjna


Zanim przejdziemy do omówienia różnych możliwości leczenia chirurgicznego to chciałbym omówić jeszcze jedną sprawę – rehabilitację przedoperacyjną!
Czas przed operacja może w dużym stopniu wpłynąć na efekty samej operacji i regeneracji. Oczywiście mówimy tu o przypadkach kiedy masz przynajmniej kilka tygodni do zabiegu (inaczej jest w sporcie zawodowym gdzie sam zabieg to kwestia kilku dni od urazu).

Jeśli do operacji zostało Ci kilka tygodni bądź miesięcy (kolejka na NFZ lub obciążenie grafiku w prywatnej klinice) to warto wykorzystać ten czas na powrót jak najlepszej funkcji Twojego stawu. Podczas pracy z fizjoterapeutą kluczowych jest kilka aspektów:

1 Początkowo poprzez schładzanie, delikatne ćwiczenia oraz masaż mięśniowo-powięziowy powinno się dążyć do eliminacji bólu oraz obrzęku. Jeśli uda się osiągnąć dwa pierwsze cele umożliwi to powrót do prostych aktywności i umożliwi rozpoczęcie właściwej rehabilitacji.

2 Powrót zakresu ruchomości to kluczowy aspekt po rekonstrukcji więzadła krzyżowego. Jeśli do samego zabiegu przystąpisz z ruchomością zbliżoną do naturalnej to znacznie przyspieszysz swój powrót do sprawności po operacji. Powrót zakresu ruchomości to zarówno wyprost jak i zgięcie. Zazwyczaj odzyskanie wyprostu jest prostsze. Powrót prawidłowego zgięcia (możesz porównać zgięcie w lewej i prawej nodze kładąc się na brzuchu i próbując stopniowo zginać obydwa kolana) może nie zawsze być możliwy do uzyskania. Taka sytuacja najczęściej wiąże się z utrzymującym się obrzękiem lub uszkodzeniami dodatkowymi jakie pojawiły się podczas urazu (uszkodzenia innych więzadeł, łąkotki czy chrząstki).

Nigdy poprawa zakresu nie powinna się odbywać na siłę (z dużym bólem) poprawa zakresu przychodzi zazwyczaj sama przy eliminacji obrzęku i poprawie siły i stabilności stawowej oraz terapii manualnej.

3 Powrót siły mięśniowej i stabilności stawu

Oprócz ruchomości stawowej to kluczowy aspekt rehabilitacji. Odbudowa prawidłowej siły mięśniowej po rekonstrukcji to czas często kilku miesięcy! Jeśli jednak popracujesz nad tym elementem już wcześniej, to Twoja rehabilitacja po operacji będzie znacznie prostsza! Praca nad odbudową masy, siły i wytrzymałości siłowej mięśni uda i podudzia będzie tu kluczowa. Warto razem z fizjoterapeutą rozpocząć ćwiczenia najpierw w gabinecie, a z czasem rozpocząć trudniejsze ćwiczenia na siłowni.

4 Poprawa ogólnej sprawności

Przygotowanie do zabiegu to również czas by popracować nad swoją ogólna sprawnością. Może warto w tym czasie pomyśleć nad optymalną wagą (jeśli był to wcześniej problem) oraz wzmocnieniu mięśni tułowia i kończyn górnych co będzie pomocne przy zmianie pozycji czy chodzeniu o kulach.

5 Trening o kulach

Przed operacją warto również spróbować chociaż raz pochodzić o kulach (szczególnie w trudniejszych sytuacjach takich jak chodzenie po nierównościach czy schodach). Pamiętaj im lepsza sprawność przed operacją tym szybszy będzie Twój powrót po operacji. Nawet nie wiesz jakie to ważne! W mojej opinii rehabilitacja przedoperacyjna to świetna inwestycja we własny zdrowie i szybki powrót do sprawności po rekonstrukcji!

Możliwości leczenia chirurgicznego

W przypadku decyzji o rekonstrukcji więzadła istnieje kila metod wykonania zabiegu:

1 Internal Bracing


Internal Bracing jest to metoda podczas której za pomocą specjalnych taśm (opaski) wzmacnia się więzadło i przyszywa się jego oderwany fragment do naturalnego punktu przyczepu. Zabieg ten nie wymaga rekonstrukcji całego więzadła za pomocą innych tkanek. Bazujemy tu całkowicie na swoim więzadle. Zastosowanej tej metody pozwala na przywrócenie stabilności stawu, a z czasem więzadło zostaje przerośnięte własną tkanką, co upodabnia ją do pierwotnej struktury PCL. Niestety ten rodzaj zabiegu nie może być wykonany po każdym urazie. Zazwyczaj wykonuje się go gdy więzadło odrywa się od swojego górnego przyczepu.

Wykorzystanie metody Internal Bracing w porównaniu do „tradycyjnej rekonstrukcji” za pomocą specjalnie przygotowanej tkanki zastępujące więzadło PCL pozwala na szybkie wykonanie zabiegu (najczęściej do 14 dnia od urazu) oraz znacznie szybszą regeneracje i powrót do sprawności (około 12 tygodni od zabiegu).

2 Rekonstrukcja więzadła krzyżowego z wykorzystaniem sztucznego implantu (allogenicznego)


W przypadku rekonstrukcji kiedy nie wykorzystujemy fragmentu swoich tkanek istnieją dwie strategie. Pierwsza z nich to użycie fragmentu tkanki od zmarłego dawcy (najczęściej fragment ścięgna Achillesa). Jest to jednak bardzo rzadka sytuacja, która jest głównie zarezerwowana na wypadek kolejnych rekonstrukcji więzadła krzyżowego (tak by oszczędzić swoje tkanki). Korzystanie z tkanek dawcy ma wiele zalet ponieważ użyte tkanki mają zbliżone właściwości do PCL. Wykorzystanie tkanki od innej osoby zawsze wiąże się jednak z większym ryzykiem powikłań po zabiegowych (odrzucenie tkanki).

Druga strategia to wykorzystanie syntetycznych materiałów zastępujących PCL. Istnieje kilka różnych technik tego typu operacji. Wykorzystanie syntetycznych materiałów pozwala na stworzenie nowej nierozciągliwej struktury zastępującej więzadło krzyżowe. Zastosowanie tej strategii pozwala na znacznie szybszy powrót do sportu (3-6 miesiąc od wykonania zabiegu). Zaletą tej metody jest nierozciągliwe rusztowanie, gdzie wykorzystanie tradycyjnej metody (ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego) może po czasie powodować rozciąganie i utratę wydolności nowego więzadła. Wykorzystywanie syntetycznych materiałów w praktyce wykorzystywane jest rzadko. Jest to podyktowane faktem, że zawsze sztuczna struktura będzie gorzej adaptowała się do naturalnych tkanek oraz wnioskami części badaczy świadczącymi o większym ryzyku kolejnych uszkodzeń PCL w przyszłości.

3 Rekonstrukcja więzadła za pomocą ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego (ST i GT)


Wybór tej strategii ma miejsce w przypadku większości zabiegów rekonstrukcji więzadła PCL. Sam zabieg artroskopii polega na usunięciu fragmentów uszkodzonego więzadła i przygotowanie miejsca pod nowe. Więzadło preparuje się z własnych tkanek (niewielki fragment ścięgna dwóch mięśni uda: półścięgnistego i smukłego). Pobranie ścięgien nie ma większego wpływu na zaburzenie funkcji stawu po rekonstrukcji. Po odpowiednim przygotowaniu ścięgien przyczepia się je w miejsce wcześniejszego więzadła za pomocą specjalnych śrub.

Skończenie zabiegu nie zamyka leczenia, a tak naprawdę je rozpoczyna. Nowe więzadło potrzebuje czasu na przebudowę, tak by uzyskać odpowiednią wytrzymałość. Zazwyczaj okres przebudowy trwa około roku. Zabieg ten wymaga kilkumiesięcznej rehabilitacji, gdzie powrót do sportu zazwyczaj odbywa się pomiędzy 6-9 miesiącem od momentu operacji.

4 Rekonstrukcja więzadła za pomocą właściwego rzepki


Jest to dość rzadko wykonywana strategia rekonstrukcji. W tym przypadku za nowe więzadło służy fragment więzadła właściwego rzepki (łączy rzepkę z guzowatością piszczeli). Użycie tego więzadła zastępuje dość skutecznie uszkodzone więzadło pod kątem stabilności i skuteczności mocowania. Minusem tej metody jest jednak niekorzystny wpływ ubytku części więzadła rzepki na mechanizm wyprostny stawu kolanowego. Pobranie fragmentu więzadła może częściowo wpłynąć na osłabienie funkcji mięśnia czworogłowego uda. Jako że jest to główny mięsień odpowiedzialny za wyprost stawu (a także jego stabilność) to każdy spadek jego funkcji będzie przekładał się na cały staw! Miejsce cięcia i pobrania wiąże się tez z większą blizną i powikłaniami przed zwiększaniu intensywności ćwiczeń.


Ostateczna decyzja



Decyzja o wyborze techniki zabiegu (rekonstrukcja jednego pęczka więzadła lub dwóch oraz rodzaj nowego więzadła) należy do lekarza, który bierze pod uwagę wiele czynników. Powinieneś dowiedzieć się od lekarza o wszystkich zaletach i minusach proponowanej przez niego metodzie leczenia (szczególnie o możliwym zachowaniu więzadła w czasie, bo nie jest to zabieg robiony na rok czy dwa!). Tylko dzięki tym informacjom Twoja decyzja będzie świadoma i poznasz swoje możliwości powrotu do sprawności i sportu.


Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego (PCL)


Warto rozpocząć od tego, że nadrzędnym celem rehabilitacji jest ochrona PCL, tak by zwiększyć szanse na jak najlepsze możliwości gojenia i wydolność więzadła w przyszłości. Podczas rehabilitacji należy unikać tylnego przemieszczenia podudzia względem uda! Bardzo pomocna jest w tym celu orteza uniemożliwiająca takie przesunięcie.

W przypadku uszkodzenia PCL rehabilitacja jest zawsze indywidualnym procesem (nie jestem zwolennikiem sztucznych programów rehabilitacji, według których wszystkie cele ułożone są prawie co do tygodnia, jak w zadaniu matematycznym – niestety w medycynie tak to nie działa, bo każdy pacjent jest inny i ma różne możliwości). Nie mniej jednak cały proces leczenia można podzielić na kilka powtarzalnych etapów:

Etap 1
: To pierwsze dwa tygodnie po zabiegu, w których głównym celem jest redukcja bólu i obrzęku stawu. Ważna jest także powolna nauka obciążania stawu (jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań) i proste ćwiczenia wzmacniające.

Etap 2: Jest to czas, pomiędzy 2-10 tygodniem (mniej więcej) w którym zobaczysz największe postępy rehabilitacji. Zazwyczaj w tym okresie znacznie poprawi się Twoja sprawność. Dzieje się tak za sprawa zdecydowanego zmniejszenia bólu, poprawy zakresu ruchomości i pewności obciążania nogi :)

Etap 3: Jest to czas około 10 -16 tygodnia po zabiegu, w którym Twoja ruchomość stawu powinna zbliżać się do „zdrowego stawu” kolanowego. Ponadto Twoja siła mięśniowa będzie coraz większa co pozwoli na wykonywanie coraz to trudniejszych zadań dynamicznych.

Etap 4: To często okres pomiędzy 4 a 6 miesiącem od zabiegu, w którym wykonujesz ćwiczenia charakterystyczne dla Twojej dyscypliny sportu. Jest już prawie jak wcześniej :)

Etap 5: Jest to kontynuacja etapu 4 i warto by ten etap trwał do 12 miesiąca. W tym okresie ważne są okresowe kontrole u fizjoterapeuty i lekarza w celu oceny postępów leczenia, oceny stabilności stawu i wdrażania coraz to nowych trudniejszych zadań.

Obciążanie stawu po rekonstrukcji PCL


W przypadku rehabilitacji po rekonstrukcji warto rozpocząć od informacji na temat możliwości obciążania stawu. Odpowiedź na pytanie czy można obciążać nogę po operacji? nie jest proste, tak naprawdę ma na to wpływ kilka czynników, które opisze poniżej:

– Jeśli podczas Twojej operacji oprócz rekonstrukcji więzadła doszło jeszcze do naprawy chrząstki stawowej lub łąkotki, to sytuacja jest zupełnie inna niż w przypadku samej rekonstrukcji PCL. W tej drugiej sytuacji jeśli nie masz żadnych powikłań i lekarz nie widzi żadnych przeciwwskazań obciążenie powinno nastąpić jak najszybciej to możliwe (oczywiście bez nasilenia dolegliwości bólowych). Jednak jeśli zabieg był bardziej rozszerzony z praca na chrząstce lub łąkotce to czas obciążenia jest indywidualny i tylko lekarz o tym decyduje. W takich sytuacjach do pełnego obciążenia możesz czekać nawet 2-3 miesiące (wcześniejsze obciążenie może zniszczyć prace chirurga).

– Obciążenie kończyny dolnej po zabiegu jest również zależne od powikłań samego zabiegu. Nieraz przebieg zabiegu lub czas bezpośrednio po nim wiąże się z powikłaniami, które będą wpływać na opóźnienie czasu gojenia i możliwości obciążenia nogi. W przypadku powikłań lub ponownych operacji lekarz indywidualnie planuje strategię obciążenia..

W Przypadku rozpoczęcia pracy nad obciążeniem nogi po operacji, można wspomóc trening użyciem cyfrowej wagi i na niej uczyć się obciążenia np. 50 % masy swojego ciała. Jeśli spróbujesz na wadze obciążać operowaną nogą połową ciężaru własnego ciała to następnym etapem będzie odwzorowanie tego w praktyce podczas chodu.

Z moich doświadczeń pracy z pacjentami spotykam się najczęściej z dwoma sytuacjami. Jedni pacjenci chcą jak najszybciej chodzić i obciążać operowaną nogę. Drudzy mają spory lęk i chcieliby to zrobić jak najpóźniej się da! W mojej opinii to zawsze sprawa indywidualna, nigdy nie wymuszam na pacjencie żeby zwiększył obciążenie jeśli nie jest na to psychicznie i fizycznie gotowy. Zazwyczaj ten proces dzieje się płynnie. Jeśli wzrasta stabilność i siła mięśniowa to rośnie w moich pacjentach pewność siebie i zmniejsza się lęk. Wszystkie te czynnik przekładają się na zwiększenie obciążenia i stopniowe odrzucanie kul. To musi przyjść naturalnie, a nie przez jakieś kategoryczne decyzje!

Właściwy proces rehabilitacji


* Pamiętaj żeby wybierać do współpracy fizjoterapeutę, który ma doświadczenie w rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła PCL. Ma to duże znaczenie ponieważ podczas rehabilitacji ważna jest ochrona więzadła i pewne ruchy są przeciwwskazane. Znacznie korzystniejszy jest łańcuch zamknięty (stopy znajdują się na podłożu lub na ścianie) w porównaniu do ćwiczeń wykonywanych w przestrzeni (bez stabilizacji stóp na podłożu – zamknięciu łańcucha).

Rehabilitację pooperacyjną stosuję się już od pierwszych dni po zabiegu. Jednym z pierwszych celów leczenia jest redukcja obrzęku. W tym celu kluczowa jest elewacja kończyny dolnej (stopa powyżej kolana kolano powyżej biodra), w której warto wykonywać ruchy stopą by wspomóc układ krążenia w odprowadzeniu obrzęku. Dodatkowo Twój fizjoterapeuta powinien Cię nauczyć nauczyć prawidłowego wzorca chodu o kulach.

Proces rehabilitacji powinien się rozpocząć od rozluźniania napięć mięśniowo-powięziowych w obrębie uda oraz podudzia. Przyspieszy to proces regeneracji tkanek poprawi krążenie oraz mobilność. Rozluźnianie musi być delikatne w początkowym etapie kiedy dochodzi do gojenia się blizn. Po zagojeniu blizn można stosować mocniejsze techniki tak by blizny nie zrosły się z głębokimi warstwami skóry i powięzi.

Poprawa siły mięśniowej to kolejny etap rehabilitacji. Zaraz po urazie dochodzi do szybkiego zaniku wielu grup mięśniowych. Odzyskanie siły i masy mięśniowej może potrwać kilka miesięcy, dlatego warto jak najszybciej rozpocząć tą ciężką pracę. Praca nad siłą mięśniową wpływa na poprawę krążenia oraz poprawę stabilizacji stawu kolanowego co przekłada się na redukcję obrzęku. W przypadku rekonstrukcji PCL kluczowa jest prawidłowa praca mięśnia czworogłowego (chroni nowe więzadło). Praca nad grupą kulszowo-goleniowa powinna być opóźniona w czasie z założeniem wykonywana zadań w zamkniętym łańcuchu i w kącie zgięcia ustalonym przez lekarza.

Ważne by w miarę upływu czasu powracała prawidłowa ruchomość stawowa. Oprócz poprawy zgięcia bardzo istotny jest wyprost. O Twojej możliwości poprawy zakresu ruchomości powinien decydować lekarz. Czasem rehabilitacja nie przebiega gładko, dlatego warto by widzieć regularne postępy w ruchomości, to co może martwić to nagłe zatrzymanie postępów w uzyskiwaniu ruchomości. Muszę zaznaczyć fakt, że u większości osób wraz z redukcją obrzęku i poprawą siły mięśniowej zakres poprawia się sam bez żadnego wymuszania!

Wraz z postępem terapii warto rozpocząć ćwiczenia stabilizacji stawu kolanowego. Ćwiczenia te będą polegały na nauce obciążania nogi w prawidłowej osi dla niej przeznaczonej jak i na wyrównaniu dysbalansu mięśniowego w rejonie uda i podudzia.

Kluczowe będzie również obciążenie stawu nie dopuszczając do przeprostu. Obciążanie wszystkich stawów w prawidłowej osi znacznie minimalizuje przeciążenia i chroni powierzchnie stawowe oraz więzadła przed szybszym uszkodzeniem. Jeśli dolegliwości bólowe będą się zmniejszać ćwiczenia stabilizacji będzie można rozpocząć na niestabilnym podłożu oraz w dynamice.

W procesie rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego pomocna będzie także praca nad czuciem głębokim (czucie własnego ciała w przestrzeni) oraz równowagą. Wpłynie to na zmniejszenie ryzyka kolejnych urazów w przyszłości. Jest to ogromnie ważny etap rehabilitacji!

Powrót do sportu i profilaktyka


Pomiędzy 4-6 miesiącem od zabiegu Twoja sprawność jest bliska temu, co było przed urazem. Więc jest to moment kiedy myślisz o powrocie do sportu lub ulubionej aktywności. W tym momencie warto się dobrze zastanowić i wziąć pod uwagę kilka faktów:

1 Powrót do uprawiania sportu powinien się odbywać się w okresie 6-9 miesiąca po zabiegu i jest możliwy kiedy Twój doktor i fizjoterapeuta nie widzą żadnych przeciwwskazań jak np. osłabienie siły mięśniowej, ograniczenie ruchomości, osłabienie równowagi (kończyna po urazie powinna uzyskiwać przynajmniej 90 % parametrów w stosunku do nogi zdrowej!). Przed powrotem do sportu warto wykonać proste testy (zaproponowane przez fizjoterapeutę) pokazujące Twoją ogólna sprawność.

2 U wielu pacjentów po pól roku od zabiegu nie udało się odzyskać masy i siły mięśniowej w porównaniu do zdrowej kończyny dolnej! Pokazuje to jak trudny to proces. Dlatego warto dalej kontynuować współpracę z fizjoterapeutą już na siłowni gdzie można wykonywać trudniejsze ćwiczenia poprawiające masę, siłę i wytrzymałość siłową.

3 Musisz wiedzieć, że nawet idealny przebieg rehabilitacji i brak przeciwwskazań do uprawiania sportu nie wpłyną na utrzymujące się ryzyko ponownego uszkodzenia Pcl.

Fizykoterapia

Fizykoterapia w przypadku zerwania więzadła krzyżowego tylnego może być korzystna zaraz po urazie lub zabiegu operacyjnym. Zmniejsza stan zapalny, redukuje dolegliwości bólowe oraz obrzęk. Bardzo korzystna jest przede wszystkim krioterapia, stosuje się także magnetoterapię, laseroterapię, elektroterapię oraz hydroterapię.

Pomoce ortopedyczne

W trakcie początkowej fazy rehabilitacji niezbędne będą kule dla odciążenia nogi operowanej. W trakcie rehabilitacji niezbędna będzie także orteza z zegarem, której celem będzie ochrona „nowego więzadła”. Nowoczesne ortezy dla stawów kolanowych mogą służyć do unieruchomienia stawu w określonym przez lekarza kącie wyprostu i zgięcia. Z czasem natomiast pozwolą na stopniowe i kontrolowane zwiększanie zakresu ruchomości. Lekarz powinien zadecydować na jak długo powinna być stosowana orteza i w jakim kącie można bezpiecznie zwiększać zgięcie.

Wizualizacja przebiegu rekonstrukcji PCL

Przykład rekonstrukcji więzadła PCL

Rokowania

Po rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego całkowity proces rehabilitacji trwa około 6-9 miesięcy. Jeśli rehabilitacja jest przeprowadzona według ogólnie przyjętych założeń to komplikacje pojawiają się rzadko. Trudno jednak określić dokładny termin powrotu do sprawności, bo wynika on z wielu składowych i dla każdego pacjenta jest on indywidualny. W przypadku leczenia zachowawczego (bez rekonstrukcji więzadła) efekty rehabilitacji mogą być bardzo dobre jednak Twoje możliwości powinny być regularnie ocenianie przez fizjoterapeutę i lekarza. Niestety brak regularnych ćwiczeń może szybko obniżyć stabilność stawu i wpłynąć na zwichnięcie, które ma wiele negatywnych konsekwencji.

Masz pytania? Zostaw je w komentarzu. Będę wdzięczny również za Twoją opinię na temat artykułu :)

Bibliografia:
1 Milewska M., Mańka J. “Proposta of rehabilitation program after posterior cruciate ligamentreconstruction using the autogenic rectus femoris tendon graft”, Carolina medical center, Warszawa
2 Chwaluk A., Ciszek B., Budowa anatomiczna więzadła krzyżowego tylnego, Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2008
3 Brotzman S.B., Wilk K.E., Rehabilitacja ortopedyczna, Edra Urban & Partner, Tom 1,2, 2008
4 Ignasiak Z. Anatomia układu ruchu, Urban & Partner, Wrocław 2007

Oceń artykuł i pomóż rozwijać portal

Średnia ocena 5 / 5. Liczba Głosów: 1

Jakoże spodobał Ci się ten artykuł...

...podziel się nim ze znajomymi na portalu społecznościowym

Nie chcesz przegapić cennych informacji na temat swojego zdrowia? Zapisz się na Newsletter!

Tylko ciekawe treści, bez spamu!

Dziękuję za zapisanie się!

Pin It on Pinterest

Share This