Zerwanie (uraz) więzadła krzyżowego przedniego (ACL) – objawy, rekonstrukcja, leczenie, rehabilitacja

W tym artykule w przystępny sposób przekaże Ci informacje na temat:

– Uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego (ACL)

– Objawów i przyczyn tego problemu

– Różnych strategii leczenia

– Rokowań i wskazówek niezbędnych do powrotu do aktywności :)

Staw kolanowy należy do stawów najbardziej eksploatowanych spośród wszystkich w ludzkim organizmie. Kolano przenosi stałe obciążenia, a także posiada dużą mobilność, co często przekłada się na różne urazy. Jednym z nich jest naderwanie lub zerwanie więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Uraz więzadła krzyżowego przedniego jest rzadko urazem izolowanym, zazwyczaj uszkodzeniu ulegają inne struktury stawowe, tworząc tzw. „Triadę O’Donoghue”

Według statystyk 1 na 1750 osób prowadzących aktywny tryb życia doznaje uszkodzenia ACL. Uraz tego typu dotyczy najczęściej osób w wieku 16 – 45 lat. Kobiety są bardziej podatne na tego typu urazy, jest to spowodowane inna budową anatomiczną (miednica kobiet jest szersza, co przekłada się na większe predyspozycje do koślawienia kolan). Jako, że urazy ACL są dość powszechne postaram się w tym artykule przedstawić Ci jak powinna wyglądać Twoja prawidłowa ścieżka leczenia, co zwiększy Twoje szanse na powrót do pełnej sprawności :) Żeby zrozumieć sedno problemu warto zerknąć na chwilę do anatomii kolana.

Trochę o anatomii w przypadku uszkodzenia ACL

Staw kolanowy jest największym stawem ludzkiego organizmu, a także najbardziej złożonym w swojej budowie. Staw ten łączy kość udową z piszczelową, a na przedniej ścianie występuję rzepka, która pełni funkcję trzeszczki (poprawia funkcję mięśnia czworogłowego).

Kości udowa i piszczelowa zakończone są powierzchniami stawowymi, które pokryte są chrząstką szklistą, która zapobiega nadmiernemu tarciu podczas ruchu. Pomiędzy powierzchniami stawowymi znajdują się łąkotki (boczna i przyśrodkowa), których funkcją jest pogłębianie i dopasowywanie do siebie powierzchni stawowych, a także umożliwienie ruchów obrotowych w zgiętym stawie kolanowym.

Nieregularne kształty powierzchni stawowych nie sprzyjają stabilności stawu, dlatego niezbędne są czynne i bierne stabilizatory. Czynne stabilizatory to mięśnie, dzięki którym, w ogóle możliwy jest ruch w stawie. Natomiast bierne stabilizatory, to więzadła, powięź oraz torebka stawowa.

Wyróżnić możemy więzadła, które stabilizują staw od zewnątrz i od wewnątrz. Zewnętrznymi stabilizatorami biernymi będą więzadła podkolanowe skośne i łukowate, a także poboczne piszczelowe i strzałkowe, których głównymi funkcjami będą ograniczenia nadmiernej koślawości i szpotawości kolan, a także rotacji podudzia.

Natomiast wewnętrznymi stabilizatorami stawu są więzadła: krzyżowo przednie i tylne.

Więzadło krzyżowe przednie rozciąga się od tylnej powierzchni kłykcia bocznego kości udowej do przedniej pola międzykłykciowego kości piszczelowej. W jego skład wchodzą dwa pęczki – przednio przyśrodkowy i tylno boczny. ACL ma około 5mm grubości i 3,7-4,2 cm długości. Tylny pęczek napina się podczas wyprostu stawu kolanowego, dzięki czemu przeciwdziała nadmiernemu przeprostowi kolana. Natomiast podczas zgięcia tylny pęczek zaczyna się rozluźniać, a przedni napinać.

ACL jest bogato unerwione oraz posiada bardzo liczne receptory, które informują układ nerwowy o pozycji stawu w przestrzeni, co daję informacje do mięśni stabilizujących staw. Dzięki tej współpracy mamy tak wszechstronne możliwości ruchowe w terenie!

Uszkodzenie ACL to uraz uznawany za „skręcenie”. Jedna z klasyfikacji dzieli uraz ACL według 3 stopni:

 

 

Uszkodzenie ACL 1 stopnia – lekkie uszkodzenie, gdzie więzadło zostało lekko naciągnięte. Przerwanych zostało na tyle mało włókien, że nie ma objawów niestabilności jedynie miejscowy ból.

Uszkodzenie ACL 2 stopnia – charakteryzuje się rozerwaniem większej ilości włókien z miejscową bolesnością. W 2 stopniu występują często zaburzenia czynności stawu, a także nieznaczna niestabilność kolana.

Uszkodzenie ACL 3 stopnia – całkowite zerwanie więzadła, z występująca duża niestabilnością.

* Niestety w praktyce klasyfikacja ta nie jest tak prosta jak się wydaje. Czasem zdarza się tak, że osoby w badaniu mają bardzo dużą niestabilność stawu, co nie przekłada się na funkcję dynamiczną stawu, a u osób z mniejszym uszkodzeniem niestabilność występuje (stąd wniosek, że stabilność stawu to nie tylko naderwanie czy zerwanie więzadła, ale cały system działania wszystkich struktur kolana!).

Uszkodzenie funkcji więzadła

 

 

Uszkodzenie więzadła krzyżowego jest powodem ogromnych zmian w stawie kolanowym, ponieważ jest to bardzo ważna struktura. Podczas licznych badań przeanalizowano funkcje stawu, co pozwoliło jeszcze dokładniej ocenić wtórne konsekwencje:

– Uszkodzenie ACL prowadzi do osłabienia mechanicznej stabilności stawu

– Kolejnym negatywnym czynnikiem uszkodzenia więzadła jest zaburzenie przekazu informacji z jego bardzo licznych receptorów (mechanoreceptorów i wolnych zakończeń nerwowych). Ma to bezpośrednie przełożenie na informację układu mięśniowego, który ma stabilizować staw podczas dynamiki.

– Ostatnim czynnikiem jest zaburzenie pracy receptorów znajdujących się w innych strukturach kolana (kolano jest niestabilne więc wszystkie czujniki zaczynają źle pracować , a komputer który to analizuje jest zdezorientowany).

Jak widzisz więzadło ACL to nie tylko linka trzymająca dwie kości, ale przede wszystkim bardzo precyzyjny czujnik mówiący mięśniom jak mają reagować podczas dynamiki i utrudnionych warunków (chodzenie po ciemku, po nierównym podłożu itp.).

Niestabilność stawu kolanowego (link)

W większości przypadków konsekwencją uszkodzenia ACL jest niestabilność i częste „Uciekania kolana” czyli moment, w którym kolano ugina/ucieka i nie masz nad nim pełnej kontroli (kość piszczelowa i udowa opuszczają swoją prawidłową pozycję). Sytuacja ta często kończy się kolejnym upadkiem. Warto wiedzieć, że każda taka sytuacja może prowadzić do znacznych uszkodzeń chrząstki (mechanizm – uderzenie kość o kość), co przyspiesza postęp choroby zwyrodnieniowej. Niestety im większa niestabilność, tym łatwiej o zwichnięcie! Czasem zwichnięcie może się pojawiać w „niewinnych sytuacjach” dnia codziennego jak np. chodzenie po płaskim czy zmiana kierunku chodu. Po zwichnięciu często dochodzi do samo nastawienia kości, wielokrotnie pacjenci sami wiedzą jak nastawić swoje kolano :) Niestabilność to również liczne przeciążenia mięśniowe. Układ mięśniowy i pozostałe struktury torebkowo-więzadłowe będą zawsze dążyły do wyrównania stabilności. Z czasem ich nadmierna praca może sprzyjać przeciążeniom i dodatkowym dolegliwością bólowym.

Fot. 1 Wygląd więzadeł krzyżowych w obrazie rezonansu magnetycznego

Objawy uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego Acl

Objawy zerwania więzadła krzyżowego przedniego są zazwyczaj łatwe do rozpoznania. Na pierwszym miejscu będzie ostry ból, któremu może towarzyszyć dźwięk lub uczucie „trzaśnięcia”. Kolejnym objawem, towarzyszącym zerwaniu jest masywny stopniowo narastający obrzęk stawu (często dobrze widoczny dopiero po kilkunastu godzinach). Pojawienie się obrzęku będzie wpływało na znaczne ograniczenie wyprostu i zgięcia stawu.

Uraz ACL może wiązać się z podwichnięciem stawu, co może prowadzić do uszkodzenia chrząstki i łąkotek. Kolejnym objawem urazu więzadła krzyżowego, jest uczucie niestabilności. Także poruszanie się nie będzie już takie proste i przyjemne. Czasem zdarza się tak, że po urazie będziesz w stanie na własnych nogach opuścić boisko czy inne miejsce urazu. Dzieje się tak za sprawą adrenaliny, która wpływa ma mobilizację i obniżenie czucia bólu.

Przyczyny uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego

Zazwyczaj do zerwania więzadła krzyżowego dochodzi podczas uprawiania sportu. Ponad połowa przypadków zerwania ACL następuje podczas dynamicznej zmiany kierunku ruchu – nagłej rotacji kolana przy wyprostowanym i ustabilizowanym podudziu, a także podczas lądowania po wykonanym skoku. Do zerwania może dojść także na skutek nadmiernego przeprostu.

Do naderwania lub co gorsze zerwania więzadła krzyżowego przedniego może dojść podczas wielu aktywności, zarówno podczas sportów kontaktowych jak i bezkontaktowych. Do dyscyplin o większym ryzyku należy zaliczyć: piłkę nożną, koszykówkę, piłkę ręczną, siatkówkę, narciarstwo, rugby czy sporty walki.

Jednym z ważnych czynników wpływających na zerwanie więzadła krzyżowego przedniego są uwarunkowania anatomiczne jak np. wzmożona elastyczność stawu (hipermobilność). U osób z hipermobilnością pojawia się nadmierna elastyczności torebki stawowej jak i więzadeł. Podczas urazu trudniej wtedy o odpowiednią reakcję obronną układu mięśniowego, co sprzyja zerwaniu lub naderwaniu ACL.

Kolejna przyczyną, która sprzyja uszkodzeniu ACL jest ograniczenie ruchomości stawowej i dysbalans mięśniowy. Pewne mięśnie mogą być nadmierne obciążone, inne za słabe. Dodatkowo często u osób trenujących sport dochodzi do znacznych przeciążeń co powoduje, skracanie mięśni i pojawienie się zrostów w obrębie powięzi. Brak elastyczności i ograniczenia ruchomości w rejonie kręgosłupa, biodra, kolana czy stopy będzie zawsze rzutował na całość układu ruchu! Niestety jest to system naczyń połączonych i nieraz problemy biodra będą rzutowały na kolana i odwrotnie.
Sytuacja ta często pojawia się po nie „doleczonych” urazach w obrębie kończyn dolnych. Podsumowując im niższa Twoja sprawność ogólna tym większe ryzyko urazu kolana!

Ryzyko urazu znacznie wzrasta także, u osób rozpoczynających treningi bez wcześniejszego przygotowania. Grupą największego ryzyka są osoby, które mają prace siedzącą. Wtedy przy często zupełnie „niewinnej” aktywności może dojść do naderwania lub zerwania ACL. Wynika to często z braku elastyczności włókien mięśni, powięzi czy więzadeł, które nie są przygotowane do dynamicznej pracy i reakcji na sytuacje „wytrącenia z równowagi” i przyjmowania nagłych obciążeń :(

Na urazy ACL częściej mogą być narażone kobiety. U kobiet mamy częściej do czynienia z większą elastycznością struktur więzadłowych (hipermobilność) oraz koślawością kolan (która nie wpływa pozytywnie na biomechanikę kolana).

Fot .1 Koślawość stawów kolanowych  

Fot. 2 Dynamiczna koślawość kolan

 

Ostatnim czynnikiem, który może sprzyjać wystąpieniu urazu jest wiek. Wraz z upływającymi latami układ więzadłowy jest coraz mniej wytrzymały na obciążenie. Porównując stabilność więzadeł w wieku 20 lat i 40 lat różnica wytrzymałości może wynieść kilkadziesiąt procent. Widać to często na przykładzie piłkarzy, u których wysyp kontuzji zaczyna się dopiero po 30-tce.

Diagnostyka uszkodzenia ACL

Rozpoczęcie diagnostyki przez lekarza lub fizjoterapeutę będzie polegało na ocenie testów ruchomości, palpacji oraz siły mięśniowej stawu kolanowego. Przydatna będzie także ocena pozostałych stawów kończyny dolnej. Jeśli chodzi o diagnostykę obrazową konieczne będzie wykonanie MR (Rezonansu magnetycznego). Często istnieją wątpliwości kiedy wykonać rezonans. Odczekanie po urazie kilka tygodni może sprzyjać zmniejszenie się obrzęku więzadła i innych struktur stawowych, co może zwiększyć dokładność badania.

W przypadku diagnostyki trzy rzeczy są kluczowe (mają one decydujący wpływ na wybór leczenia). Pierwszym z czynników jest rodzaj uszkodzenia (częściowe lub całkowite). Drugim jest stabilność dynamiczna stawu (jest to decydujący czynnik mówiący o obecnej funkcji stawu). Ostatnim z czynników jest Twój rodzaj aktywności i charakter pracy. Wszystkie te informacje będą dla lekarza decydujące w momencie podejmowania decyzji o leczeniu.

Diagnostyka różnicowa

Podczas urazu ACL dochodzi często do uszkodzenia innych struktur stawowych. Podczas badania należy wykluczyć: uszkodzenia chrząstki stawowej, łąkotki bocznej i przyśrodkowej, więzadeł pobocznych, więzadła krzyżowego tylnego oraz uszkodzeń mięśniowych (mięśnia czworogłowego, grupy kulszowo-goleniowej, mięśni przywodzicieli, mięśnia podkolanowego, mięśnia brzuchatego łydki).

Leczenie uszkodzenia ACL

W tym rozdziale skupię się na wszystkich możliwościach leczenia. W przypadku uszkodzenia ACL istnieją właściwie tylko dwie ścieżki do wyboru:

– Leczenie zachowawcze (Rehabilitacja)

– Leczenie operacyjne

Wybór drogi leczenia będzie zależny od kilku czynników:

– Rodzaj uszkodzenia (zerwanie całkowite lub naderwanie).

– Stabilność kolana („uciekanie kolana” podczas dynamicznych aktywności, szczególnie ruchów skrętnych oraz wynik biernych testów stabilności kolana)

– Inne uszkodzenia kolana (łąkotka, więzadło krzyżowe tylne, chrząstka stawowa, więzadło poboczne)

– Rodzaj Twojej aktywności sportowej i pracy

Tak naprawdę po urazie możesz znajdować się w jednej z czterech grup pacjentów i w ten sposób postaram się pogrupować Twoją ścieżkę leczenia (choć oczywiście to nie takie proste).

Różne scenariusze:

1 Częściowe naderwanie więzadła i niestabilność funkcjonalna stawu kolanowego:

W tej sytuacji po wstępnym wygojeniu więzadła warto spróbować rehabilitacji, być może po zagojeniu dojdzie do poprawy stabilności i zabieg operacyjny nie będzie konieczny.

2 Częściowe uszkodzenie więzadła przy zachowanej stabilności kolana

Jest to najlepszy scenariusz, który wymaga tylko krótkiego okresu rehabilitacji by wrócić do pełni sprawności. Oczywiście warto w tym przypadku kontrolować po czasie czy właściwy poziom stabilności się utrzymuje.

3 Całkowite zerwanie więzadła przy zachowanej stabilności kolana

Jest to przypadek, który budzi spore emocje. Z jednej strony zerwane zostało kluczowe więzadło stawu kolanowego jednak stabilność jest zachowana. W tym przypadku decydująca jest Twoja aktywność i zaangażowanie w rehabilitację. Jeśli w miarę upływu czasu nie ma żadnych niepokojących objawów i możesz funkcjonować w swojej pracy a nawet uprawiać sport to skłania to ku leczeniu zachowawczemu. Według części badań po kilkuletniej analizie takich przypadków nie ma różnicy poziomu zmian zwyrodnieniowych u sportowców leczonych zachowawczo i operacyjnie.

W mojej opinii w tego typu badaniach ocena kilku lat po urazie to dość krótki okres na wyciąganie wniosków. Niestety czas i konsekwencje braku więzadła mogą się ujawnić po znacznie dłuższym czasie. W takich sytuacjach ważne są dwa czynniki. Pierwszy to decyzja czy chcesz dalej uprawiać swoją dyscyplinę sportową czy godzisz się na pewne zmiany i ustępstwa…Niestety zostanie przy swoim zwiększa szanse na kolejny uraz i stopniowe mikrourazy. Drugi czynnik uniknięcia zabiegu to stały trening stabilizacji i okresowa ocena stabilności u fizjoterapeuty i lekarza. Pozwoli to zmniejszyć ryzyko kolejnego urazu i stopniowych zmian przeciążeniowych.

4 Całkowite zerwanie więzadła i brak stabilności stawu

Jeśli Twój staw nie jest stabilny „kolano ucieka” przy zwykłej aktywności to znak, że trzeba bookować zabieg operacyjny! Każde kolejne zwichniecie kolana to uszkodzenie chrząstki, łąkotek i dalsze możliwe uszkodzenia więzadeł. Jeśli to zbagatelizujesz to przyspieszasz zmiany zwyrodnieniowe.

* Niestety w wybór scenariusza mogą się wmieszać uszkodzenia towarzyszące i to one także, mogą mieć wpływ na wybór leczenia!

Jak widzisz kluczem do wyboru leczenia jest stabilność stawu kolanowego, a nie rodzaj uszkodzenia. Jednak w praktyce zachowana stabilność stawu przy dużym uszkodzeniu ACL dotyczy głównie osób bardzo dobrze wytrenowanych.

Leczenie zachowawcze uszkodzenia ACL (Rehabilitacja)

W przypadku leczenia zachowawczego celem rehabilitacji jest ochrona stawu przed dalszymi uszkodzeniami oraz praca nad uzyskaniem najlepszej stabilności stawu (na ile pozwalają na to obecne możliwości).

W przypadku leczenia zachowawczego na początku głównym celem będzie redukcja bólu i obrzęku. W celu redukcji obrzęku ważna jest elewacja kończyny dolnej (stopa powyżej kolana, kolano powyżej biodra), w której warto wykonywać ruchy stopą by wspomóc układ krążenia w odprowadzeniu obrzęku.

Jeśli nie będziesz mieć większych dolegliwości bólowych należy rozpocząć ćwiczenia stabilizacji. Ćwiczenia te będą polegały na nauce obciążania nogi w prawidłowej osi. Drugim ważnym celem będzie wyrównanie dysbalansu mięśniowego w rejonie uda i podudzia (wzmocnienie mięśni osłabionych). Kluczowe będzie również obciążenie stawu nie dopuszczając do przeprostu.

Fot. 3 Nauka obciążania kolana w prawidłowej osi

Fot. 4 Trening stabilizacji kolana w prawidłowej osi

 

Fot. 5 Trening stabilizacji kolana na niestabilnym podłożu

Obciążanie stawu w prawidłowej osi minimalizuje przeciążenia, chroni uszkodzone więzadło oraz trenuje układ czucia głębokiego, tak by nasz układ ruchu zapamiętywał prawidłowe ustawienie w sytuacjach dnia codziennego oraz podczas uprawiania sportu. Na początku trening stabilizacji powinien być jak najprostszy i najlepiej wykonywany przed lustrem, tak by móc samemu ocenić ustawienie kolana w stosunku do biodra i stopy. Z czasem do treningu można dodać niestabilne podłoże (krążki sensoryczne, elastyczne maty) oraz dynamikę (utrzymując prawidłowa pozycje kolana wykonujemy dynamiczne ruchy kończynami górnymi i tułowiem).

Bardzo ważnym etapem rehabilitacji jest poprawa siły mięśniowej. Odzyskanie właściwej masy i siły mięśniowej może trwać co najmniej kilka tygodni. Dlatego warto jak najszybciej rozpocząć tą ciężką pracę. Szczególnie ważne będzie odzyskanie masy i siły m. in. mięśnia czworogłowego uda, trójgłowego łydki, grupy kulszowo-goleniowej oraz mięśni pośladkowych.

Podczas rehabilitacji warto rozluźnić napięcia mięśniowo-powięziowe w obrębie uda oraz podudzia. Przyspieszy to proces regeneracji tkanek poprawi krążenie oraz mobilność. W procesie rehabilitacji bardzo ważna jest praca nad czuciem głębokim (czuciem własnego ciała w przestrzeni) oraz równowagą. Można do tego wykorzystać różne ćwiczenia na niestabilnym podłożu oraz z zamkniętymi oczami. Dobrze wykonana praca w tym kierunku ma szansę wpłynąć na ochronę więzadła krzyżowego i zmniejszenie ryzyka kolejnych urazów w przyszłości (informacja z receptorów położenia stawów ma szanse szybciej trafić do układu mięśniowego, który może zareagować w sytuacji pojawienia się niestabilności).

Leczenie operacyjne więzadła krzyżowego przedniego

Rehabilitacja przedoperacyjna

Zanim przejdziemy do omówienia różnych możliwości leczenia chirurgicznego to chciałbym omówić jeszcze jedną sprawę – rehabilitację przedoperacyjną!
Czas przed operacją może w dużym stopniu wpłynąć na efekty samej operacji i regeneracji. Oczywiście mówimy tu o przypadkach kiedy masz przynajmniej kilka tygodni do zabiegu (inaczej jest w sporcie zawodowym gdzie sam zabieg to kwestia kilku dni od urazu).

Jeśli do operacji zostało Ci kilka tygodni bądź miesięcy (kolejka na NFZ lub obciążenie grafiku w prywatnej klinice) to warto wykorzystać ten czas na powrót jak najlepszej funkcji Twojego stawu. Podczas pracy z fizjoterapeutą kluczowych jest kilka aspektów:

1 Początkowo poprzez schładzanie, delikatne ćwiczenia oraz masaż mięśniowo-powięziowy powinno się dążyć do eliminacji bólu oraz obrzęku. Jeśli uda się osiągnąć dwa pierwsze cele umożliwi to powrót do prostych aktywności i umożliwi rozpoczęcie właściwej rehabilitacji.

2 Powrót zakresu ruchomości to kluczowy aspekt po rekonstrukcji więzadła krzyżowego. Jeśli do samego zabiegu przystąpisz z ruchomością zbliżoną do naturalnej to znacznie przyspieszysz swój powrót do sprawności po operacji. Powrót zakresu ruchomości to zarówno wyprost jak i zgięcie. Zazwyczaj odzyskanie wyprostu jest prostsze. Powrót prawidłowego zgięcia (możesz porównać zgięcie w lewej i prawej nodze kładąc się na brzuchu i próbując stopniowo zginać obydwa kolana) może nie zawsze być możliwy do uzyskania. Taka sytuacja najczęściej wiąże się z utrzymującym się obrzękiem lub uszkodzeniami dodatkowymi jakie pojawiły się podczas urazu (uszkodzenia innych więzadeł, łąkotki czy chrząstki).

Nigdy poprawa zakresu nie powinna się odbywać na siłę (z dużym bólem) poprawa zakresu przychodzi zazwyczaj sama przy eliminacji obrzęku i poprawie siły i stabilności stawowej oraz terapii manualnej.

3 Powrót siły mięśniowej i stabilności stawu

Oprócz ruchomości stawowej to kluczowy aspekt rehabilitacji. Odbudowa prawidłowej siły mięśniowej po rekonstrukcji to czas często kilku miesięcy! Jeśli jednak popracujesz nad tym elementem już wcześniej, to Twoja rehabilitacja po operacji będzie znacznie prostsza! Praca nad odbudową masy, siły i wytrzymałości siłowej mięśni uda i podudzia będzie tu kluczowa. Warto razem z fizjoterapeutą rozpocząć ćwiczenia najpierw w gabinecie, a z czasem rozpocząć trudniejsze ćwiczenia na siłowni.

4 Poprawa ogólnej sprawności

Przygotowanie do zabiegu to również czas by popracować nad swoją ogólna sprawnością. Może warto w tym czasie pomyśleć nad optymalną wagą (jeśli był to wcześniej problem) oraz wzmocnieniu mięśni tułowia i kończyn górnych co będzie pomocne przy zmianie pozycji czy chodzeniu o kulach.

5 Trening o kulach

Przed operacją warto również spróbować chociaż raz pochodzić o kulach (szczególnie w trudniejszych sytuacjach takich jak chodzenie po nierównościach czy schodach). Pamiętaj im lepsza sprawność przed operacją tym szybszy będzie Twój powrót po operacji. Nawet nie wiesz jakie to ważne! W mojej opinii rehabilitacja przedoperacyjna to świetna inwestycja we własny zdrowie i szybki powrót do sprawności po rekonstrukcji!

Możliwości leczenia chirurgicznego

W przypadku decyzji o rekonstrukcji więzadła istnieje kila metod wykonania zabiegu:

1 Internal Bracing

Internal Bracing jest to metoda podczas której za pomocą specjalnych taśm (opaski) wzmacnia się więzadło i przyszywa się jego oderwany fragment do naturalnego przyczepu. Zabieg ten nie wymaga rekonstrukcji całego więzadła za pomocą innych tkanek. Bazujemy tu całkowicie na swoim więzadle. Zastosowanej tej metody pozwala na przywrócenie stabilności stawu, a z czasem więzadło zostaje przerośnięte własną tkanką, co upodabnia ją do pierwotnej struktury ACL. Niestety ten rodzaj zabiegu nie może być wykonany po każdym urazie. Zazwyczaj wykonuje się go gdy więzadło odrywa się od swojego górnego przyczepu.

Wykorzystanie metody Internal Bracing w porównaniu do „tradycyjnej rekonstrukcji” za pomocą specjalnie przygotowanej tkanki zastępującej więzadło ACL pozwala na szybkie wykonanie zabiegu (najczęściej do 14 dnia od urazu) oraz znacznie szybszą regeneracie i powrót do codziennej sprawności (około 12 tygodni od zabiegu).

2 Rekonstrukcja ACL z wykorzystaniem sztucznego implantu (allogenicznego)

W przypadku rekonstrukcji kiedy nie wykorzystujemy fragmentu swoich tkanek istnieją dwie strategie. Pierwsza z nich to użycie fragmentu tkanki od zmarłego dawcy (najczęściej fragment ścięgna Achillesa). Jest to jednak bardzo rzadka sytuacja, która jest głównie zarezerwowana na wypadek kolejnych rekonstrukcji więzadła krzyżowego (tak by oszczędzić swoje tkanki). Korzystanie tkanek dawcy ma wiele zalet ponieważ użyte tkanki dawcy mają zbliżone właściwości do ACL. Wykorzystanie tkanki od innej osoby zawsze wiąże się jednak z większym ryzykiem powikłań po zabiegowych(odrzucenie tkanki).

Druga strategia to wykorzystanie syntetycznych materiałów zastępujących ACL. Istnieje kilka różnych technik tego typu operacji. Wykorzystanie syntetycznych materiałów pozwala na stworzenie nowej nierozciągliwej struktury zastępującej więzadło krzyżowe. Zastosowanie tej strategii pozwala na znacznie szybszy powrót do sportu (3-6 miesiąc od wykonania zabiegu). Zaletą tej metody jest nierozciągliwe rusztowanie, gdzie wykorzystanie tradycyjnej metody (ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego) może po czasie powodować rozciąganie i utratę wydolności nowego więzadła. Wykorzystywanie syntetycznych materiałów w praktyce wykorzystywane jest rzadko. Jest to podyktowane faktem, że zawsze sztuczna struktura będzie gorzej adaptowała się do naturalnych tkanek oraz wnioskami części badaczy świadczącymi o większym ryzyku kolejnych uszkodzeń ACL w przyszłości.

3 Rekonstrukcja więzadła za pomocą ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego (STG)

Wybór tej strategii ma miejsce w przypadku większości zabiegów rekonstrukcji więzadła ACL. Sam zabieg artroskopii polega na usunięciu fragmentów uszkodzonego więzadła i przygotowanie miejsca pod nowe. Więzadło preparuje się z własnych tkanek (niewielki fragment ścięgna dwóch mięśni uda: półścięgnistego i smukłego). Pobranie ścięgien nie ma większego wpływu na zaburzenie funkcji stawu po rekonstrukcji. Po odpowiednim przygotowaniu ścięgien przyczepia się je w miejsce wcześniejszego więzadła za pomocą specjalnych śrub.

Skończenie zabiegu nie zamyka leczenia, a tak naprawdę je rozpoczyna. Nowe więzadło potrzebuje czasu na przebudowę, tak by uzyskać odpowiednią wytrzymałość. Zazwyczaj okres przebudowy trwa około roku. Zabieg te wymaga kilkumiesięcznej rehabilitacji, gdzie powrót do sportu zazwyczaj odbywa się pomiędzy 6-9 miesiącem od momentu operacji.

4 Rekonstrukcja za pomocą więzadła właściwego rzepki

Jest to dość rzadko wykonywana strategia rekonstrukcji. W tym przypadku za nowe więzadło służy fragment więzadła właściwego rzepki (łączy rzepkę z guzowatością piszczeli). Użycie tego więzadła zastępuje dość skutecznie uszkodzone więzadło pod kątem stabilności i skuteczności mocowania więzadła. Minusem tej metody jest jednak niekorzystny wpływ ubytku części więzadła rzepki na mechanizm wyprostny stawu kolanowego. Pobranie fragmentu więzadła może częściowo wpłynąć na osłabienie funkcji mięśnia czworogłowego uda. Jako że jest to główny mięsień odpowiedzialny za wyprost stawu (a także jego stabilność) to każdy spadek jego funkcji będzie przekładał się na cały staw! Miejsce cięcia i pobrania wiąże się tez z większą blizną i powikłaniami. Do dodatkowych powikłań może należeć ból rzepki lub więzadła rzepki podczas zwiększania intensywności ćwiczeń!

Ostateczna decyzja

Decyzja o wyborze techniki zabiegu należy do lekarza, który bierze pod uwagę wiele czynników. Zawsze warto dowiedzieć się od lekarza o wszystkich zaletach i minusach proponowanej przez niego metodzie leczenia (szczególnie o możliwym zachowaniu więzadła w czasie, bo nie jest to zabieg robiony na rok czy dwa!). Tylko dzięki tym informacjom Twoja decyzja będzie świadoma i poznasz swoje możliwości powrotu do sprawności i sportu.

Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego (ACL)

W przypadku uszkodzenia ACL rehabilitacja jest zawsze indywidualnym procesem (nie jestem zwolennikiem sztucznych programów rehabilitacji, według których wszystkie cele ułożone są prawie co do tygodnia, jak w zadaniu matematycznym – niestety w medycynie tak to nie działa, bo każdy pacjent jest inny i ma różne możliwości). Nie mniej jednak cały proces leczenia można podzielić na kilka powtarzalnych etapów:

Etap1: To pierwsze dwa tygodnie po zabiegu, w których głównym celem jest redukcja bólu i obrzęku stawu. Ważna jest także powolna nauka obciążania stawu (jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań) i proste ćwiczenia wzmacniające.

Etap 2: Jest to czas, pomiędzy 2-10 tygodniem (mniej więcej) w którym zobaczysz największe postępy rehabilitacji. Zazwyczaj w tym okresie znacznie poprawi się Twoja sprawność. Dzieje się tak za sprawa zdecydowanego zmniejszenia bólu, poprawy zakresu ruchomości i pewności obciążania nogi :)

Etap 3: Jest to czas około 10 -16 tygodnia po zabiegu, w którym Twoja ruchomość stawu powinna zbliżać się do „zdrowego stawu” kolanowego. Ponadto Twoja siła mięśniowa będzie coraz większa co pozwoli na wykonywanie coraz to trudniejszych zadań dynamicznych.

Etap 4: To często okres pomiędzy 4 a 6 miesiącem od zabiegu, w którym wykonujesz ćwiczenia charakterystyczne dla Twojej dyscypliny sportu. Jest już prawie jak wcześniej :)

Etap 5: Jest to kontynuacja etapu 4 i warto by ten etap trwał do 12 miesiąca. W tym okresie ważne są okresowe kontrole u fizjoterapeuty i lekarza w celu oceny postępów leczenia, oceny stabilności stawu i wdrażania coraz to nowych trudniejszych zadań.

Obciążanie stawu po rekonstrukcji ACL

W przypadku rehabilitacji po rekonstrukcji warto rozpocząć od informacji na temat możliwości obciążania stawu. Odpowiedź na pytanie czy można obciążać nogę po operacji? nie jest proste, tak naprawdę ma na to wpływ kilka czynników, które opisze poniżej:

– Jeśli podczas Twojej operacji oprócz rekonstrukcji więzadła doszło jeszcze do naprawy chrząstki stawowej lub łąkotki, to sytuacja jest zupełnie inna niż w przypadku samej rekonstrukcji ACL. W tej drugiej sytuacji jeśli nie masz żadnych powikłań i lekarz nie widzi żadnych przeciwwskazań obciążenie powinno nastąpić jak najszybciej to możliwe (oczywiście bez nasilenia dolegliwości bólowych). Jednak jeśli zabieg był bardziej rozszerzony z praca na chrząstce lub łąkotce to czas obciążenia jest indywidualny i tylko lekarz o tym decyduje. W takich sytuacjach do pełnego obciążenia możesz czekać nawet 2-3 miesiące (wcześniejsze obciążenie może zniszczyć prace chirurga).

– Obciążenie kończyny dolnej po zabiegu jest również zależne od powikłań samego zabiegu. Nieraz przebieg zabiegu lub czas bezpośrednio po nim wiąże się z powikłaniami, które będą wpływać na opóźnienie czasu gojenia i możliwości obciążenia nogi. W przypadku powikłań lub ponownych operacji lekarz indywidualnie planuje strategię obciążenia.

W Przypadku rozpoczęcia pracy nad obciążeniem nogi po operacji, można wspomóc trening użyciem cyfrowej wagi i na niej uczyć się obciążenia np. 50 % masy swojego ciała. Jeśli spróbujesz na wadze obciążać operowaną nogą połowa ciężaru własnego ciała to następnym etapem będzie odwzorowanie tego w praktyce podczas chodu.

Z moich doświadczeń pracy z pacjentami spotykam się najczęściej z dwoma sytuacjami. Jedni pacjenci chcą jak najszybciej chodzić i obciążać operowaną nogę. Drudzy mają spory lęk i chcieliby to zrobić jak najpóźniej się da! W mojej opinii to zawsze sprawa indywidualna, nigdy nie wymuszam na pacjencie żeby zwiększył obciążenie jeśli nie jest na to psychicznie i fizycznie gotowy. Zazwyczaj ten proces dzieje się płynnie. Jeśli wzrasta stabilność i siła mięśniowa to rośnie w moich pacjentach pewność siebie i zmniejsza się lęk. Wszystkie te czynnik przekładają się na zwiększenie obciążenia i stopniowe odrzucanie kul. To musi przyjść naturalnie, a nie przez jakieś kategoryczne decyzje!

Właściwy proces rehabilitacji

* Pamiętaj żeby wybierać do współpracy fizjoterapeutę, który ma doświadczenie w rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła ACL. Ma to duże znaczenie ponieważ podczas rehabilitacji ważna jest ochrona więzadła i pewne ruchy są przeciwwskazane. Znacznie korzystniejszy jest łańcuch zamknięty (stopy znajdują się na podłożu) w porównaniu do ćwiczeń wykonywanych w przestrzeni (bez stabilizacji stóp na podłożu – zamknięciu łańcucha).

Rehabilitację pooperacyjną stosuję się już od pierwszych dni po zabiegu. Jednym z pierwszych celów leczenia jest redukcja obrzęku. W tym celu kluczowa jest elewacja kończyny dolnej (stopa powyżej kolana kolano powyżej biodra), w której warto wykonywać ruchy stopą by wspomóc układ krążenia w odprowadzeniu obrzęku. Dodatkowo Twój fizjoterapeuta powinien Cię nauczyć nauczyć prawidłowego wzorca chodu o kulach.

Proces rehabilitacji powinien się rozpocząć od rozluźniania napięć mięśniowo-powięziowych w obrębie uda oraz podudzia. Przyspieszy to proces regeneracji tkanek poprawi krążenie oraz mobilność. Rozluźnianie musi być delikatne w początkowym etapie kiedy dochodzi do gojenia się blizn. Po zagojeniu blizn można stosować mocniejsze techniki oraz rozpocząć mobilizacje blizn tak by nie zrosły się z głębokimi warstwami skóry i powięzi.

Poprawa siły mięśniowej to kolejny etap rehabilitacji. Zaraz po urazie dochodzi do szybkiego zaniku wielu grup mięśniowych. Odzyskanie siły i masy mięśniowej może potrwać kilka miesięcy, dlatego warto jak najszybciej rozpocząć tą ciężką pracę. Praca nad siłą mięśniową wpływa na poprawę krążenia oraz poprawę stabilizacji stawu kolanowego co przekłada się na redukcję obrzęku. Zazwyczaj uzyskanie siły zginaczy nie jest wyzwaniem, trudniejsza jest praca nad mięśniem czworogłowym, nie zawsze udaje się uzyskać masę i siłę zbliżoną do zdrowej nogi.

Ważne by w miarę upływu czasu powracała prawidłowa ruchomość stawowa. Oprócz poprawy zgięcia bardzo istotny jest wyprost. Uzyskanie wyprostu i zakresu zgięcia do 90 st. powinno nastąpić w pierwszych kilku tygodniach po zabiegu. Prawidłowy zakres stawu powinien wrócić około 9 -10 tygodnia choć często jest to sprawa indywidualna. Jeśli w Twoim przypadku rehabilitacja nie przebiega gładko, warto by widzieć regularne postępy w ruchomości, to co może martwić to nagłe zatrzymanie postępów w uzyskiwaniu ruchomości. Warto zaznaczyć fakt, że u większości osób wraz z redukcją obrzęku i poprawą siły mięśniowej zakres poprawia się sam bez żadnego wymuszania!

Wraz z postępem terapii warto rozpocząć ćwiczenia stabilizacji stawu kolanowego. Ćwiczenia te będą polegały na nauce obciążania nogi w prawidłowej osi dla niej przeznaczonej jak i wyrównanie dysbalansu mięśniowego w rejonie uda i podudzia.

Kluczowe będzie również obciążenie stawu nie dopuszczając do przeprostu. Obciążanie wszystkich stawów w prawidłowej osi znacznie minimalizuje przeciążenia i chroni powierzchnie stawowe oraz więzadła przed szybszym uszkodzeniem. Jeśli dolegliwości bólowe będą się zmniejszać ćwiczenia stabilizacji będzie można rozpocząć na niestabilnym podłożu oraz w dynamice.

W procesie rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego pomocna będzie także praca nad czuciem głębokim (czucie własnego ciała w przestrzeni) oraz równowagą. Wpłynie to na zmniejszenie ryzyka kolejnych urazów w przyszłości. Jest to ogromnie ważny etap rehabilitacji!

Powrót do sportu i profilaktyka

Pomiędzy 4-6 miesiącem od zabiegu Twoja sprawność jest pewnie bliska temu, co było przed urazem. Więc jest to moment kiedy myślisz o powrocie do sportu lub ulubionej aktywności. W tym momencie warto się dobrze zastanowić i wziąć pod uwagę kilka faktów:

1 Powrót do uprawiania sportu powinien się odbywać się w okresie 6-9 miesiąca po zabiegu i jest możliwy kiedy Twój doktor i fizjoterapeuta nie widzą żadnych przeciwwskazań jak np. osłabienie siły mięśniowej, ograniczenie ruchomości, osłabienie równowagi (kończyna po urazie powinna uzyskiwać przynajmniej 90 % parametrów w stosunku do nogi zdrowej!). Przed powrotem do sportu warto wykonać proste testy (zaproponowane przez fizjoterapeutę) pokazujące Twoją ogólna sprawność.

2 U wielu pacjentów po pól roku od zabiegu nie udaje się odzyskać masy i siły mięśniowej porównywalnej do zdrowej kończyny dolnej! Pokazuje to jak trudny to proces. Dlatego warto dalej kontynuować współpracę z fizjoterapeutą już na siłowni gdzie można wykonywać trudniejsze ćwiczenia poprawiające masę, siłę i wytrzymałość siłową.

3 Musisz wiedzieć, że nawet idealny przebieg rehabilitacji i brak przeciwwskazań do uprawiania sportu nie wpłyną na utrzymujące się ryzyko ponownego uszkodzenia Acl.

Fizykoterapia

Fizykoterapia w przypadku zerwania więzadła krzyżowego może być korzystna zaraz po urazie lub zabiegu operacyjnym. Zmniejsza stan zapalny, redukuje dolegliwości bólowe oraz obrzęk. Bardzo korzystna jest przede wszystkim krioterapia, stosuje się także magnetoterapię, laseroterapię, elektroterapię oraz hydroterapię.

Zaopatrzenie ortopedyczne – zobacz jaki sprzęt polecam do ćwiczeń i rehabilitacji?

Kliknij na link i zajrzyj do sklepu

W przypadku obrzęku kolan wywołanego zmianami przeciążeniowymi lub urazem konieczne jest zastosowanie odciążenie kolan za pomocą kul. W przypadku rehabilitacji kolan bardzo przydatne są różnego rodzaju gumy i taśmy, piłki, krążki sensomotoryczne oraz mata do ćwiczeń. W stanach zaostrzenia pomocne mogę być Cold packi do hamowania obrzęku i stanu zapalnego. Na dalszym etapie rehabilitacji przydatny może być również roller do masażu mięśni uda i podudzia. W trakcie rehabilitacji niezbędna będzie także orteza z zegarem. Nowoczesne ortezy dla stawów kolanowych mogą służyć do unieruchomienia stawu w określonym przez lekarza kącie wyprostu i zgięcia. Z czasem pozwolą na stopniowe i kontrolowane zwiększanie zakresu ruchomości stawu. 

https://www.youtube.com/watch?v=RiJqONYLo_Y

Rokowania powrotu do sprawności po uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego

Po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego całkowity proces rehabilitacji trwa około 6-9 miesięcy. Jeśli rehabilitacja jest przeprowadzona według ogólnie przyjętych założeń to komplikacje pojawiają się rzadko. Trudno jednak określić dokładny termin Twojego powrotu do sprawności, bo wynika on z wielu składowych i dla każdego pacjenta jest on indywidualny. W przypadku leczenia zachowawczego (bez rekonstrukcji więzadła) efekty rehabilitacji mogą być bardzo dobre jednak Twoje możliwości powinny być regularnie ocenianie przez fizjoterapeutę i lekarza. Niestety brak regularnych ćwiczeń może szybko obniżyć stabilność stawu i wpłynąć na zwichnięcie, które ma wiele negatywnych konsekwencji.

Jeśli masz pytania i wątpliwości co robić, kiedy problem dotyczy Ciebie, umów się ze mną na Konsultację Online

 

Podobał Ci się artykuł? Oceń go i zostaw komentarz, to pomoże znaleźć go innym!
Przemek Jureczko

Fotografie

1: By Marios G Lykissas, George I Mataliotakis, Nikolaos Paschos, Christos Panovrakos, Alexandros E Beris and Christos D Papageorgiou – Chen Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology 2009 1:21 doi:10.1186/1758-2555-1-21 [1] Open Acces Document, see [2], CC BY-SA 2.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=9701220