Ból głowy (z tyłu, boku, przodu) – objawy, przyczyny, rodzaje, leczenie

Ból głowy występuje, jako objaw wielu różnych dysfunkcji. W wielu różnych opracowaniach można spotkać setki różnych przyczyn powstania bólu głowy. Ten artykuł jest poświęcony bólom głowy na tle dysfunkcji odcinka szyjnego i obręczy barkowej, które należą do jednych z najczęstszych przyczyn tego problemu. Warto zdać sobie sprawę, że źródłem przyczyn nie musi być sama głowa. Ból głowy czesto ma różną okolicę (tył, bok lub przód głowy), równie często ma postać tzw. bólu promieniującego, wówczas przyczyna bólu jest umiejscowiona w innym rejonie ciała, a objawy mogą być odczuwalne w rejonie głowy. Gdy mamy do czynienia z bólem głowy pochodzącym od kręgosłupa szyjnego i obręczy barkowej, objawy najczęściej zaczynają się w tylnej części szyi i głowy.

Anatomia i uszkodzenia

Odcinek szyjny kręgosłupa jest odcinkiem położonym pomiędzy czaszką, a odcinkiem piersiowym. Patrząc na odcinek szyjny z boku jego kształt przedstawia łuk, który swoją wypukłością jest skierowany do przodu. Charakterystyczne wygięcie łuku nazywamy lordozą. Jest ona niezbędna, dla niwelowania przeciążeń wynikających z codziennej pracy jak i sił grawitacji. Odcinek szyjny posiada dużą ruchomość w porównaniu z pozostałymi odcinkami kręgosłupa. Duża ruchomość jest możliwa dzięki charakterystycznej budowie. Niestety duża mobilność bez odpowiedniej stabilności zwiększa podatność na różne dysfunkcje.

Odcinek szyjny kręgosłupa zbudowany jest z siedmiu kości (kręgów) nałożonych na siebie. Przednia część typowego kręgu jest zbudowana z trzonu, a tylna z łuku kręgu. Trzony oraz łuki kręgów tworzą razem trójkątne otwory kręgowe. Otwory kręgowe wszystkich kręgów nałożone na siebie tworzą kanał kręgowy, przez który przebiega rdzeń kręgowy. W bocznej części kręgi tworzą mniejsze otwory międzykręgowe, przez które przechodzą nerwy rdzeniowe wychodzące z rdzenia kręgowego (są one odpowiedzialne za czucie powierzchowne i ruchy kończyn). Bardzo ważnym zadaniem kręgosłupa jest ochrona układu nerwowego. Budowa kręgosłupa jest bardzo dobrze do tego przystosowana. Doskonale łączy ochronę rdzenia z możliwością ruchu w różnych kierunkach.

Kręgi łączą się ze sobą za pomocą dysków ułożonych między trzonami oraz za pomocą stawów międzykręgowych znajdujących się w tylnej części kręgu. Całość stabilizowana jest za pomocą układu mięśniowo-powięziowego oraz licznych więzadeł. Za ruchy głowy i odcinka szyjnego odpowiedzialne są mięśnie szyi. Pierwsza grupę mięśni tworzą mięśnie powierzchowne biegnące od głowy do okolic klatki piersiowej takie jak: mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy oraz mięsień czworoboczny. Druga grupa to mięśnie głębokie, należą do nich mięśnie podpotyliczne. Znajdują się one w tylnej części szyi, a ich przyczepy łączą głowę z kręgiem szczytowym i obrotowym.

Górny odcinek szyjny oraz część potyliczna głowy unerwiana jest przez trzy pierwsze nerwy rdzeniowe (C1, C2, C3). Okolica twarzy i pozostały obszar głowy są unerwione przez nerwy czaszkowe. Włókna nerwów rdzeniowych mieszają się z włóknami nerwów czaszkowych. Dlatego zdarza się, iż mimo tego, że problem występuje w szyi pacjent czuje ból głowy i twarzy.

Objawy

Ból głowy, który występuje w wyniku problemów w szyjnym odcinku kręgosłupa posiada wiele różnych objawów. Najczęściej najbardziej bolesnym miejscem jest górna część odcinka szyjnego i tył głowy (potylica), choć objawy mogą promieniować z przodu głowy (czoło) oraz boku głowy (skronie), a także w kierunku kręgosłupa piersiowego. Ból głowy może być chwilowy lub trwać kilka dni. Najczęściej objawy pojawiają się podczas przybierania nieprawidłowej postawy ciała. Szczególnie niekorzystne jest nadmierne opuszczanie głowy w przód przy czytaniu, jedzeniu, chodzeniu lub pracy przy komputerze.

Największe objawy mogą się pojawić kiedy utrzymujemy niewłaściwą postawę przez dłuższy czas, np. kilka godzin z rzędu. Bardzo często tylna część głowy i szyi jest nadwrażliwa na dotyk, możliwe jest odczucie mrowienia. Wraz z bólem głowy bardzo często mogą występować objawy przeciążeń szyjnego odcinka kręgosłupa. Będzie to duża sztywność, ograniczenie skręcania i zgięcia bocznego głowy w prawo lub lewo. Dodatkowe objawy to dźwięki i trzeszczenia kręgosłupa, klujący ból podczas ruchów oraz bóle mięśniowe w rejonie obręczy barkowej. Do objawów mogą dołączyć: nudności, wymioty, zawroty głowy, światłowstręt.

Przyczyny

Istnieje kilka przyczyn bólu głowy, które są powiązane z kręgosłupem szyjnym i obręczą barkową. Najczęstszą przyczyną, która może wpływać na pojawienie się dolegliwości bólowych jest nieprawidłowa postawa. Bardzo często dochodzi do wysunięcia głowy i obręczy barkowej do przodu oraz wydechowego ustawienia klatki piersiowej (zapadnięcie się klatki piersiowej). Kiedy głowa pochylona jest do przodu to układ mięśniowy stale musi ją podtrzymywać by nie opadła jeszcze niżej. Przy wadze głowy na poziomie 4-5 kg mięśnie muszą wykonać ogromną pracę. To powoduje stałe przeciążenia mięśniowe.

W mięśniach zlokalizowanych na tylnej części szyi i głowy znajduje się wiele czułych zakończeń nerwowych przez co napięte mięśnie mogą wpływać na aktywację receptorów bólowych. Ponadto postawa zgarbiona wpływa na kształt krzywizn kręgosłupa szyjnego (szczególnie na połączenie kręgosłupa z głowa) oraz piersiowego. Połączenie kręgosłupa z głową to bardzo bogato unerwiony rejon ciała (jedna z największych ilości receptorów czuciowych na cm2), w którym niekorzystne napięcia mają wpływ na cały układ ruchu. Niewłaściwa funkcja stawów połączenia głowy z szyją  może skutkować: bólem głowy, zawrotami, mdłościami, szumami usznymi oraz bólem ucha. 

Kolejną możliwą przyczyną powstania bólu głowy jest brak ruchu. Istnieje bardzo duża grupa ludzi, która  ma bardzo niską aktywność ruchową (co przekłada się na brak jakichkolwiek ćwiczeń kręgosłupa). Taka sytuacja powoduje postępujące ograniczenie ruchomości oraz zmienia się w trwałą sztywność stawową. Może to powodować częste zblokowania stawów i ból przy skręcie głowy (np. oglądanie się za siebie).

Ból głowy może być również wynikiem dyskopatii czyli uszkodzenia krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym. Tego typu uszkodzenie będzie wpływało na wzrost napięcia w rejonie szyi i może pośrednio wywołać ból głowy.

Objawy mogą również powstawać w wyniku skrzywienia kręgosłupa. W przypadku tych pacjentów powstaje asymetria napięcia mięśniowego oraz ułożenia stawów kręgosłupa i obręczy barkowej. Z wiekiem asymetria wpływa na powstanie zmian przeciążeniowych a w konsekwencji zmian zwyrodnieniowych. Kręgi (szczególnie po jednej stronie) stają się nierówne, otwory kręgowe ciaśniejsze, o wiele łatwiej o podrażnienie i powstanie bólu głowy.

Jedną z ostatnich przyczyn powstania bólu głowy mogą być wszelkie zmiany pourazowe. Wielu pacjentów nie widzi takiej korelacji, jednakże każdy uraz głowy lub barku wywołuje ogromne siły działające na niewielkie kręgi szyjne oraz obręcz barkową. Szczególnie niebezpieczne są wypadki samochodowe gdzie siła uderzenia jest tak duża, że mięśnie nie dają radę utrzymać głowy w jej fizjologicznym położeniu. Konsekwencją urazów są zblokowania stawowe, które wpływają po czasie na sztywność, zmiany zwyrodnieniowe a często dopiero po latach na dolegliwości bólowe głowy.

Diagnostyka

Pacjenci z bólem głowy wymagają bardzo precyzyjnej diagnozy. Diagnostyka powinna obejmować dokładny wywiad (pacjent powinien zostać zapytany o historię choroby oraz aktualne objawy). Następnie konieczna jest ocena ruchomości kręgosłupa oraz badanie napięcia mięśni obręczy barkowej, szyi, głowy oraz innych rejonów ciała, które w sposób pośredni mogą mieć wpływ na powstanie dolegliwości. Badanie palpacyjne musi dotyczyć tylnej, bocznej oraz przedniej części głowy.

Dla uzupełnienia diagnostyki niezbędne są badania obrazowe. Zazwyczaj pierwszym badaniem z wyboru jest RTG (zdjęcie rentgenowskie) kręgosłupa szyjnego. Bardzo często lekarze rozszerzają diagnostykę o rezonans magnetyczny (MR) tomografię komputerową (TK) lub badanie przepływów tętnic szyjnych. Brak ewidentnych zmian w diagnostyce obrazowej nie świadczy o braku dysfunkcji. Wielokrotnie pacjenci odczuwają duże objawy bólowe wynikające z przeciążeń mieśniowo-stawowych nie widocznych na diagnostyce obrazowej.

Diagnostyka różnicowa

W celu skutecznego leczenia niezbędne jest wykluczenie innych przyczyn dolegliwości. Ból głowy może występować w wielu innych schorzeniach:

1) Dotyczących obszaru głowy

• infekcje, stany zapalne zatok, ucha
• wady wzroku
• nieprawidłowe funkcjonowanie stawu skroniowo-żuchwowego, bruksizm
• bóle migrenowe
• napięciowe bóle głowy (w wyniku nagłego lub przewlekłego stresu)
• uszkodzenie mózgu lub opon mózgowych
• zaburzenia krążenia mózgowego
• choroby onkologiczne

2) Dotyczących innych rejonów ciała

– choroby o podłożu reumatycznym
– choroby dotyczące zaburzeń hormonalnych
– zaburzenia funkcjonowania układu krążenia
– przewlekłe zmęczenie
– odwodnienie
– choroby onkologiczne

Leczenie

Gdy bóle głowy są wynikiem zaburzeń funkcjonowania szyjnego odcinka kręgosłupa i obręczy barkowej warto rozpocząć proces rehabilitacji. Terapię warto zacząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego tylnej części głowy, szyi, rejonu mięśni piersiowych oraz całej obręczy barkowej. Dodatkowo pomocne może być rozluźnienie rejonów odległych, które mogą rzutować na rejon głowy. Rozluźnienie tkanek miękkich przyspieszy proces regeneracji, poprawi krążenie oraz mobilność stawową.

Podczas procesu rehabilitacji kluczowa będzie praca nad stabilizacją odcinka szyjnego i obręczy barkowej. Jest to bardzo ważny element terapii bowiem dąży on do trwałej zmiany nieprawidłowej sylwetki. Jeśli nie wpłyniemy na zmianę postawy to niestety objawy mogą często nawracać. Ćwiczenia stabilizujące wymagają dużo cierpliwej pracy zarówno w gabinecie fizjoterapeuty jak i w domu. W przypadku ćwiczeń stabilizujących kluczowe jest osiągnięcie prawidłowej pozycji głowy, obręczy barkowej oraz wydechowego ustawienia klatki piersiowej. Terapia powinna brać również pod uwagę poprawę stabilizacji centralnej. Stabilizacja centralna  to kontrola mięśni głębokich tułowia odpowiedzialnych za „centrum” naszego ciała (regionu miedniczno-lędźwiowego) zarówno w warunkach statyki jak i dynamiki.

Bardzo istotna będzie również praca nad wyrównaniem dysbalansu mięśniowego w rejonie szyjno-piersiowym (rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni przeciążonych a wzmocnienie osłabionych).

Jeśli do przyczyn problemu należy ograniczenie ruchomości kręgosłupa, konieczna jest poprawa zakresów ruchomości. Do tego celu wykorzystać można zarówno ćwiczenia jak i terapię manualną, która poprawi elastyczność torebki stawowej oraz tkanek okołostawowych. Ważne, aby zwrócić uwagę na zakres ruchów całego kręgosłupa oraz obręczy barkowej. Należy pamiętać, że ograniczenie jednego rejonu zawsze będzie wpływać niekorzystnie na sąsiedni.

Dla utrzymania efektów terapii bardzo ważna jest profilaktyka. Należy w każdych warunkach pamiętać o właściwych nawykach. Podczas stania i chodzenia należy pamiętać by głowę trzymać w pionie a nie patrzeć w dół lub nadmiernie zadzierać do góry. W pozycji siedzącej podczas jedzenia, czytania książki lub pracy na komputerze należy na ile to możliwe trzymać głowę w pionie lub opierać na zagłówku krzesła lub fotela. Pamiętajmy że ciężar głowy to około 4-5 kg więc układ mięśniowy podczas jej opuszczania jest bardzo mocno obciążony. W miarę możliwości warto się położyć i odpocząć.

Kiedy proces rehabilitacji nie przynosi zadowalających rezultatów lekarz może przepisać leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, by wyciszyć objawy.

Fizykoterapia

Fizykoterapia w przypadku bólu głowy będzie stanowiła uzupełnienie terapii i ma na celu obniżenie bólu, rozluźnienie napiętych mięśni oraz pobudzenie struktur do jak najszybszego gojenia. Należy jednak pamiętać, że istnieją liczne przeciwwskazania do wykonywania zabiegów fizykoterapii w rejonie górnego odcinka szyjnego i głowy (położenie rdzenia przedłużonego, móżdżku oraz mózgu). Dla bezpieczeństwa zabiegi powinny być wykonywane w rejonie przejścia szyjno-piersiowego oraz w okolicy obręczy barkowej gdzie początek bierze wiele mięśni biegnących w kierunku głowy. Aby uzyskać poprawę korzystne może być zastosowanie: elektroterapii, laseroterapii lub termoterapii (okłady ciepłe, lampy rozgrzewające).

Pomoce ortopedyczne

W przypadku bólu głowy pochodzącego z odcinka szyjnego kręgosłupa zaopatrzenie może mieć rolę wspomagającą. W stanie ostrym gdy trudno o złagodzenie objawów korzystny może być kołnierz ortopedyczny. Może on chwilowo odciążyć napięte mięśnie wpływające na pojawienie się objawów. Niestety kołnierz można nosić tylko przez krótki czas (maksymalnie kilka godzin dziennie i tylko w momentach największych przeciążeń). Dodatkowo leczenie można uzupełnić prostotrzymaczem lub popularnym „pajączkiem”. Pomoce te mają swoje wady (brak regulacji oraz indywidualnego ustawienia przez fizjoterapeutę) jednakże, w pewnych sytuacjach dają dodatkową korzystną stymulację (czuciową), która pomaga utrzymać prawidłową postawę.

W przypadku stosowania jakichkolwiek pomocy ortopedycznych należy pamiętać, że powinny one być tylko uzupełnieniem procesu rehabilitacji, który aktywuje nasz aktywny system stabilizacji. Ciekawą pomocą są również wszelkiego rodzaju fotele ergonomiczne do pracy oraz poduszki ortopedyczne do spania. Zarówno dobrze dopasowany fotel jak i poduszka mogą wspomóc proces leczenia i wpłynąć na złagodzenie objawów.

Leczenie operacyjne

W przypadku bólu głowy pochodzącego od kręgosłupa szyjnego bardzo rzadko wykonywana jest interwencja chirurgiczna. Operacja jest wykonywana tylko w przypadkach uszkodzeń pourazowych lub w przypadku dyskopatii szyjnego odcinka kręgosłupa. Ich celem nie jest likwidacja bólu głowy a leczenie innych dolegliwości, które pośrednio mogą wpływać na ból głowy. O konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego decyduje lekarz po ocenie: objawów pacjenta, funkcji odcinka szyjnego oraz wyników diagnostyki obrazowej.

Rokowania

Gdy ból głowy ma swoją przyczynę w pozycji i funkcji odcinka szyjnego i obręczy barkowej bardzo ciężko o precyzyjne rokowania. Niestety w odcinku szyjnym jest co najmniej kilka możliwych przyczyn dolegliwości, które mogą dawać różne nasilenie objawów. Najłatwiej o dobre efekty leczenia w przypadku dolegliwości wywołanych zmianami przeciążeniowymi układu mięśniowo-stawowego. Znacznie trudniejsze jest leczenie dolegliwości wywołanych urazami oraz dyskopatią. W każdym przypadku w dłuższej perspektywie czasu kluczową rolę w procesie rehabilitacji ma praca nad profilaktyką przeciążeń oraz prawidłową postawą. Jeśli odczuwasz ból głowy, który pojawia się z tyłu, boku lub przodu nigdy nie lekceważ tych objawów.

Bibliografia

1. Schunke M., Schulte E., Schumacher U., Voll M.:PROMETEUSZ Atlas Anatomii Człowieka. Anatomia ogólna i układ mięśniowo-szkieletowy, MedPharm Polska, Wrocław 2009
2. Filipczak-Bryniarska I., Bryniarski K., Woroń J., Wordliczek J., Mechanizmy przewodzenia bólu. Rola układu odpornościowego w regulacji odczuwania bólu, „Anestezjologia i Ratownictwo” 2010; 4: 500-509
3. Martelletti P., Suijlekom H., Cervicogenic Headache. Practical Approaches to Therapy, “CNS Drugs” 2004; 18 (12): 793-805
4. Vincent M., Luna R., Cervicogenic Headache, “Arq Neuropsiquiatr” 1997; 55 (4): 841-848