Zwyrodnienie stawu skokowego – objawy, przyczyny, leczenie, rehabilitacja

Choroba zwyrodnieniowa narządu ruchu jest schorzeniem stanowiącym połowę wszystkich przewlekłych chorób wśród ludzi powyżej 60 roku życia. Zaraz po chorobach układu krążenia jest to najczęstsza przyczyna niepełnosprawności. Polega ona na przedwczesnym zużyciu tkanek, które tworzą staw. Zwykle zwyrodnienie stawu skokowego objawia się u ludzi w starszym wieku, jednak rozpoczynać się może już po 30 roku życia. W przypadku choroby zwyrodnieniowej dochodzi do niszczenia chrząstki stawowej, co skutkuje zaburzeniami budowy oraz funkcji stawu skokowego.

Niewielkie zdolności regeneracyjne wykazywane przez chrząstkę szklistą, doprowadzają do sytuacji, gdzie miejsce uszkodzenia zostaje zastąpione przez chrząstką włóknistą. Choroba obejmuje wszystkie struktury, które tworzą staw, w tym podchrzęstną warstwę kości, błonę maziową, torebkę stawową, więzadła jak i mięśnie.

Całkowite zahamowanie procesu zwyrodnieniowego nie jest możliwe, natomiast można zwolnić szybkość niszczenia stawu. Proces właściwie dobranej rehabilitacji pozwoli obniżyć ból, zmniejszyć ryzyko powikłań oraz poprawić komfort życia.

Anatomia i uszkodzenia

Staw skokowo-goleniowy, czyli staw skokowy górny jest stawem, który łączy podudzie ze stopą, a dokładniej końce dalsze kości goleni (kości piszczelowej i strzałkowej)
z bloczkiem kości skokowej. Obszar kontaktu powierzchni stawowych jest niewielki, dlatego staw ten przyjmuje największe obciążenie spośród wszystkich stawów naszego ciała. Podczas prawidłowego chodu staw skokowo-goleniowy przyjmuje obciążenie przewyższające pięciokrotnie ciężar ciała.

Stabilność stawu umożliwia utrzymanie na odpowiednim poziomie ciśnienia, które wywierane jest poprzez stykające się powierzchnie stawowe. Jeśli pozycja stawu zmieni się (np. w przypadku koślawości, szpotawości lub urazu) dochodzi do szybkiego wzrostu ciśnienia, co prowadzi do rozwoju wczesnych zmian zwyrodnieniowych.

Kluczową strukturą w przypadku choroby zwyrodnieniowej jest chrząstka stawowa. Ta skomplikowana struktura występująca na powierzchniach stawowych kości posiada liczne funkcję, bardzo ważne dla prawidłowej biomechaniki w kontekście przenoszenia sił i ochrony stawów. Do najważniejszych funkcji chrząstki stawowej należy zapewnianie jak najmniejszego tarcia w stawie oraz rozkładanie obciążeń.

Niestety chrząstka ma ograniczone możliwości odżywiania. Do chrząstki nie dochodzą tętnice, nie ma w niej naczyń limfatycznych. Odżywiana jest ona w głównym stopniu przez płyn stawowy jak i w mniejszym stopniu dzięki substancjom pokarmowym z kości. Budowa i funkcja chrząstki nie pozwala na proces gojenia bądź regeneracji. Żywotność komórek chrząstki szklistej znajdujących się głęboko w tkance, zwanych chondrocytami wraz z wiekiem jak i rozwojem tkanki spada. W wyniku tego procesu komórki te ulegają degradacji, a to pogarsza ich mechaniczne właściwości.

Niewielkie zdolności regeneracyjne wykazywane przez chrząstkę szklistą, doprowadzają do sytuacji, gdzie w miejscu uszkodzenia zostaje ona zastępowana chrząstką włóknistą, która posiada gorsze własności biomechaniczne. Wtedy to podchrzęstna warstwa kostna przenosi obciążenia (stąd wynika ból, bo tkanka podchrzęstna jest unerwiona w przeciwieństwie do chrząstki szklistej), a zarazem ulega pogrubieniu.

Choroba zwyrodnieniowa obejmuje wszystkie struktury, które tworzą staw: podchrzęstną warstwę kości, torebkę stawową, więzadła oraz mięśnie. W wyniku zmian zwyrodnieniowych kości budujące staw ulegają deformacji. Ich struktura staje się nierówna, tworzą się wyrośla kostne (osteofity), dochodzi do zwapnień w obrębie więzadeł, torebki stawowej oraz mięśni. Ponadto dochodzi do zmiany ustawienia osi stawu kolanowego, co wpływa na dalszy wzrost przeciążeń.

Całkowite zahamowanie procesu zwyrodnieniowego nie jest możliwe, natomiast leczenie zachowawcze może złagodzić objawy i spowolnić proces niszczenia stawu.

Objawy

W przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu skokowo-goleniowego ból może być odczuwalny w każdym miejscu stawu. W początkowych etapach choroby ból odczuwalny będzie głównie po chodzeniu lub staniu, natomiast w zaawansowanych przypadkach możliwe, że pojawi się także w spoczynku.

W stawie słyszalne mogą być trzeszczenia, przeskakiwanie lub trzaski, co często jest znakiem uszkodzenia chrząstki lub tkanek miękkich budujących staw. Obrys stawu może być pogrubiony oraz zniekształcony. Może dojść do znacznego ograniczenia ruchomości stawu. Ponadto mięśnie podudzia i stopy mogą ulec zanikowi, co stanowi wtórny efekt choroby zwyrodnieniowej.

W wyniku choroby zmienić się może także wzorzec chodu. Prędkość chodu, długość oraz rytm kroków może się zmniejszyć. Przedłuża się także faza podporu obunożnego (by zmniejszyć ból).

Przyczyny

Najczęstszą przyczyną zwyrodnienia w obrębie stawu skokowego (skokowo-goleniowego) są urazy. Choroba zwyrodnieniowa dotyka głównie osoby, które doznały złamań w obrębie kości podudzia lub stopy. Dodatkowo może być konsekwencją zwichnięć lub skręceń w obrębie stawu skokowego dolnego, górnego oraz uszkodzeń więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Choroba może się pojawić także w wyniku błędnej strategii leczenia, powikłania leczenia lub zbyt krótkiego okresu rehabilitacji.

Kolejną przyczyną wczesnych zmian zwyrodnieniowych w stawie skokowym jest niestabilność stawu skokowego (głównie po wielokrotnych skręceniach stawu skokowego lub w przypadku hipermobilności stawowej). W takim przypadku zniszczenie chrząstki stawowej jest spowodowane licznymi uderzeniami kość o kość oraz brakiem właściwej reakcji układu mięśniowego podczas urazu lub chodzenia po nierównym podłożu.

Czynnikiem, który bardzo mocno wpływa na powstanie zwyrodnienia jest asymetria obciążania obydwu kończyn dolnych. W przypadku skoliozy (skrzywienia kręgosłupa) lub asymetrii ustawienia miednicy często ciężar ciała przesuwa się na jedną stronę. W takim przypadku podczas stania i chodzenia jeden staw skokowy jest poddany znacznym większym obciążeniom niż drugi. To samo dotyczy pracy zawodowej, w której często dochodzi do przenoszenia ciężaru ciała tylko na jedną stronę. Niewłaściwe obciążanie powierzchni stawowych to również wady stóp i kolan takie jak: szpotawość, koślawość lub zaburzenie ustawienie łuku poprzecznego stopy.

Jednym z ostatnich czynników, który wpływa na rozwój choroby zwyrodnieniowej stawu skokowego jest sport. Wśród dyscyplin, które wpływają na przeciążenie stawów skokowych zaliczamy: podnoszenie ciężarów, sporty walki, bieganie, sporty ekstremalne. Wiąże się to przede wszystkim z powtarzającymi się przeciążeniami, dużym obciążeniem treningowym, duża intensywnością zawodów oraz licznymi urazami. 
Dodatkowym czynnikiem, który ma wpływ na szybsze zużycie chrząstki stawowej jest nadwaga i otyłość, wpływająca na znaczne większe obciążenie stawu.

Do przyczyn powstania zwyrodnienia stawu skokowego należy zaliczyć także choroby układowe stawów: Rzs (Reumatoidalne zapalenie stawów), Borelioza, Oddzielająca martwica chrzęstno-kostna, Jałowa martwica kości oraz degeneracyjne procesy w obrębie chrząstki stawowej, które mogą być wywołane m.in. poprzez bakteryjne zakażenie toczące się wewnątrz stawu.

Diagnostyka

Rozpoczęcie diagnostyki przez lekarza lub fizjoterapeutę będzie polegało na ocenie testów ruchomości stawów stopy oraz wizualnej ocenie rejonu dolegliwości. Ponadto istotna będzie ocena siły mięśniowej. Przydatna będzie także ocena pozostałych stawów kończyny dolnej. W obrazie RTG zauważyć będzie można nieznaczne zwężenie w obrębie szpary stawowej, jak i liczne wyrośla kostne (osteofity). W późnym okresie choroby może dojść do torbielowatych ubytków tkanki kostnej, złamań powierzchni stawowych jak i całkowitego zniszczenia stawu.

Diagnostyka różnicowa

Przy różnicowaniu choroby zwyrodnieniowej stawu skokowo-goleniowego należy pamiętać, że ważne jest rozróżnienie pomiędzy zapalną jak i mechaniczną przyczyną uszkodzeń. Pod uwagę należy wziąć jałową martwicę nasad kości długich jak i wystąpienie stanu zapalnego, np. w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. Wykluczyć należy także min. łuszczycowe zapalenie stawów, artropatię z odkładaniem soli wapnia, zakażenie stawu, nowotwory, dnę moczanową oraz choroby naczyń.

Leczenie

Leczenie choroby zwyrodnieniowej powinno być zawsze indywidualne do przebiegu choroby pacjenta, czynników ryzyka oraz schorzeń współistniejących.

Proces rehabilitacji powinien się rozpocząć od rozluźniania napięć mięśniowo-powięziowych w obrębie podudzia oraz stopy. Przyspieszy to proces regeneracji tkanek poprawi krążenie oraz mobilność stawu skokowego.

W chorobie zwyrodnieniowej bardzo często dochodzi do ograniczenia ruchomości stawowej, dlatego kolejnym etapem rehabilitacji powinny być ćwiczenia oraz techniki terapii manualnej, które wpłyną na poprawę ruchomości torebki stawowej oraz pozostałych tkanek okołostawowych.

Jeśli przyczyną powstania zmian zwyrodnieniowych są wady postawy to należy dążyć do prawidłowej osi ustawienia kończyn dolnych. Ćwiczenia te będą polegały na nauce obciążania nogi w osi (pomiędzy szpotawością a koślawością) dla niej przeznaczonej.

Obciążanie wszystkich stawów w prawidłowej osi minimalizuje przeciążenia i chroni powierzchnie stawowe oraz więzadła przed szybszym zużyciem. Jeśli dolegliwości bólowe będą się zmniejszać ćwiczenia stabilizacji będzie można rozpocząć na niestabilnym podłożu oraz w dynamice.

W celu odżywienia powierzchni stawowych istotny jest ruch, w przypadku stawu skokowego wskazana jest jazda na rowerze stacjonarnym. Jeśli podczas kręcenia dolegliwości bólowe nie wzrastają to warto rozpocząć kręcenie od kilku minut dziennie. Jeśli objawy nie będą się zwiększać to można wydłużać czas kręcenia do kilkudziesięciu minut dziennie. Ruch będzie powodował stymulacje stawu do produkcji mazi stawowej, która jest kluczowa w chorobie zwyrodnieniowej. Najważniejsze, że podczas tego typu aktywności nie dochodzi do znacznego obciążenia stawu, bo cały ciężar spoczywa na siodełku a nie na stopach.

Ważna jest również modyfikacja aktywności fizycznej. Zamiast aktywności powodujących duże obciążenia stawu, tj. długie marsze czy ćwiczenia w pozycji stojącej można spróbować wykonywać aktywności, które w mniejszym stopniu będą obciążać stawy. Do tego typu aktywności możemy zaliczyć: pływanie, jazdę na rowerze, ćwiczenia w pozycji siedzącej lub leżącej.

Jak pokazują badania, zarówno pływanie jak i ćwiczenia wykonywane w środowisku wodnym (zawierające ćwiczenia zgięcia podeszwowego oraz grzbietowego, są bardzo korzystne, w przypadku choroby zwyrodnienieniowej). Zapewniają rozluźnienie tkanek, zmniejszają dolegliwości bólowe jak i zwiększają ruchomość w stawie.

Jednym z czynników, który może znacznie przyczynić się do redukcji obciążeń stawu jest powrót do optymalnej wagi. Zrzucenie nawet kilku kilogramów powoduje już istotne zmniejszenie obciążenia stawu.

Uzupełnieniem procesu rehabilitacji w stanach ostrych może być leczenie przeciwzapalne i przeciwbólowe za pomocą leków doustnych, maści oraz iniekcji do stawowych. W mniej zaawansowanych przypadkach lekarz może zaproponować iniekcje do stawowe oparte na kwasie hialuronowym.

Fizykoterapia

Fizykoterapia w przypadku choroby zwyrodnieniowej ma główne zastosowanie w stanie ostrych dolegliwości bólowych. Ma działanie wspomagające po przez poprawę ukrwienia stawu, zmniejszenie stanu zapalnego i redukcję dolegliwości bólowych. W stanie przewlekłym pomocne mogą być okłady borowinowe, parafinowe lub lampa sollux (wpłyną na poprawę ukrwienia stawu i rozluźnienie tkanek miękkich przed ćwiczeniami). W stanie ostrym (duży ból i stan zapalny) wykorzystuje się krioterapię. Korzystne może być także działanie: magnetoterapii, laseroterapii, elektroterapii lub ultradźwięków.

Pomoce ortopedyczne

W przypadku znacznych dolegliwości bólowych w celu odciążenia stawu zastosować można laskę, kulę lub kije do nordic walking. Powinno się je trzymać w ręce przeciwległej do kończyny chorej. O wyborze pomocy do chodzenia powinien zadecydować fizjoterapeuta, który oceni wzorzec chodu. Przy niewielkich zmianach pomocne mogą być także żelowe wkładki do butów dla większej amortyzacji podczas chodzenia.

Pewną stabilizację oraz unieruchomienie bolesnego stawu może zapewnić orteza stawu skokowego. Wpłynie ona na ograniczenie bolesności w stanie ostrym oraz zwiększy stabilność podczas chodzenia po nierównościach. W przypadku ortezy należy pamiętać, że może ona być zakładana tylko w przypadku zaostrzenia dolegliwości (maksymalnie przez kilka godzin dziennie). Noszenie jej codziennie przez dłuższy czas wpłynie na osłabienie siły mięśniowej i pogorszenie funkcji stawu.

Warto pomyśleć również o wygodnym obuwiu ortopedycznym. Obecnie wiele firm produkuje ładne buty wykonane z najlepszych materiałów o doskonałym komforcie i dobrej amortyzacji podczas chodzenia.

Zabieg operacyjny

W przypadku bardziej zaawansowanych zmian kiedy wyczerpały się możliwości leczenia zachowawczego niezbędna może się okazać operacja. Rodzaj zabiegu będzie zależał w dużej mierze od funkcji stawu i zmian obecnych w diagnostyce obrazowej. Jeśli  zmiany nie są zaawansowane to lekarz może zdecydować się na artroskopię za pomocą, której można oczyścić zniszczoną chrząstkę i usunąć inne uszkodzenia stawu. Artroskopia niesie dużo mniejsze powikłania w porównaniu do operacji na otwartym stawie, lecz nie zawsze jest możliwa.

Innym zabiegiem jest endoprotezoplastyka gdzie dochodzi do wymiany stawu (usunięcie fragmentów kości, które są zastąpione metalowymi komponentami).  
Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń i momencie obciążania stawu powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej. Ważna będzie praca nad prawidłowym wzorcem chodu.

Rokowania

W przypadku zwyrodnienia stawu skokowego rokowania są zależne od stopnia zniszczenia stawu, czasu trwania choroby, masy ciała oraz stanu pozostałych stawów kończyn dolnych. Na początkowych etapach choroby dobra terapia i stosowanie się do zaleceń fizjoterapeuty może znacznie załagodzić dolegliwości. Przy znacznie uszkodzonym stawie rehabilitacja ma ograniczone działanie, docelowym wyjściem będzie zabieg operacyjny.

Bibliografia:

1. Bochenek A, Reicher M: Anatomia człowieka, t. 1
2. DiGiovanni Ch. i Greisberg J.: Stopa i staw skokowo-goleniowy
3. Gaździk T.: Diagnostyka w ortopedii
4. Klimiuk P., Kuryliszyn-Moskal A.: Choroba zwyrodnieniowa stawów
5. Kusz D.: Kompendium ortopedii