W tym artykule w przystępny sposób przekaże Ci informacje na temat:

– Złamania kości strzałkowej

– Objawów i rodzajów tego urazu

– Niezbędnych badań

– Różnych strategii leczenia

– Rokowań i wskazówek niezbędnych do powrotu Twojej sprawności :)

Kość strzałkowa ze względu na swoje zewnętrzne położenie narażona jest na liczne urazy. Do najczęstszych urazów w obrębie kości strzałkowej zalicza się złamanie trzonu kości. Leczenie najmniej złożonego złamania kości strzałkowej jest relatywnie proste i polega na nastawieniu odłamów oraz założeniu opatrunku gipsowego. Bardzo często złamaniom kości strzałkowej towarzyszą złamania kości piszczelowej. Ciekawym aspektem jest fakt, że kość strzałkowa może być używana do przeszczepów kości.

Trochę o anatomii w przypadku złamania lub pęknięcia kości strzałkowej

Kość strzałkowa należy do kości długich. Jest to jedna z dwóch kości podudzia (kość strzałkowa i piszczelowa), która jest znacznie mniejsza w swoim przekroju poprzecznym od kości piszczelowej. W budowie kości strzałkowej wyróżnia się nasadę bliższą, trzon oraz nasadę dalszą.

Głowa kości strzałkowej jest miejscem przyczepu dla więzadła pobocznego strzałkowego i ścięgna mięśnia dwugłowego uda. Zaraz za głową kości strzałkowej przebiega również nerw strzałkowy wspólny. Na bocznej części kości przebiega mięśnie strzałkowe, które po części stanowią pewną ochronę przed urazami bezpośrednimi z bocznej strony.

Kość strzałkowa z kością piszczelową oprócz połączenia nasadą bliższą oraz dalszą posiada również połączenie przy pomocy więzozrostu strzałkowo-piszczelowego (specjalny rodzaj tkanki podobny do więzadła). Spełnia on funkcję stabilizacyjną. Kość strzałkowa poprzez swoje liczne przyczepy mięśniowe, połączenia stawowe i położenie ma swój udział biomechaniczny zarówno w funkcji kolana, stopy jak i biodra!

Fot.  Budowa kości strzałkowej

 

 

Kiedy wiemy już jak zbudowania jest kość strzałkowa i jaką pełni rolę dla kolana i stopy, możemy się skupić na rodzajach uszkodzeń do jakich może dojść podczas urazu:

Ze względu na rejon możemy podzielić złamania na:

 

Złamania głowy kości strzałkowej: powstałe uszkodzenia głowy kości strzałkowej rzadko są izolowane, zwykle towarzyszą złamaniom nasady bliższej kości piszczelowej. Do najgroźniejszych powikłań po takim złamaniu należy uszkodzenie nerwu strzałkowego. W leczeniu zazwyczaj wystarcza jedynie odciążenie kończyny dolnej. W większości przypadków nie zostaje nawet założony opatrunek gipsowy ponieważ dochodzi do samoistnego zrostu złamania (w wyniku odciążenia).

Złamanie trzonu kości strzałkowej: złamania trzonu powstają zarówno z mechanizmów bezpośrednich (uderzenia) jak i pośrednich (duża siła podczas obciążenia kończyny dolnej). Po urazach bezpośrednich dochodzi często do złamania otwartego (kość przebija tkankę skórną).

Wyróżniamy trzy podziały złamań trzonu kości strzałkowej:

– morfologiczny: podokostnowe, z odłamem pośrednim, poprzeczne, skośne, rotacyjne, wieloodłamowe, zmiażdżeniowe.

– w zależności od obrażeń tkanek miękkich: zamknięte lub otwarte.

– w zależności od zmian patologicznych: urazowe, patologiczne lub powolne.

Złamania nasady dalszej kości strzałkowej: Wyróżniamy trzy rodzaje złamań kostki bocznej (złamanie Denisa-Webera):

a) Złamanie strzałki obwodowo od nie uszkodzonego więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, zazwyczaj poprzeczne, czasami towarzyszy mu złamanie kostki przyśrodkowej.

b) Złamanie strzałki na wysokości więzozrostu zwykle skośne lub spiralne (więzozrost uszkodzony w 80% przypadków), może mu towarzyszyć złamanie awulsyjne kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego.

c) Złamanie strzałki bliższej w stosunku do więzozrostu (więzozrost piszczelowo-strzałkowy uszkodzony), może mu towarzyszyć złamanie kostki przyśrodkowej lub uszkodzenie więzadła trójgraniastego.

Trzeba również wspomnieć że przy złamaniach b i c dochodzi do podwichnięć lub zwichnięć w stawie skokowo-goleniowym.

Do specyficznych uszkodzeń w tym obszarze zalicza się także:

 

– Złamanie Maisonneuve: to wysokie, niekiedy podgłowowe złamanie strzałki z całkowitym przerwaniem więzadeł w stawie skokowo-goleniowym oraz błony międzykostnej. Niekiedy obserwować można zwichnięcie głowy strzałki lub izolowane uszkodzenie więzadeł.

– Złamanie Cottona (trójkostkowe): złamanie kostki bocznej, przyśrodkowej i tylnej krawędzi piszczeli.

– Złamanie Dupuytrena lub Potta: złamanie kostki przyśrodkowej i bocznej z rozerwaniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i bocznym podwichnięciem kości skokowej.

Fot. 1 Przykład złamania kości strzałkowej

Objawy złamania kości strzałkowej

Objawy występujące po urazie są zależne od rodzaju uszkodzenia, jego lokalizacji oraz uszkodzeń towarzyszących. Powszechnym objawem złamania kości strzałkowej jest znaczne ograniczenie ruchomości całej kończyny dolnej. Głównym objawem jest mocny ból, choć w niektórych przypadkach możliwe, że stresu pourazowy może zagłuszać początkowe odczuwanie bólu. Konsekwencją złamania jest często obrzęk i krwiak w okolicy uszkodzenia. Bardzo często zmienia się zupełnie obrys podudzia, kolana i stopy.

Złamanie kości strzałkowej może znacznie utrudnić przyjęcie pozycji stojącej. W większości przypadków złamanie nie pozwala na obciążenia uszkodzonej nogi. Miejsce uszkodzenia jest mocno wrażliwe, dodatkowo może dochodzić do wylewu krwi z naczyń (przy złamaniu otwartym), zbladnięcia kończyny lub pojawienia się mocnych zasinień świadczących o uszkodzeniu małych naczyń krwionośnych.

W przypadku złamań otwartych (przerwanie skóry) dochodzi do dodatkowych uszkodzeń tkanek miękkich (zerwania lub naderwania mięśni, uszkodzenia naczyń krwionośnych oraz uszkodzenia nerwów). Przy bezpośrednim urazie, którego skutkiem jest złamanie kości strzałkowej, może dojść do uszkodzenia nerwu strzałkowego. W takim przypadku utrudnione może być zgięcie grzbietowe stopy i palców (podnoszenie palców do góry).

Przyczyny złamania kości strzałkowej

Mechanizmy powstawania złamania kości strzałkowej są różne i zależą od wielu czynników. Do najczęstszego mechanizmu należy uderzenie w bok nogi (goleni) oraz uraz na wysokości kostek lub stawu kolanowego. Bardzo często tego typu urazy dotyczą sportowców dyscyplin kontaktowych takich jak: piłka nożna, rugby, sporty walki. Ponadto duże ryzyko urazu występuję podczas narciarstwa, snowboardingu oraz praktykowania sportów ekstremalnych.

Jest kilka czynników, które zwiększają ryzyko urazu, należy zaliczyć do nich:

 

– osteoporoza (osłabienie struktury kości)

– nowotwory kości

– starszy wiek

– inne uszkodzenia w rejonie biodra, kolana lub stopy

 

Diagnostyka złamań lub pęknięcia kości strzałkowej

Diagnostyka lekarza ortopedy powinna polegać na wizualnej ocenie miejsca złamania. Istotne będzie również badanie sąsiednich stawów kończyny dolnej. Bardzo ważna będzie ocena układu nerwowego i krwionośnego, a także ocena tkanek miękkich podudzia w celu wykluczenia zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych (wzrost ciśnienia jednego z powiezionych przedziałów znajdujących się w obrębie podudzia prowadzący do niedokrwienia nerwów lub mięśni).

W przypadku złamania kości strzałkowej kluczowa jest diagnostyka obrazowa, podstawowym badaniem potwierdzającym uszkodzenie jest RTG w dwóch projekcjach (przednio-tylnej oraz bocznej). W razie wątpliwości Twój lekarz może rozszerzyć diagnostykę o badanie TK (Tomografia komputerowa), która dokładniej pokaże wszelkie pęknięcia i odłamy kostne. Natomiast w celu oceny uszkodzeń łąkotek, torebki stawowej, więzadeł oraz mięśni pomocne jest MR (Rezonans magnetyczny).
Przy podejrzeniu zaburzeń układu krążenia wykonuję się USG naczyń krwionośnych (tętnicy piszczelowej przedniej, tylnej oraz strzałkowej) w celu ustalenia ich odległości od odłamów kostnych i ryzyka powikłań.

Diagnostyka różnicowa

W wyniku złamania kości strzałkowej Twój lekarz powinien wykluczyć m. in.: skręcenie stawu skokowego, izolowane uszkodzenie więzadeł w stawie kolanowym lub skokowym, zerwanie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych, naderwanie mięśni strzałkowych oraz złamanie kości piszczelowej.

Leczenie w przypadku złamań kości strzałkowej

Złamania kości strzałkowej posiadają wiele protokołów leczniczych praktykowanych na różnych oddziałach ortopedii, wynika to z wielu czynników wpływających na ostateczną decyzje lekarza (m. in. rodzaj złamania, wiek, urazy towarzyszące oraz Twoja ogólna sprawność). Podstawowe złamanie kości strzałkowej w połowie jej długości zazwyczaj leczone jest bez zakładania opatrunku gipsowego, wystarczy wprowadzenie odciążenia zajętej kończyny poprzez używanie w tym celu kul łokciowych. W tym wypadku nie zachodzi potrzeba repozycji kości. Nie jest to konieczne gdyż szczelina złamania ustawiona jest poprawnie do zrostu (tzw. anatomiczna szczelina złamania).

Elementem stabilizującym złamaną kość strzałkową jest kość piszczelowa (przez którą przenoszona jest większa część obciążenia kończyny dolnej). Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań tego złamania jest niewielkie. Rzadko dochodzi do powstania opóźnionego zrostu kostnego czy stawu rzekomego (zazwyczaj w wyniku niezastosowania się pacjenta do zaleceń lekarza).

W innych przypadkach złamań konieczny jest zabieg operacyjny, gdzie dochodzi do nastawienia kości oraz stabilizacji za pomocą wkrętów lub płytek.

Rehabilitacja po złamaniu kości strzałkowej

Zazwyczaj w momencie zdjęcia opatrunku gipsowego lekarz daje zgodę na rozpoczęcie procesu rehabilitacji. Proces rehabilitacji musi być ostrożny i wykonywany przez doświadczonego fizjoterapeutę, który najlepiej powinien współpracować z lekarzem. Celem leczenia będzie powrót ruchomości stawowej w obrębie kolana i stopy oraz poprawa siły i stabilności stawowej.

Na proces rehabilitacji będzie składało się wiele różnych elementów terapii. Terapię warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego stopy, podudzia oraz uda. Pomocne może być rozluźnienie odległych rejonów, które w sposób pośredni wpływają na ograniczenia ruchomości. Rozluźnienie tkanek miękkich przyspieszy proces regeneracji, poprawi krążenie oraz mobilność stawową. Dodatkowo poprzez odpowiedni masaż mogą zostać usunięte zrosty i zwłóknienia w obrębie mięśni i powięzi. Jeśli leczenie wiązało się z zabiegiem operacyjnym warto pamiętać o pracy nad elastycznością i przesuwalnością blizn pooperacyjnych.

W przypadku ograniczenia ruchomości stawu skokowego oraz kolanowego konieczna jest poprawa zakresu ruchomości. Przyczynią się do tego ćwiczenia, rozciąganie oraz terapia manualna, która wpływa na poprawę elastyczność torebek stawowych oraz tkanek okołostawowych.

Kolejnym etapem rehabilitacji powinna być stabilizacja. Jest to bardzo ważny element terapii, który pozwala na korekcję nieprawidłowych obciążeń. W przypadku ćwiczeń stabilizujących kluczowe jest osiągnięcie prawidłowego ustawienia osi całej kończyny dolnej. Ćwiczenia stabilizujące powinno się rozpocząć od minimalnych obciążeń stawu (prawidłowe obciążenie kości przyspiesza zrost kostny). W przypadku braku dolegliwości bólowych należy zwiększać obciążania i podnosić trudność ćwiczeń (np. poprzez dodanie niestabilnego podłoża: maty, krążki sensoryczne, trampolina).

Fot.  Trening nauki obciążania kończyn dolnych w prawidłowej osi

 

Fot.  Trening stabilizacji na niestabilnym podłożu

Zazwyczaj po złamaniu bardzo szybko pojawiają się zaniki mięśniowe. Odbudowa siły i masy mięśniowej może potrwać kilka miesięcy. W tym celu warto korzystać z roweru stacjonarnego, orbitreka, a z czasem na siłowni warto rozpocząć indywidualny trening (pod okiem fizjoterapeuty). Twój fizjoterapeuta powinien dobierać trudność ćwiczeń w zależności do osiąganych postępów i etapów gojenia. Gdy siła i zakres ruchu będą na odpowiednim poziomie ważny będzie powrót do dynamiki, by uzyskać poziom sprawności sprzed urazu.

Fot. Przykład ćwiczenia poprawy zgięcia w stawie kolanowym


Fizykoterapia

 

Fizykoterapia ma na celu zmniejszenie Twoich objawów bólowych. Dobrym rozwiązaniem może być stosowanie pola magnetycznego już w momencie usztywnienia kości opatrunkiem gipsowym (pole może przyspieszać zrost kostny). Innymi zabiegami może być stosowanie elektrostymulacji mięśniowej dla pobudzenia pracy mięśni, pomocna może być również hydroterapia, krioterapia oraz laseroterapia.

 

Zaopatrzenie ortopedyczne – zobacz jaki sprzęt polecam do ćwiczeń i rehabilitacji?

Kliknij na link i zajrzyj do naszego Sklepu!

Po złamaniu zawsze konieczny jest  sprzęt wspomagający chodzenie:  kulę lub balkonik. Kule powinno się trzymać w ręce przeciwległej do kończyny chorej. W pewnych przypadkach podczas leczenia lekarz może zalecić ortezę kolana lub stopy. Wpłynie ona na ograniczenie bolesnych ruchów i zwiększy stabilność stawu (szczególnie podczas chodzenia po nierównościach). Do ćwiczeń stabilizacji i siły stawu kolanowego przydatne mogą być taśmy i piłki oraz krążki sensoryczne. W momentach zwiększonego bólu bardzo przydatny jest Cold pack do chłodzenia stawu. Do rozluźnienia przeciążonych mięśni u młodszych osób przydać się może roller do masażu. Ponadto dużą wygodę ćwiczeń daje mata. W przypadku złamań w późniejszym wieku, kiedy efekty rehabilitacji mogą być ograniczone (znaczne zmiany zwyrodnieniowe) pomocne mogą być indywidualne wkładki ortopedyczne i wygodne buty ortopedyczne dla zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawy komfortu chodu.

 

Leczenie operacyjne złamań kości strzałkowej

Fot. 2 Przykład leczenia operacyjnego kości strzałkowej i piszczelowej



Do zabiegu operacyjnego może dojść w kilku przypadkach:

 

– skomplikowane złamanie, gdzie dochodzi do uszkodzenia tkanek miękkich (przy złamaniu otwartym) i/lub przy przemieszczeniu odłamów kostnych (gdy znajdują się w pobliżu ważnych struktur anatomicznych tj. tętnice, nerwy, żyły).

– braku zrostu przy leczeniu zachowawczym

W takich sytuacjach zabieg operacyjny polega na repozycji odłamów kostnych w możliwie najlepszym położeniu względem siebie. Ponadto często naprawy wymagają uszkodzenia tkanek miękkich (więzadła, łąkotki) oraz naczynia krwionośne. Stabilizacja odłamów odbywa się za pomocą wkrętów, płytek oraz gwoździ śródszpikowych. Operacja kończy się założeniem opatrunku gipsowego unieruchamiającego staw kolanowy jak i skokowy. Lekarz po kilku tygodniach kontroluję efekty operacji za pomocą badań obrazowych: RTG lub TK (Tomografia komputerowa). W wynikach badań istotna jest ocena tempa zrostu kostnego oraz ustawienia metalowej stabilizacji.

Przykład operacji kości strzałkowej

https://www.youtube.com/watch?v=8bPswxr_Ohs

Rokowania po złamaniach lub pęknięciu kości strzałkowej

W przypadku złamania kości strzałkowej rokowania są zależne od rodzaju złamania, zastosowanej strategii leczenia oraz Twojej ogólnej sprawności. Zazwyczaj przy nie powikłanym złamaniu zrost kostny występuje około po 6-7 tygodniach i po krótkiej rehabilitacji możesz wracać do pełnej sprawności. W rzadkich przypadkach może dojść do powikłań:

– wczesne zmiany zwyrodnieniowe (staw kolanowy i/lub staw skokowy)

– ograniczenie zakresu ruchu w sąsiadujących stawach (najczęściej skokowym i kolanowym)

– porażenia nerwów obwodowych (uszkodzenie nerwu strzałkowego powierzchownego)

– wtórne przemieszczenia odłamów kostnych (w wyniku niepełnego zrostu lub zbyt wczesnego obciążenia kończyny)

– zespól ciasnoty przedziałów powięziowych

 

Jeśli masz pytania i wątpliwości co robić, kiedy problem dotyczy Ciebie, umów się ze mną na Konsultację Online

 

Podobał Ci się artykuł? Oceń go i zostaw komentarz, to pomoże znaleźć go innym!
Przemek Jureczko

Fotografie

1 By RotorMotor2 – Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=18386256
2 By THWZ – Eigenes Archiv, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=3278758