Zwichnięty obojczyk (wybity, wybicie, zwichnięcie obojczyka) – leczenie, operacja

Ten artykuł to wiele cennych informacji na temat praktyki pracy z pacjentami a nie tylko teorii.

W tym artykule w przystępny sposób przekaże Ci informacje na temat:

– Zwichnięcia obojczyka (stawu barkowo-obojczykowego),

– Objawów tego urazu,

– Różnych strategii leczenia,

– Rokowań i wskazówek niezbędnych do powrotu do aktywności :)

Wybity obojczyk (zwichnięcie obojczyka) to tak naprawdę zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego, jednak potocznie wielu pacjentów używa terminów jak „wybity obojczyk” czy „zwichnięcie obojczyka” więc dla uproszczenia komunikacji, te terminy będą się pojawiać w moim artykule. Podczas upadku na bark najczęściej dochodzi do utraty stabilności stawowej w wyniku uszkodzenia więzadeł oraz torebki stawowej. Uraz ten zaburza prawidłowe połączenie łopatki z obojczykiem. Najczęściej zdarza się podczas upadku na przednią część barku. W dalszej części opisze różne typy zwichnięcia i jaka powinna być strategia leczenia w Twoim przypadku!

Trochę o anatomii w przypadku zwichnięcia obojczyka

Staw barkowo-obojczykowy należy do kilku stawów wchodzących w skład obręczy barkowej. Pozostałe połączenia to staw mostkowo-obojczykowy, staw ramienny i funkcjonalne połączenie między łopatką a żebrami. Staw barkowo-obojczykowy to staw płaski, mający niewielki zakres ruchomości. Stanowi on połączenie między wyrostkiem barkowym łopatki, a końcem barkowym obojczyka. Badania wykazują, że ma bardzo niewielki zakres ruchomości. Nie poruszamy nim w izolowany sposób, nie mamy mięśni wykonujących ruch jedynie w obrębie tego stawu. W stawie występuje włóknisto-chrzęstny dysk, który dopasowuje do siebie powierzchnie stawowe.

W praktyce można by powiedzieć, że nie potrafimy wykonywać ruchów tylko w tym stawie, a jest on częścią całego kompleksu barku, który pozwala nam na duży zakres możliwości ruchów. Pomimo, że nie mamy dużej ruchomości w tym stawie to jednak ma on swój istotny wpływ na inne stawy, co powoduje, że zwichnięcie może nam mocno skomplikować życie :(

Stabilność stawu zapewniana jest głównie poprzez torebkę stawową oraz więzadła. Więzadło zapewniające stabilność poziomą stawu to więzadło barkowo-obojczykowe. Więzadła kruczo-obojczykowe zapewniają natomiast pionową stabilność. Podczas urazu dochodzi do naderwania lub całkowitego zerwania więzadeł, dysku oraz torebki stawowej.

Objawy i stopnie zwichniętego obojczyka (wybitego)

Na tym etapie zaczynają się schody bo wyróżniamy aż 6 typów zwichnięcia. Spokojnie to temat dla ortopedów, a nie dla Ciebie, jednak w skrócie napiszę kilka zdań na temat każdego typu, żeby dać Ci rozeznanie jak poważny jest Twój uraz!

Pierwszy stopień zwichnięcia (wybicia) obojczyka

Jeśli ten stopień zwichnięcia obojczyka dotyczy Ciebie to znaczy masz dużo szczęścia, ponieważ więzadła i torebka stawowe, które łączą obojczyk i łopatkę zostały tylko naciągnięte. W praktyce nie doszło do większego problemu, a obojczyk jest na swoim miejscu! Taka sytuacja może jednak powodować ból i obrzęk wokół stawu. Ruchy obręczą barkową i ramieniem (szczególnie do boku i góry) będą najprawdopodobniej bolesne.

Drugi stopień zwichnięcia (wybicia) obojczyka

Jeśli masz drugi stopień zwichniętego obojczyka to siłą powodująca uraz spowodowała pewne uszkodzenia (rozerwanie) torebki stawowej i więzadeł łączących łopatkę z obojczykiem. W praktyce można to porównać to uszkodzonej liny, gdzie część włókien rozerwała się, jednak pomimo to lina cały czas się stabilnie trzyma. W tej sytuacji obojczyk jest na swoim miejscu, jednakże może istnieć jego minimalne przemieszczenie porównując go z przeciwną stroną. Taka sytuacja może jednak powodować ból i obrzęk wokół stawu. Ruchy obręczą barkową i ramieniem (szczególnie do boku i góry) są znacznie ograniczone i bolesne.

Trzeci stopień zwichnięcia (wybicia) obojczyka

Podczas tego typu urazu dochodzi do zerwania połączeń torebkowo więzadłowych pomiędzy obojczykiem i łopatką. Takie uszkodzenie powoduje tzw. „objaw klawisza” czyli uniesienie obojczyka do góry powyżej jego należnego miejsca, co łatwo można porównać z przeciwnym obojczykiem. Sama nazwa „klawisz” wynika z reakcji obojczyka, w praktyce możemy nacisnąć klawisz (obojczyk) i umieścić go na miejscu, jednak jak puścimy klawisz to obojczyk znów wraca do góry :( Nie ma po prostu co go trzymać na miejscu!

Stopień trzeci uszkodzenia można podzielić na 3A i 3B co dodatkowo oznacza, że w przypadku stopnia 3B uszkodzenia torebkowo-więzadłowe dodatkowo powodują niefizjologicznego przemieszczenia dalszego końca obojczyka w kierunku tylnym. Wybicie obojczyka w stopniu 3 powoduje znaczny ból i obrzęk wokół stawu. Ruchy obręczą barkową i ramieniem są znacznie ograniczone i bolesne.

Czwarty stopień zwichnięcia (wybicia) obojczyka

W czwartym stopniu uszkodzenia, który jest rzadki Twój obojczyk przemieścił się do tyłu gdzie wplata się we włókna mięśnia czworobocznego. Taka sytuacja może powodować uszkodzenie nerwów lub naczyń. Ten typ urazu powoduje znaczny ból przy niemal każdym ruchu obręczy barkowej.

 

Piąty stopień zwichnięcia (wybicia) obojczyka

Tak naprawdę piąty typ uszkodzenia jest bardzo zbliżony do trzeciego, tu również występuje objaw klawisza, który opisałem dla trzeciego stopnia zwichnięcia. W typ jednak przypadku obojczyk przy braku żadnej stabilizacji, przemieszcza się mocno do góry. W tej sytuacji dalszy koniec obojczyka napina skórę i powięź, powodując znaczną deformację barku. Taka sytuacja powoduje ból i obrzęk wokół stawu. Ruchy obręczą barkową i ramieniem (szczególnie do boku i góry) są znacznie ograniczone i bolesne.

 

Szósty stopień zwichnięcia (wybicia) obojczyka

W szóstym stopniu uszkodzenia, który jest rzadki Twój obojczyk przemieścił się do dołu i jest uwięziony pod wyrostkiem kruczym łopatki. Taka sytuacja może powodować uszkodzenie nerwów lub naczyń. Ten typ urazu powoduje znaczny ból przy niemal każdym ruchu obręczy barkowej.

Podsumowanie objawów zwichnięcia w stawie barkowo-obojczykowym

Teraz już wiesz, że zwichnięcia obojczyka są bardzo różne. Stopnie 1 i 2 nie muszą mocno komplikować Ci życia, jednak pozostałe stopnie to dłuższy czas leczenia, co przekłada się na dłuższy powrót do sprawności obręczy barkowej. 

Jakie są przyczyny zwichnięcia (wybicia) obojczyka? 

Najczęstszym mechanizmem zwichnięcia obojczyka jest uraz, podczas którego dochodzi do niekontrolowanego „lądowania” na przednią lub boczną część barku. Tego typu upadki najczęściej dotyczą osób uprawiających sport, najczęściej podczas jazdy na rowerze, rolkach, snowboardzie, nartach lub motorze. Do zwichnięcia w stawie barkowo-obojczykowym może dojść także w sportach kontaktowych podczas zderzenia zawodników, taka sytuacja może mieć miejsce w: piłce nożnej, piłce ręcznej, rugby czy w sportach walki. Wybicie obojczyka może się też zdarzyć w przypadku osób starszych, które często potykają się, gdzie duża siła niekontrolowanego upadku może przenieść na uszkodzenie więzadeł i torebki w połączeniu obojczyka z łopatką.

Jakie badania i diagnostyka w zwichnięciu (wybiciu) obojczyka?

Diagnostyka zwichnięcia obojczyka powinna się opierać na dokładnym badaniu ortopedy odnośnie ruchomości wszystkich stawów obręczy barkowej oraz palpacji stawu barkowo-obojczykowego. Dla pełnej oceny sytuacji niezbędne jest badanie RTG, które pozwoli wykluczyć złamanie obojczyka. W przypadku IV, V i VI stopnia zwichnięcia w przypadku podejrzenia innych uszkodzeń pomocne może być wykonanie wykonanie USG lub MR (Rezonansu magnetycznego).

Diagnostyka różnicowa

Przy różnicowaniu wybitego obojczyka (zwichnięcia obojczyka) pod uwagę należy wziąć także możliwość wystąpienia złamania obojczyka, zwichnięcia stawu ramiennego, złamania żeber, złamania łopatki, uszkodzenia stożka rotatorów, oraz uszkodzenia stawu mostkowo-obojczykowego.

Leczenie zwichnięcia (wybicia) obojczyka

Zwykle dwa pierwsze typy zwichnięcia leczone są zachowawczo, natomiast trzeci może wymagać leczenia operacyjnego (w przypadku osób aktywnych i sportowców). Stosunkowo proste jest nastawienie zwichnięcia, jednak ciężko jest utrzymać je do momentu, w którym dojdzie do właściwego zrostu uszkodzonej torebki stawowej oraz więzadeł. W typie I uszkodzenia przez okres kilku tygodni (do czasu, gdy ustąpi tkliwość uciskowa oraz powróci bezbolesny zakres ruchomości) zabronione jest  pchanie oraz podnoszenie większych ciężarów oraz uprawianie sportu. W typie II natomiast czas ten wynosi około dwóch miesięcy.

Kluczem do powrotu sprawności jest właściwy proces rehabilitacji. Terapię warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego m.in. obręczy barkowej, okolicy stawu ramiennego oraz klatki piersiowej. Należy pamiętać, że na początku terapia  musi być delikatna.

Podczas procesu rehabilitacji kluczowa będzie praca nad stabilizacją stawu barkowo-obojczykowego, ramiennego oraz łopatki. Tego typu terapia będzie miała wpływ na ochronę uszkodzonych struktur oraz szybsze gojenie.

Jeśli pacjent przez dłuższy czas nosił stabilizator obręczy barkowej konieczna może być poprawa utraconej ruchomości we wszystkich stawach obręczy barkowej, w stawie łokciowym oraz w kręgosłupie. Do tego celu wykorzystać można zarówno ćwiczenia, rozciąganie jak i terapię manualną (poprawi elastyczność torebki stawowej oraz tkanek okołostawowych).

Jeśli uszkodzone struktury zagoiły się a staw odzyskał prawidłową funkcję warto rozpocząć ćwiczenia ukierunkowane na powrót siły, masy i wytrzymałości siłowej w obrębie całej obręczy barkowej.

Dla całkowitej przebudowy uszkodzonych struktur niezbędna będzie dalsza ochrona stawu barkowo-obojczykowego (przez kilka miesięcy). W tym celu warto unikać ciężkiej pracy fizycznej, niekontrolowanych wymachów ramionami oraz sportów zwiększających ryzyko ponownego urazu.

Fizykoterapia

Fizykoterapia w przypadku uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego ma zastosowanie uzupełniające w przypadku leczenia zachowawczego oraz rehabilitacji pooperacyjnej. Zabiegi mają na celu zahamowanie stanu zapalnego, obniżenie bólu oraz pobudzenie struktur torebkowo-więzadłowych do jak najszybszego gojenia. Aby uzyskać te efekty korzystne może być zastosowanie krioterapii, elektroterapii, ultradźwięków, hydroterapii lub laseroterapii.

Pomoce ortopedyczne

W przypadku zwichnięcia obojczyka zaopatrzenie ortopedyczne odgrywa kluczową rolę w procesie leczenia. Staw barkowo-obojczykowy nie jest bezpośrednio stabilizowany mięśniowo co utrudnia jego czynną stabilizację. Dlatego by chronić uszkodzone struktury lekarze zazwyczaj decydują się na indywidualnie dostosowywane opatrunki gipsowe lub stabilizatory obręczy barkowej. W mniejszych uszkodzeniach pomocne mogą być również aplikacje plastrów Kinesiology Taping, które można dokładnie przyklejać w miejsce uszkodzonych tkanek (pomagają stabilizować staw).

Należy jednak pamiętać, że gdy proces leczenia zostanie zakończony należy zrezygnować z zaopatrzenia ortopedycznego by minimalizować ryzyko sztywnienia w stawie ramiennym (bark zamrożony). Zaopatrzenie ortopedyczne będzie korzystne (do kilku miesięcy po urazie) tylko w momentach, w których wiemy że nie możemy uniknąć dużych przeciążeń oraz podczas uprawiana sportu.

Leczenie operacyjne

Decyzja o leczeniu operacyjnym jest podejmowana najczęściej w trzecim typie uszkodzeń stawu barkowo-obojczykowego. Ponadto leczenie operacyjne może być konieczne gdy leczenie zachowawcze w pozostałych typach nie przyniosło oczekiwanych rezultatów (niestabilność stawu barkowo-obojczykowego). O konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego decyduje lekarz po ocenie funkcji obręczy barkowej oraz diagnostyki obrazowej.

Do stabilizacji stawu najczęściej używa się drutów lub wkrętów. Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń i momencie powrotu do aktywności powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celem rehabilitacji pooperacyjnej będzie poprawa siły i stabilności w obrębie wszystkich stawów obręczy barkowej.

Rokowania

W przypadku wybitego obojczyka (zwichnięcia obojczyka) kluczowa jest decyzja lekarza co do zaklasyfikowania pacjenta do leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Jeśli decyzja jest właściwa a po niej następuje właściwy proces rehabilitacji to istnieje duża szansa na powrót do pełnej sprawności. Jednakże specyfika budowy i stabilizacji stawu barkowo-obojczykowego sprawia, że czasem jakość i funkcja wygojonych struktur nie jest najlepsza. Po pewnym czasie może to wpływać na ponowne uszkodzenia, sztywność oraz wczesne zmiany zwyrodnieniowe w tym stawie. 

Zachęcam do komentowania i zadawania pytań pod artykułem!
Przemek Jureczko