Uszkodzenie stożka rotatorów (zapalenie) – objawy, leczenie, rehabilita

Uszkodzenie stożka rotatorów jest jedną z najczęściej występujących dysfunkcji w obrębie obręczy barkowej. Dysfunkcja ta występuje zarówno u osób młodych jak i starszych. U osób młodych lub sportowców najczęściej mamy do czynienia z zerwaniami i naderwaniami w wyniku urazu. W przypadku osób starszych uszkodzenia są wynikiem długotrwałych przeciążeń.


Anatomia i uszkodzenia

Stożkiem rotatorów określana jest grupa czterech mięśni (nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy). Wszystkie te struktury otaczają przód, górę i tył stawu ramiennego. Staw ramienny składa się z głowy kości ramiennej i wydrążenia stawowego łopatki – panewki stawu ramiennego. Panewka stawu jest około cztery razy mniejsza niż powierzchnia stawowa głowy kości ramiennej, dzięki temu możliwe są obszerne ruchy w stawie.

Stożek rotatorów ma kilka podstawowych funkcji. Przede wszystkim jest on odpowiedzialny za rotacje w stawie ramiennym (ruchy skrętne), pomaga w odwodzeniu (uniesieniu ramienia w bok) oraz stabilizuję głowę kości ramiennej w panewce łopatki (zapewnia równowagę mięśniową w stosunku do silnego mięśnia naramiennego).

W przypadku uszkodzenia stożka rotatorów mówimy o uszkodzeniu jego wspólnego ścięgna (struktura łącząca część kurczliwą mięśnia – brzusiec z kością) dla czterech wyżej wymienionych mięśni. Do uszkodzenia stożka rotatorów może dojść na skutek urazu (zerwanie lub naderwanie) lub w wyniku zmian zwyrodnieniowych. Zmiany zwyrodnieniowe powstają powoli (często bez jakichkolwiek dolegliwości bólowych) i powodują ścienczenie, wytarcie lub rozerwanie części włókien. Z czasem pod wpływem sumujących się uszkodzeń pacjent zaczyna odczuwać pierwsze dolegliwości bólowe (najczęściej po 50 roku życia).

Duże zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stożka rotatorów bardzo łatwo mogą zamienić się w zerwanie całkowite i znaczne ograniczyć funkcję stawu ramiennego.

Objawy

Uszkodzenia stożka rotatorów możemy podzielić na:

– małe do 1 cm,

– średnie od 1 do 3 cm,

– masywne powyżej 5 cm.

Objawy kliniczne uszkodzenia stożka rotatorów mogą być różne w zależności od przyczyny uszkodzenia. W przypadku zmian przewlekłych i zwyrodnienia włókien mięśniowo-ścięgnistych (zapalenie) dolegliwości bólowe będą pojawiały się stopniowo. Na początku może to być tylko ból powysiłkowy, z czasem objawy będą pojawiały się w w danym fragmencie ruchu (najczęściej w momencie podnoszenia kończyny górnej do boku i do góry). W przypadku długotrwałych zmian objawy pojawiają się przy minimalnym ruchu a nawet w spoczynku.

Zmiany zwyrodnieniowe stożka rotatorów (zapalenie) powodują tkliwość okolicy łopatki, a także przedniej i bocznej części ramienia. Leżenie na bolesnym barku może zwiększyć dolegliwości. Postęp uszkodzeń może wpłynąć na powstanie zespołu zamrożonego barku gdzie ruchomość stawowa zostaje bardzo mocno ograniczona i pojawiają się znaczne zaniki mięśniowe. Z wiekiem zmiany zwyrodnieniowe stożka rotatorów zwiększają ryzyko całkowitego zerwania oraz zmian zwyrodnieniowych w stawie ramiennym.

W przypadku urazu oraz zerwania całkowitego mamy do czynienia z innymi objawami. Dochodzi wtedy to nagłej utraty funkcji kończyny górnej (osłabienie odwodzenia – uniesienie ramienia w bok oraz całkowite zniesienie rotacji zewnętrznej). Pojawiają się także znaczne dolegliwości bólowe. Możliwy jest obrzęk i krwiak w obrębie przedniej lub tylnej części ramienia.

Przyczyny


Uszkodzenia stożka rotatorów są spowodowane dwoma głównymi przyczynami:

– urazy,

– przewlekłe przeciążenia.

Do urazów może dochodzić w wyniku: treningu siłowego (podniesienie zbyt dużego ciężaru), mocnego szarpnięcia (np. przy rzucie piłką), wypadku komunikacyjnego oraz przy upadku na kończynę górną. Wszystkie te czynności generują duże siły powodujące zerwanie części włókien lub całkowite zerwanie ścięgna.

Przyczyny przewlekłe spowodowane są długotrwałym okresem degeneracji tkanek i sumującymi się mikrourazami. Duże znaczenie może tutaj mieć rodzaj wykonywanej pracy lub sport. Mechanizm powstawania uszkodzeń w przypadku powtarzalnej pracy i sportu jest bardzo podobny. Podczas  długotrwałego unoszenia kończyn górnych lub często wykonywanych rzutów dochodzi do niewielkich uszkodzeń stożka rotatorów. Skutkuje to uszkodzeniami struktur mięśni i powięzi. Dochodzi wtedy do powstania, zwłóknień, zrostów oraz większej podatności na urazy.

Do mikrouszkodzeń dochodzi często w przypadku prac domowych, remontowo-budowlanych oraz innych prac wykonywanych z rękami w górze. Sporty, których uprawianie może skutkować przeciążeniem stożka rotatorów to m.in.: siatkówka, tenis, pływanie, piłka ręczna, baseball, squash, badminton. W przypadku aktywności sportowej uszkodzenie stożka rotatorów zazwyczaj następuje podczas ostatniej fazy wymachu lub rzutu.

Do powstania powolnych zmian zwyrodnieniowych stożka rotatorów przyczynia się także dysbalans mięśniowy obręczy barkowej gdzie jedne mięśnie są przeciążone i skrócone a inne osłabione. Taka sytuacja powoduje nieprawidłowe ustawienie łopatki oraz uniesienie głowy kości ramiennej w stawie ramiennym. Wszystkie te niekorzystne czynniki powodują wtórne uszkodzenia i zaniki mięśni stożka rotatorów.

Uszkodzenia przewlekłe mogą być także związane z naturalnymi zmianami spowodowanymi starzeniem się organizmu. Z wiekiem pogarsza się uwodnienie i elastyczność wielu tkanek co wpływa bezpośrednio na ich wytrzymałość i funkcję. Dodatkowo wiele osób wykazuje niską aktywność ruchową co wpływa na ograniczenie ruchomości, słabsze krążenie i wzrost sztywności mięśniowo-stawowej.

Powolne uszkodzenia stożka rotatorów mogą być również efektem chorób układowych tj. Rzs (Reumatoidalne zapalenie stawów, Dna moczanowa, Toczeń układowy, Borelioza). Niekorzystne może być także stosowanie iniekcji sterydowych w obrębie stożka rotatorów co z czasem może go osłabiać i sprzyjać zerwaniu.

Diagnostyka 

Diagnostyka będzie opierać się na ocenie ruchomości i siły mięśniowej we wszystkich stawach obręczy barkowej. Dla właściwej oceny sytuacji niezbędna jest także diagnostyka obrazowa. Dla oceny uszkodzeń stożka rotatorów konieczne jest wykonanie USG. W sytuacjach uzasadnionych lekarz może zlecić badanie MR (Rezonans magnetyczny). Dla oceny struktur kostnych najczęściej badaniem z wyboru jest RTG, choć czasem w sytuacjach wątpliwych pomocne może być wykonanie TK (Tomografii komputerowej).

Diagnostyka różnicowa

W różnicowaniu uszkodzenia stożka rotatorów z innymi dysfunkcjami należy wziąć pod uwagę min.: urazy stawu ramiennego oraz barkowo-obojczykowego. Zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego oraz barkowo-obojczykowego. Uszkodzenia obrąbka stawowego oraz stany zapalne kaletek znajdujących się w obrębie obręczy barkowej. Należy wykluczyć również bóle promieniujące z kręgosłupa szyjnego.

Leczenie

Proces usprawniania warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego m.in. obręczy barkowej, okolicy stawu ramiennego oraz klatki piersiowej. Szczególnie istotne jest rozluźnienie mięśni wchodzących w skład stożka rotatorów. Przyspieszy to proces regeneracji tkanek, poprawi krążenie oraz elastyczność. Przyczyni się także do przełamania zrostów w obrębie mięśni oraz powięzi. Na początkowym etapie rehabilitacji rozluźnianie musi być delikatne. W przypadku dysfunkcji wywołanych zmianami przeciążeniowymi konieczne jest regularne rozluźnianie, która powinno potrwać kilka tygodni. 

Podczas procesu rehabilitacji kluczowa będzie praca nad stabilizacją stawu ramiennego oraz łopatki. Ćwiczenia te będą zapobiegać przeciążeniom oraz pomogą w zmniejszeniu dolegliwości bólowych. Bardzo istotna jest także praca nad wyrównaniem dysbalansu mięśniowego (rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni przeciążonych a wzmocnienie osłabionych). W przypadku tej dysfunkcji najczęściej trzeba odbudować siłę mięśni stożka rotatorów oraz mięśnia zębatego przedniego a koniecznie rozluźnić przeciążony mięsień naramienny oraz mięśnie piersiowe.

Kolejnym celem terapii powinna być praca nad  poprawieniem ruchomości we wszystkich stawach obręczy barkowej oraz kręgosłupa piersiowego i szyjnego. Do tego celu wykorzystać można zarówno ćwiczenia, rozciąganie jak i terapię manualną, która poprawi elastyczność torebki stawowej oraz tkanek okołostawowych. Praca nad poprawą ruchomości musi być systematyczna i może trwać czasem kilka tygodni. Należy zwrócić także uwagę na nieprawidłową, asymetryczną postawę ciała (nierówne ustawienie barków). Może to skutkować problemami bólowymi kręgosłupa szyjnego i piersiowego.

Bardzo dobrze na proces regeneracji wpływają ćwiczenia czynne bez oporu mięśni stożka rotatorów np. na orbitreku lub rotorze. Zwiększą one ukrwienie, które przyspieszy regeneracje. Ćwiczenia z oporem można dodać po zagojeniu tkanek, kiedy pacjent przestaje odczuwać ból i nie ma innych przeciwwskazań.

Dla utrzymania efektów rehabilitacji należy zwrócić uwagę na kształtowanie prawidłowych nawyków tj.: odpoczynki podczas ciężkiej pracy fizycznej, regularne rozciąganie i masaż.

Fizykoterapia

Fizykoterapia w przypadku uszkodzenia stożka rotatorów ma zastosowanie uzupełniające w przypadku leczenia zachowawczego oraz rehabilitacji pooperacyjnej. Zabiegi mają na celu obniżenie bólu, rozluźnienie napiętych mięśni oraz pobudzenie struktur do jak najszybszego gojenia. Jeśli nie istnieją przeciwwskazania korzystne może być zastosowanie krioterapii, elektroterapii, ultradźwięków, hydroterapii, fali uderzeniowej lub laseroterapii.

Pomoce ortopedyczne

W początkowym etapie rehabilitacji po zabiegu operacyjnym zalecany jest temblak lub orteza obręczy barkowej. Czas noszenia zaopatrzenia jest zależny od decyzji lekarza i fizjoterapeuty.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne jest wskazane gdy doszło do całkowitego zerwania lub dużego naderwania stożka rotatorów. W takim przypadku nie należy zwlekać z wykonaniem zabiegu! Jest kilka wariantów leczenia operacyjnego, m.in. metoda artroskopowa, metoda z minimalnym otwarciem oraz metoda otwarta. Lekarz wybiera rodzaj zabiegu biorąc pod uwagę m.in. wiek pacjenta, stopień uszkodzenia oraz dysfunkcje towarzyszące.

Należy pamiętać, że im większy dostęp do miejsca urazu tym lepsze warunki do naprawy oraz lepsza stabilizacja struktur mięśniowych do kości. Jednak przewagą metody artroskopowej jest minimalne nacięcie, które minimalizuje uszkodzenie dodatkowych tkanek podczas zabiegu. Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzję o doborze ćwiczeń i momencie powrotu do aktywności powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej w obrębie wszystkich stawów obręczy barkowej.

Rokowania

W przypadku uszkodzenia stożka rotatorów rokowania są zależne od lokalizacji uszkodzenia, typu uszkodzenia, wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W przypadku zmian zwyrodnieniowych (zapalenie) w początkowym etapie istnieją bardzo dobre rokowania. Rehabilitacja może potrwać kilka tygodni ale objawy mogą całkowicie minąć. W przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stożka rotatorów trudniej o całkowite wyeliminowanie dolegliwości. W przypadku urazu efekty zależą od rodzaju przeprowadzonego zabiegu operacyjnego, właściwego procesu rehabilitacji i stosowania się pacjenta do wskazówek lekarza i fizjoterapeuty.

Bibliografia

  1. Ignasiak Z.: Anatomia układu ruchu
  2. Brotzman S.B., Wilk K.E.: Rehabilitacja ortopedyczna, tom 1.
  3. Majdan M., Metera K.: Diagnostyka funkcjonalna i leczenie uszkodzeń tkanek miękkich stawu barkowego w wybranych metodach fizjoterapii

Oceń artykuł i pomóż rozwijać portal

Średnia ocena 0 / 5. Liczba Głosów: 0

Jakoże spodobał Ci się ten artykuł...

...podziel się nim ze znajomymi na portalu społecznościowym