Szpotawość stóp (szpotawa stopa) – objawy, przyczyny, leczenie, rehabilitacja

Szpotawość stóp (szpotawa stopa) może być wadą wrodzoną, a także wadą nabytą w okresie rozwoju. Szpotawość powoduje zaburzenie ustawienie całej stopy, gdzie brzeg boczny dotyka podłoża a brzeg przyśrodkowy jest nadmiernie uniesiony). Przód stopy może być ustawiony w przywiedzeniu (skierowany do środka). Dysfunkcja może dotyczyć zarówno jednej jak i obu stóp.

Anatomia i uszkodzenia

Stopa jest to bardzo złożony rejon układu ruchu, gdzie wiele niewielkich kości łączy się ze sobą tworząc niezwykłe narzędzie, które ma możliwość przyjmowania dużych obciążeń jak i dynamicznego poruszania się. Sposób ustawienia wszystkich kości ma ogromne znaczenie dla pełnionych przez stopę funkcji. Prawidłowa budowa i biomechanika stóp pozwala na przenoszenie ciężaru ciała, amortyzację obciążeń oraz ekonomię chodu bez nadmiernego wysiłku. 

Kości stopy można podzielić na 3 grupy: kości stępu, kości śródstopia oraz kości paliczków. Kości stępu  położone są w części tylnej – kość skokowa ułożona na kości piętowej (łatwej do zlokalizowania w tylnej części stopy) oraz łączące się z nimi – kość łódkowata, sześcienna i 3 kości klinowate. Śródstopie utworzone jest z 5 długich kości śródstopia. Paliczki zaś składają się z 3 małych kości, oprócz palucha zbudowanego z 2 kości.

Dzięki wielu połączeniom stawowym stopa jest w stanie poruszać się w różnych kierunkach. Jej podstawowym ruchem (zachodzącym głównie w stawie skokowym górnym) jest ruch zgięcia grzbietowego (palce unoszą się do góry) i zgięcia podeszwowego (palce kierują się w stronę podłoża). Pozostałe stawy odpowiadają za ruchu trójwymiarowe.

Wszystkimi ruchami stopy kierują mięśnie długie biegnące od kości goleni do kości stopy oraz mięśnie krótkie stopy znajdujące się w obrębie stopy (po stronie grzbietowej i podeszwowej). Mięśnie krótkie i długie tworzą zintegrowaną równowagę, odpowiadającą za prawidłowe funkcjonowanie stopy.

Prawidłowo ukształtowana stopa posiada 3 punkty podparcia – piętę oraz głowę I i V kości śródstopia. Oznacza to, iż największe obciążenie pada na te właśnie trzy punkty (obszar obciążenia zbliżony jest do trójkąta równoramiennego) co w znacznym stopniu wpływa na zwiększenie stabilności stopy. W warunkach niestabilnego podłoża znacznie łatwiej takiej stopie utrzymać równowagę.

Z punktu widzenia biomechaniki bardzo ważne jest wysklepienie stopy, które zbudowane jest z 3 łuków:

• łuk podłużny po stronie przyśrodkowej, biegnący od palucha do pięty
• łuk podłużny po stronie bocznej, biegnący od V palca do pięty
• łuk poprzeczny (ułożony prostopadle do łuków podłużnych), biegnący od I do V kości śródstopia

W stopie szpotawej widoczne jest nieprawidłowe ułożenie kości skokowej i piętowej, gdzie inne kości stępu dopasowują się do ich nieprawidłowego ustawienia. Ruchomość wszystkich stawów jest w tym wypadku mocno ograniczona. Taka sytuacja powoduje dysbalans mięśniowy gdzie jedne mięśnie są rozciągnięte i osłabione a inne przeciążone i skrócone.

W przypadku szpotawości stóp powstaje wiele zaburzeń rzutujących na cały układ ruchu. Przeciążenia mogą się pojawić zarówno w stawach kolanowych, biodrowych jak i w obrębie obręczy biodrowej.

Objawy

Głównym objawem jest szpotawe ustawienie stopy, w którym krawędź wewnętrzna stopy jest uniesiona i skrócona, a krawędź zewnętrzna kontaktuje się z podłożem. Poza tym palce stopy mogą kierować się do środka. Można odnieść wrażenie, że stopa jest skręcona.  

W przypadku szpotawości bardzo często mogą się pojawić odciski po bocznej części podeszwy, szczególnie w okolicy V kości śródstopia (można także zauważyć nierównomiernie starte podeszwy butów). Ponadto szpotawość sprzyja powstaniu przeciążeń I stawu śródstopno-paliczkowego (szczególnie u dziewczyn, które mają bardziej elastyczne stawy). Szpotawość stóp wpływa również niekorzystnie na oś obciążenia stawów kolanowych i biodrowych. 

U wielu pacjentów szpotawość stóp początkowo przebiega bez objawów bólowych. W przypadku braku terapii wraz z upływem czasu może dojść do powstania zmian zwyrodnieniowych w obrębie wszystkich stawów stopy. Przy dłuższym wysiłku i obciążeniu nieprawidłowe ustawienie osi stopy jak i całej kończyny dolnej może wpływać na powstanie dolegliwości bólowych w obrębie kolan i bioder.

Przyczyny

Przyczyny powstawania stopy szpotawej wrodzonej nie są w pełni znane.  Przypuszcza się, że na wadliwe ułożenie stopy ma wpływ nieprawidłowe ułożenie dziecka w brzuchu matki. Przymusowe ułożenie stóp może wystąpić na skutek ucisku jednej strony brzucha, okręcenia pępowiną, dużej masy dziecka lub w wyniku zbyt małej przestrzeni w przypadku ciąży bliźniaczej. Do czynników ryzyka należą również wszystkie najbardziej popularne zagrożenia jak: palenie tytoniu, picie alkoholu oraz przyjmowanie narkotyków. Czynnikiem ryzyka jest również przyjmowanie leków mających silny wpływ na rozwój płodu oraz przebyta w ciąży infekcja wirusowa.

Kolejną przyczyną szpotawości wrodzonej mogą być nieprawidłowości podczas kształtowania się dolnego odcinka rdzenia kręgowego oraz innych wad wrodzonych (przepuklina oponowo-rdzeniowa oraz mózgowe porażenie dziecięce).

Jeśli mamy do czynienia ze stopą szpotawą, występującą w późniejszym wieku przyczynami są najczęściej urazy (stawu kolanowego lub skokowego). Ponadto szpotawość może być wynikiem zaburzeń postawy, zaburzenia prawidłowej osi kończyn dolnych oraz osłabienia stabilizacji centralnej (często szpotawość jest powiązana ze zwiększoną rotacją w stawach biodrowych).

Diagnostyka

Jeśli dysfunkcja zostaje rozpoznana po urodzeniu proces diagnostyki powinien się rozpocząć od przeprowadzenia dokładnego wywiadu na temat zaburzeń ciąży oraz porodu. Podczas badania lekarz powinien sprawdzić ustawienie i ruchomość stóp, ocenić stopień zniekształcenia, występowanie zmian skórnych a także funkcję układu mięśniowego.

W przypadku problemów pojawiających się w życiu dorosłym rozpoczęcie diagnostyki przez fizjoterapeutę będzie polegało na ocenie stabilności i ruchomości wszystkich stawów stopy. Przydatna będzie także ocena pozostałych stawów kończyny dolnej.

W przypadku dużych dolegliwości bólowych konieczna może być diagnostyka obrazowa. Zazwyczaj badaniem z wyboru jest RTG. Bardzo często dla oceny tkanek miękkich (więzadła, torebka stawowa, mięśnie) niezbędnie jest badanie USG. Jego zaletą jest możliwość oceny wyżej wymienionych struktur w dynamice (szczególne istotne w ocenie stabilności stawowej).

Leczenie

Proces leczenia szpotawości u dorosłych należy rozpocząć w momencie rozpoznania problemu. Zwiększa to szanse na korekcję deformacji i złagodnienie dolegliwości bólowych. Leczenie powinno być prowadzone przez wyspecjalizowanego fizjoterapeutę.

Fizjoterapia


Dla uzyskania prawidłowej osi stóp należy rozpocząć od poprawy ruchomości stawowej stawu biodrowego, stawu kolanowego oraz pracą nad symetrią ustawienia miednicy. Dodatkowo należy zrównoważyć dysbalans mięśniowy jeśli szpotawość istnieje już dłuższy czas. Fizjoterapeuta może wykorzystać do tego techniki terapii manualnej, masaż mięśniowo-powięziowy oraz ćwiczenia rozciągające.

Ważną rolą w procesie rehabilitacji odgrywają ćwiczenia mięśni, które są odpowiedzialne za prawidłowy kształt łuków stopy. Wyuczenie izolowanego napięcia mięśni jest niezbędne, aby do pracy włączały się te mięśnie, które rzeczywiście uległy osłabieniu bez angażowania grup nadmiernie napiętych.

W przypadku miednicy i kręgosłupa ważna będzie także praca nad stabilizacją centralną. Polega ona na treningu mięśni głębokich miednicy oraz tułowia odpowiedzialnych również za kontrolę pozycji stóp.

Głównym celem terapii jest nauka obciążania kończyn dolnych w prawidłowej osi (pomiędzy ustawieniem koślawym a szpotawym). Trening prawidłowego ustawienia stóp powinien się zacząć od niewielkiego obciążenia (pozycja siedząca) gdzie z czasem przechodzi się do pełnego obciążenia (pozycja stojąca), kończąc na prawidłowym ustawieniu stóp w dynamice podczas zadań ruchowych przypominających codzienną aktywność.

W procesie leczenia niezwykle istotne są ćwiczenia z wykorzystaniem czucia głębokiego. Dzięki nim jesteśmy w stanie bez kontroli wzroku nauczyć się prawidłowego ustawienia kończyn dolnych oraz wiemy, kiedy ustawienie jest nieprawidłowe. Wpływa to na efektywność oraz przyspiesza tworzenie właściwego schematu ciała. Gdy pacjent opanuje proste czynności pomocne jest wykorzystanie dodatkowych przyborów taki jak dyski sensoryczne, trampolina, równoważnie.

W trakcie leczenia niezwykle istotne powinny być ćwiczenia domowe. Jeśli pacjent będzie wykonywał ćwiczenia tylko podczas terapii (raz lub dwa razy w tygodniu) to osiągnięcie efektu terapeutycznego będzie bardzo ciężkie.


Fizykoterapia

Zabiegi fizykoterapeutyczne są zasadne tylko w celu złagodzenia dolegliwości bólowych. Do zabiegów przeciwbólowych zaliczamy m. in. elektroterapię, krioterapię, ciepłolecznictwo oraz laseroterapię.


Zaopatrzenie ortopedyczne

W przypadku, gdy wada jest już utrwalona i doszło do trwałego rozciągnięcia torebki stawowej, więzadeł oraz deformacji stawu zasadne wydaje się stosowanie wkładek ortopedycznych. Wkładki ortopedyczne wpływają na prawidłowe obciążenie wszystkich stawów stopy. Noszenie wkładek pozwala na utrzymanie pozytywnych efektów ćwiczeń. W przypadku braku wkładek pacjent przez wiele godzin w ciągu dnia wraca do swojego schematu szpotawości podczas stania i chodzenia. Wkładka musi być indywidualnie dobrana i dostosowana do odpowiedniej wady przez fizjoterapeutę lub podologa ortopedycznego. Noszenie wkładek nie zwalnia z ćwiczeń, lecz jest stosowane, jako uzupełnienie terapii. Korzystanie z zaopatrzenia ortopedycznego wymaga stałej czujności ważne jest stałe monitorowanie efektów leczenia.

Leczenie operacyjne 

Leczenie operacyjne jest wskazane przy dużych wadach stóp, jeśli długotrwałe leczenie zachowawcze zawiodło. Istnieje kilka metod leczenia chirurgicznego zależnych od stopnia i przyczyn deformacji. Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzję o doborze ćwiczeń i momencie obciążania stopy powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej w obrębie stopy. W przyszłości ważna będzie praca nad prawidłowym wzorcem chodu.

Rokowania


Efekty leczenia są uzależnione od przyczyn szpotawości. W większości przypadków należy podjąć próbę odtworzenia prawidłowych łuków stopypoprzez rozpoczęcie terapii indywidualnej. W przypadku znacznej szpotawości wywołanej deformacją układu kostnego bardzo trudno o poprawę. 

Stosowanie ćwiczeń polegających na korekcji ustawienia stóp, kolan oraz miednicy pozwala uzyskać najlepsze rezultaty. Regularne ćwiczenia z fizjoterapeutą oraz skrupulatne wykonywanie zaleconych ćwiczeń w domu prowadzi do poprawy. Niezmiernie istotna w terapii jest świadomość, należy pamiętać, że poprawa ustawienia stóp wymaga czasu. Dla utrzymania efektu ćwiczeń pomocne są wkładki ortopedyczne.

Bibliografia:

1. Zukunf-Huber,,Trójpłaszczyznowa manualna terapia wad stóp u dzieci”, ElsevierUrban&Partner, Wrocław 2013
2. Zembaty,,Kinezyterapia” tom I, Wydawnictwo Kasper Sp.z.o.o, Kraków 2002
3. Schunke M., Schulte E., Schumacher U., Voll M.:PROMETEUSZ Atlas Anatomii Człowieka. Anatomia ogólna i układ mięśniowo-szkieletowy, MedPharm Polska, Wrocław 2009