Płaskostopie (koślawość stóp, stopa płasko-koślawa, platfus) to wada bardzo często określana jako płaskostopie. W rzeczywistości problem polega na koślawym ustawieniu stóp gdzie wewnętrzny brzeg stopy ucieka w kierunku podłoża. Płaskostopie to natomiast nadmiar poduszki tłuszczowej u małych dzieci (stopa jest płaska patrząc od spodu). Poduszka tłuszczowa redukuje się do 4-5 roku życia gdzie patrząc na podeszwę zaczynają się pojawiać prawidłowe łuki stopy. Prawidłowo ukształtowana stopa  posiada kilka łuków (podłużne oraz poprzeczny). Łuki to efekt odpowiedniego ustawienia stawów stopy oraz prawidłowej pracy mięśni i więzadeł. Obecność łuków wpływa na znakomite zdolności amortyzacyjne i ruchowe. Jeśli łuk podłużny przyśrodkowy znajduje się za nisko lub nie występuje wcale mówimy o koślawości stóp.

Anatomia i uszkodzenia

Stopa jest to bardzo złożony rejon układu ruchu, gdzie wiele niewielkich kości łączy się ze sobą tworząc niezwykłe narzędzie, które ma możliwość przyjmowania dużych obciążeń jak i dynamicznego poruszania się. Sposób ustawienia wszystkich kości ma ogromne znaczenie dla pełnionych przez stopę funkcji. Prawidłowa budowa i biomechanika stóp pozwala na przenoszenie ciężaru ciała, amortyzację obciążeń oraz ekonomię chodu bez nadmiernego wysiłku. 

Kości stopy można podzielić na 3 grupy: kości stępu, kości śródstopia oraz kości paliczków. Kości stępu położone są w części tylnej – kość skokowa ułożona na kości piętowej (łatwej do zlokalizowania w tylnej części stopy) oraz łączące się z nimi – kość łódkowata, sześcienna i 3 kości klinowate. Śródstopie utworzone jest z 5 długich kości śródstopia. Paliczki zaś składają się z 3 małych kości, oprócz palucha zbudowanego z 2 kości.

Dzięki wielu połączeniom stawowym stopa jest w stanie poruszać się w różnych kierunkach. Jej podstawowym ruchem (zachodzącym głównie w stawie skokowym górnym) jest ruch zgięcia grzbietowego (palce unoszą się do góry) i zgięcia podeszwowego (palce kierują się w stronę podłoża). Pozostałe stawy odpowiadają za ruchu trójwymiarowe.

Wszystkimi ruchami stopy kierują mięśnie długie biegnące od kości goleni do kości stopy oraz mięśnie krótkie stopy znajdujące się w obrębie stopy (po stronie grzbietowej i podeszwowej). Mięśnie krótkie i długie tworzą zintegrowaną równowagę, odpowiadającą za prawidłowe funkcjonowanie stopy.

Prawidłowo ukształtowana stopa posiada 3 punkty podparcia – piętę oraz głowę I i V kości śródstopia. Oznacza to, iż największe obciążenie pada na te właśnie trzy punkty (obszar obciążenia zbliżony jest do trójkąta równoramiennego), co w znacznym stopniu wpływa na zwiększenie stabilności stopy. W warunkach niestabilnego podłoża znacznie łatwiej takiej stopie utrzymać równowagę.

Z punktu widzenia biomechaniki bardzo ważne jest wysklepienie stopy, które zbudowane jest z 3 łuków:

• łuk podłużny po stronie przyśrodkowej, biegnący od palucha do pięty
• łuk podłużny po stronie bocznej, biegnący od V palca do pięty
• łuk poprzeczny (ułożony prostopadle do łuków podłużnych), biegnący od I do V kości śródstopia
  

Oś kończyny dolnej zmienia się wraz z wiekiem. Moment rozpoczęcia chodzenia to w większości przypadków szpotawość w stawie skokowym (pozycja, w której dziecko obciąża boczne krawędzie stóp) wraz z wiekiem pojawia się koślawość stóp (zwiększone obciążenie przyśrodkowej krawędzi stóp). Są to różne etapy prawidłowego rozwoju kończyn dolnych. Warto jednak zaznaczyć że zarówno początkowa szpotawość jak i późniejsza koślawość powinny się wycofywać. Około 5-6 roku życia oś kończyn powinna być prawidłowa.Jeżeli stopa ustawia się w koślawości wpływa to na przeciążenie wielu struktur anatomicznych. Przeciążenia dotyczą przede wszystkim więzadeł, torebki stawowe oraz układu mięśniowego. Jeśli dysfunkcja trwa dłuższy czas to wszystkie powyższe struktury ulegają rozciągnięciu. Niestety z czasem zaburzenia zaczynają wpływać na ustawienie układu kostnego, który u dzieci jest w nieustanym rozwoju i dostosowuje się do funkcji stopy. W przypadku koślawości kość piszczelowa może deformować się w kierunku szpotawości (może to być zarówno efekt wtórny jak i przyczyna). Zaburzenia ukształtowania stóp w przypadku koślawości będą skutkowały przeciążeniami nie tylko samych stóp, lecz również całej kończyny dolnej, obręczy biodrowej oraz kręgosłupa!

Objawy

Koślawość może dotyczyć tylko jednej stopy lub obydwu (zazwyczaj jednak w jednej ze stóp koślawość jest większa). Pierwszym objawem w przypadku stopy koślawej będzie postępująca deformacja stopy. Część przyśrodkowa stopy będzie się kładła na powierzchni. Dodatkowo można zauważyć, że stopa skręca się. Kostka przyśrodkowa zbliża się w kierunku podłoża natomiast palce kierują się do boku. Deformacja stopy przekłada się bezpośrednio na zaburzenia wzorca chodu, przez co nawet najprostsze aktywności dnia codziennego stanowią problem. Chód staje się niezgrabny, przez co dochodzi do szybkiego męczenia się.


Często koślawości towarzyszy płaskostopie (nadmiar poduszki tłuszczowej pod stopą – patrząc od spodu stopa jest płaska) problem ten dotyczy głównie najmłodszych pacjentów, jednak w niektórych przypadkach płaskostopie występuję nawet u osób dorosłych.

W przypadku koślawej stopy pojawiają się dolegliwości bólowe w różnych rejonach stopy (zarówno w jej części przyśrodkowej jak i bocznej) Jednakże ból nie musi być przez dłuższy czas jednym z objawów. Wszystko zależy od ustawienia i wytrzymałości stawów sąsiednich. Obciążanie brzegu przyśrodkowego stopy może powodować zmiany w budowie naskórka. Dochodzi do zwiększonego rogowacenia. Skóra zazwyczaj jest znacznie grubsza, sztywna, łuszczy się.

Problem koślawości często zobaczymy na naszym obuwiu. Górna i środkowa część buta (szczególnie tylna część), może być znacznie rozciągnięta lub pochylona w kierunku środkowym natomiast podeszwa zdarta zazwyczaj od strony wewnętrznej (choć to zależy też od kilku innych czynników: m.in. wzorca chodu, długości kroku, innych wad stóp). Zaobserwowanie deformacji stóp lub deformacji obuwia powinno być impulsem do rozpoczęcia diagnostyki. Koślawość stóp wpływa bardzo mocno na wyższe rejony układu ruchu i powoduje powstanie kolejnych deformacji i dolegliwości bólowych. W przypadku stopy koślawej objawy mogą mieć wpływ na wiele inny dysfunkcji:

– koślawość palucha (hallux valgus)

– zespół kanału stępu

– zespół zatoki stępu

– skręcenia stawu skokowego 

– przeciążenia mięśniowe w obrębie stopy oraz podudzia

– przeciążenie stawu kolanowego

– przeciążenie stawu biodrowego

– zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stopy i stawu kolanowego 

Przyczyny 

Istnieje wiele powodów występowania koślawości stóp. Do jednej z przyczyn można zaliczyć zaburzenia rozwojowe w okresie prenatalnym i wczesno dziecięcym. Wtedy kształtuje się równowaga mięśniowa, odpowiednie ustawienie struktur kostnych oraz sterujący wszystkimi procesami układ nerwowy. Nieprawidłowości w rozwoju mogą powodować występowanie zaburzeń w życiu dorosłym skutkujących: zwichnięciem stawów stopy, przykurczami mięśniowymi lub nieprawidłową budową kośćca. 

Najczęstszą przyczyną koślawości stóp u dorosłych jest obniżona siła i stabilność mięśniowa oraz zaburzenie ustawienia osi kończyn dolnych. Może to mieć swoje podłoże w braku aktywności fizycznej lub przeciążeniach związanych z wykonywaną pracą. Zaburzenia stabilizacji centralnej (nasz tułów, kolana czy biodra nie są są stabilne oraz prawidłowo ustawione w przestrzeni) powodują powstanie niekorzystnych sił, które mają odzwierciedlenie w ustawieniu naszych stóp. Dlatego większość dysfunkcji układu ruchu znajdujących się powyżej stopy będzie miała wpływ na nie same.

Trzeba wspomnieć, iż wpływ na ustawienie stóp mają również czynniki zewnętrzne. Do najczęstszych zalicza się zły dobór obuwia. Buty, które są bardzo elastyczne i nie stabilizują pięty mogą się przyczyniać do koślawości. Czasem sam but jest źle wyprofilowany, co z czasem kieruje naszą stopę w kierunku przyśrodkowym. Nie jest korzystne również noszenie butów mocno zużytych ze startymi podeszwami. Jeśli mamy wady stóp to buty dostosowują się do naszego problemu i z czasem tworzy się błędne koło. Do innych czynników powodujących wady stóp zalicza się:

Do innych przyczyn koślawości stóp możemy zaliczyć:

– Złamania lub urazy w obrębie kończyn dolnych (w szczególności w stopie, powodujące trwałą zmianę biomechaniki )

– Nadwagę oraz otyłość

– Inne wcześniej występujące wady stóp (np. stopa płasko koślawa występująca w młodości może utrwalić się w stopę koślawą w dorosłym życiu)

– Choroby stawów np. RZS czy choroba zwyrodnieniowa (często dochodzi do zmian obciążania stóp związanych z dolegliwościami bólowymi, co sprawia zaburzenie pracy więzadeł mogące przekształcić się w stopę koślawą)

– Nawykowe skręcenia stawu skokowego w kierunku ewersji (powodują one niestabilność torebkowo-więzadłową sprzyjającą koślawości)

– Asymetrię długości kończyn. Bardzo rzadko dochodzi do asymetrii długości kości w obrębie kończyn dolnych. Zazwyczaj przyczyną jest asymetryczne ustawienie miednicy w wyniku skrzywienia kręgosłupa. W takim przypadku jedna ze stóp może być koślawa jako jedna z reakcji organizmu na zmniejszenie asymetrii kończyn dolnych.

– Czasem koślawość może być dziedziczna. W niektórych rodzinach można zauważyć np. podobne ukształtowanie stóp u ojca i syna. Czasem przy większej liczbie rodzeństwa tylko jedno z dzieci ma problem z koślawością, gdzie wszystkie dzieci mają bardzo zbliżoną aktywność ruchową.

Diagnostyka


Badanie polega na ocenie wysklepienia stóp zarówno w pozycji siedzącej (bez obciążenia) oraz w pozycji stojącej (w obciążeniu). Istotna jest ocena ruchomości stawów stopy, stawu kolanowego, stawu biodrowego oraz symetrii ustawienia miednicy.

W celu poszerzenia diagnostyki lekarz może skierować na zdjęcie rentgenowskie, w celu oceny ustawienia struktur kostnych. Bardzo pomocnym i mało inwazyjnym badaniem jest także pedobarografia gdzie pomiaru dokonuje się za pomocą maty z czujnikami połączonej z komputerem, która na bieżąco analizuje nacisk stopy zarówno w pozycji stojącej jak i w trakcie ruchu. Badanie pedobarograficzne pozwala zobrazować strefy nadmiernie obciążone. Uzyskane dane ułatwiają wybór właściwego leczenia (rehabilitacja, właściwego obuwie, rodzaj wkładek ortopedycznych) zapobiegając dalszemu postępowi deformacji.


Diagnostyka różnicowa

W przypadku koślawości bardzo ważne jest ustalenie dokładnej przyczyny koślawości.

Leczenie

Dla uzyskania prawidłowej osi stóp należy rozpocząć od poprawy ruchomości stawowej stawu biodrowego, stawu kolanowego oraz pracą nad symetrią ustawienia miednicy. Dodatkowo należy zrównoważyć dysbalans mięśniowy jeśli koślawość istnieje już dłuższy czas. Fizjoterapeuta może wykorzystać do tego techniki terapii manualnej, masaż mięśniowo-powięziowy oraz ćwiczenia rozciągające.

Fizjoterapia

Kluczowym elementem fizjoterapii są ćwiczenia mięśni, które są odpowiedzialne za prawidłowy kształt łuków stopy. Wyuczenie izolowanego napięcia mięśni jest niezbędne, aby do pracy włączały się te mięśnie, które rzeczywiście uległy osłabieniu bez angażowania grup nadmiernie napiętych.

W przypadku miednicy i kręgosłupa ważna będzie także praca nad stabilizacją centralną. Polega ona na treningu mięśni głębokich miednicy oraz tułowia odpowiedzialnych również za kontrolę pozycji stóp.

Głównym celem terapii jest nauka obciążania kończyn dolnych w prawidłowej osi (pomiędzy ustawieniem koślawym a szpotawym). Trening prawidłowego ustawienia stóp powinien się zacząć od niewielkiego obciążenia (pozycja siedząca) gdzie z czasem przechodzi się do pełnego obciążenia (pozycja stojąca), kończąc na prawidłowym ustawieniu stóp w dynamice podczas zadań ruchowych przypominających codzienną aktywność w domu lub na placu zabaw.

W procesie leczenia niezwykle istotne są ćwiczenia z wykorzystaniem czucia głębokiego. Dzięki nim pacjent jest w stanie bez kontroli wzroku nauczyć się prawidłowego ustawienia kończyn dolnych oraz doskonale wie, kiedy ustawienie jest  nieprawidłowe. Wpływa to na efektywność oraz przyspiesza tworzenie właściwego schematu ciała. Gdy pacjent opanuje proste czynności pomocne jest wykorzystanie dodatkowych przyborów taki jak dyski sensoryczne, trampolina, równoważnie.

W trakcie leczenia niezwykle istotne powinny być ćwiczenia domowe. Jeśli pacjent będzie wykonywał ćwiczenia tylko podczas terapii (raz lub dwa razy w tygodniu) to osiągnięcie efektu terapeutycznego będzie bardzo ciężkie.

Fizykoterapia

Zabiegi fizykoterapeutyczne są zasadne tylko w celu złagodzenia dolegliwości bólowych. Do zabiegów przeciwbólowych zaliczamy m. in. elektroterapię, krioterapię, ciepłolecznictwo oraz laseroterapię.

Zaopatrzenie ortopedyczne

W przypadku, gdy wada jest już utrwalona i doszło do trwałego rozciągnięcia torebki stawowej, więzadeł oraz deformacji stawu zasadne wydaje się stosowanie wkładek ortopedycznych. Wkładki ortopedyczne wpływają na prawidłowe obciążenie wszystkich stawów stopy. Noszenie wkładek pozwala na utrzymanie pozytywnych efektów ćwiczeń. W przypadku braku wkładek pacjent przez wiele godzin w ciągu dnia wraca do swojego schematu koślawości podczas stania i chodzenia.  Wkładka musi być indywidualnie dobrana i dostosowana do odpowiedniej wady przez fizjoterapeutę lub podologa ortopedycznego. Noszenie wkładek nie zwalnia z ćwiczeń, lecz jest stosowane, jako uzupełnienie terapii. Korzystanie z zaopatrzenia ortopedycznego wymaga stałej czujności ważne jest stałe monitorowanie efektów leczenia.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne jest wskazane przy dużych wadach stóp, jeśli długotrwałe leczenie zachowawcze zawiodło. Istnieje kilka metod leczenia chirurgicznego zależnych od stopnia i przyczyn deformacji.  Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń i momencie obciążania stopy powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej w obrębie stopy. W przyszłości ważna będzie praca nad prawidłowym wzorcem chodu.

Rokowania

Efekty leczenia są uzależnione od przyczyn koślawej stopy (koślawości stóp). Stosowanie ćwiczeń polegających na korekcji ustawienia stóp, kolan oraz miednicy pozwala uzyskać najlepsze rezultaty. Regularne ćwiczenia z fizjoterapeutą oraz skrupulatne wykonywanie zaleconych ćwiczeń w domu prowadzi do poprawy. Niezmiernie istotna w terapii jest świadomość, należy pamiętać, że poprawa ustawienia stóp wymaga czasu, co jest związane z budowaniem stabilności stawu skokowego i całej kończyny dolnej. Dla utrzymania efektu ćwiczeń pomocne są wkładki ortopedyczne. W przypadku znacznej koślawości wywołanej deformacją układu kostnego bardzo trudno o poprawę.

Bibliografia:

1. Schunke M., Schulte E., Schumacher U., Voll M.:PROMETEUSZ Atlas Anatomii Człowieka. Anatomia ogólna i układ mięśniowo-szkieletowy, MedPharm Polska, Wrocław 2009
2. Zawitkowski P., Szulc J.: Mamo tato co ty na to? 3, Wydawnictwo Marceli Szpak, Warszawa 2012
3. Milanowska ,,Kinezyterapia”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008
4. Zukunf-Huber ,,Trójpłaszczyznowa manualna terapia wad stóp u dzieci”, ElsevierUrban&Partner, Wrocław2013