Ból (zapalenie, przeciążenie) ścięgna Achillesa – przyczyny, leczenie, rehabilitacja

Ścięgno Achillesa jest najsilniejszym i największym ścięgnem w naszym organizmie. Warunkuje to podstawową i najważniejszą funkcję dla człowieka, jaką jest poruszanie się. Ścięgno, ze względu na swoją masywną budowę może przenosić duże obciążenia, które w momencie biegu czy skoku przekraczają nawet dziesięciokrotnie masę ciała! Ból (przeciążenie, zapalenie) ścięgna Achillesa, nie dotyczy tylko sportowców. Siedzący tryb życia i mała aktywność ruchowa coraz częściej sprzyja powstawaniu dysfunkcji w obrębie tej struktury.

Anatomia i uszkodzenia

Ścięgno Achillesa zlokalizowane jest w dolnej części podudzia po stronie tylnej. Stanowi ono przyczep mięśnia trójgłowego łydki do kości piętowej i umożliwia zgięcie podeszwowe stopy (stawanie na palcach), a także współdziała w ruchach trójwymiarowych stopy, biorąc czynny udział podczas chodu.

Mięsień trójgłowy łydki, który budują mięśnie brzuchaty i płaszczkowaty, w okolicy 1/3 podudzia przechodzi w płaskie i szerokie ścięgno, które jest początkiem ścięgna Achillesa. Jego grubość u dorosłego człowieka wynosi zazwyczaj pomiędzy 4,7-6,3 mm, natomiast jego długość to około15 cm. Unaczynienie bliższej części ścięgna pochodzi od tkanki mięśniowej, natomiast koniec dalszy unaczyniony jest od strony swojego przyczepu na kości piętowej.

W przypadku przeciążeń ścięgna Achillesa dochodzi do powtarzających się mikro urazów, które powodują liczne uszkodzenia włókien kolagenowych tworzących ścięgno. Włókna zaczynają się nadrywać, ich układ staje się nierówny. To na tym etapie najprawdopodobniej pojawiają się pierwsze dolegliwości bólowe. Wynikają one z aktywacji receptorów bólowych zdrowych włókien, które nie są już w stanie przenosić zwiększonych obciążeń. Ostatecznie w miejscu przyczepów mięśniowych pojawiają się zwapnienia oraz zwiększa się ryzyko zerwania mięśnia. W większości przypadków objawy nie wynikają z jednorazowego stanu zapalnego zdrowego ścięgna.

Objawy

Objawy, które mogą się pojawić w przypadku zapalenia ścięgna Achillesa to piekący lub rwący ból w okolicach pięty. Ból zazwyczaj pojawia się na początku aktywności fizycznej, z czasem może się zmniejszyć w czasie trwania wysiłku, często narasta po zakończeniu wysiłku. Ból i sztywność może być odczuwalna także rano, zaraz po wstaniu z łóżka, natomiast w ciągu dnia dolegliwości będą się zmniejszały. Okolica ścięgna będzie tkliwa podczas dotykania, najbardziej można to odczuć w odległości około 5-6 cm nad przyczepem ścięgna do kości piętowej. Miejsce te może być nadmierne ocieplone i obrzęknięte.

Ponadto w trakcie ruchu mogą być odczuwalne trzeszczenia lub przeskakiwania. W badaniu palpacyjnym mogą być wyczuwalne zgrubienia bądź guzki w przebiegu ścięgna. Charakterystyczny jest ból przy mocnym ściśnięciu ścięgna oraz tkliwość pięty, do której przyczepia się ścięgno.

Ciągle sumujące się zmiany przeciążeniowe stopniowo doprowadzają do przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych w strukturze ścięgna Achillesa. Włókna ścięgna stają się nierówne, pękają można powiedzieć „zużywają się”. Obecnie uważa się, że powstający ból jest wynikiem przeciążeń zdrowych włókien kolagenowych, które nie wytrzymują nadmiaru obciążenia. W przypadku dużych przeciążeń ścięgna, znacznie wzrasta ryzyko naderwania lub zerwania!

Przyczyny

Ból ścięgna Achillesa w głównej mierze spowodowany jest treningiem sportowym, zarówno zawodowym jak i amatorskim. Wynikają one z sumowania się mikrourazów, do których często dochodzi w wyniku przeciążenia mięśnia trójgłowego łydki. Niekorzystne napięcia powstają w momencie gwałtownych i długotrwałych podskoków lub biegania, co prowadzi do tworzenia się niezauważalnych na pierwszy rzut oka mikrouszkodzeń.

Taki stan nierzadko sprzyja rozwojowi stanu zapalnego w przeciążonej strukturze ścięgna. Z istnieniem stanu zapalnego nasz organizm potrafi sobie poradzić sam, jednak powtarzające się sytuacje nadmiernego wysiłku powodują, że ścięgno ulega trwałym uszkodzeniom. Taką sytuację możemy spotkać w przypadku osób, które nie dbają o odpowiednią rozgrzewkę, automasaż (na rollerze) oraz regenerację. Często na profilaktykę jest zbyt mało czasu w porównaniu do ćwiczeń ukierunkowanych na przyrost siły mięśniowej czy wytrzymałości.

Czasem do przeciążeń ścięgna Achillesa może dojść u osób, które nie maja nic wspólnego ze sportem. Dzieje się tak u osób, które dużo czasu spędzają w pozycji stojącej, co powoduje stałe napięcie mięśnia trójgłowego łydki. Dodatkowo u kobiet przeciążeniom ścięgna Achillesa sprzyjać może noszenie szpilek, które powodują stałe skrócenia mięśnia trójgłowego łydki.

Dolegliwości ze strony ścięgna Achillesa mogą być również wynikiem asymetrii obciążania stóp. Taka sytuacja może mieć miejsce w przypadku asymetrii ustawienia miednicy (np. w przypadku skrzywienia kręgosłupa) lub nawyku przenoszenia ciężaru ciała (w pozycji stojącej) tylko na jedną stronę.

Dodatkowe przyczyny zmian przeciążeniowych ścięgna Achillesa to:

• utrata elastyczności ścięgien, więzadeł i mięśni związana z wiekiem
• zaburzenia spowodowane nadmierną masą ciała, która przyczynia się do przeciążenia ścięgna podczas stania i aktywności ruchowej
• do zmian zapalnych predysponuje również noszenie nieodpowiedniego obuwia o nieelastycznej podeszwie
• powikłania innych urazów kończyn dolnych.
  
  

Diagnostyka

Rozpoczęcie diagnostyki przez lekarza lub fizjoterapeutę będzie polegało na ocenie rejonu bolesności. Przydatna będzie także ocena funkcji wszystkich stawów kończyny dolnej. Jeśli chodzi o diagnostykę obrazową to w  przypadku problemów przewlekłych, badanie rentgenowskie okazuje się być mało przydatne. RTG nie wykaże zmian w tkankach miękkich, jedynie może uwidocznić zwapnienia w pobliżu ścięgna Achillesa. Jednak nawet w tym wypadku najdokładniejszym badaniem jest rezonans magnetyczny.

Obrazowanie rezonansem magnetycznym (MR) pokazuje, czy zarys i średnica ścięgna są prawidłowe, ponadto daje informację o obecności płynu, obrzęku, krwiaka czy blizny w obrębie ścięgna lub w jego pobliżu. Zmiany zwyrodnieniowe powstałe w procesie nakładania się mikrourazów, mające charakter zaawansowany, mogą dawać takie same cechy jak częściowe zerwanie.

Diagnostyka ultrasonograficzna (USG) jest również bardzo pomocna w diagnozowaniu dysfunkcji ścięgna Achillesa. Pozwala na wczesne wykrycie zmian degeneracyjnych, powstających w wyniku długotrwałych przeciążeń. Ma także duże zastosowanie w lokalizacji częściowych i całkowitych zerwań, ale także służy ocenie pozostałych tkanek miękkich w tym rejonie. Badanie ultrasonograficzne daje możliwość oceny struktury ścięgna w warunkach dynamicznych, co umożliwia potwierdzenie zerwania i ocenę paradoksalnej ruchomości ścięgna.

Diagnostyka różnicowa

Ból ścięgna Achillesa należy różnicować z uszkodzeniami mięśniowymi (mięśnia brzuchatego łydki, mięśnia płaszczkowatego, mięśnia piszczelowego tylnego, mięśnia zginacza długiego palucha, mięśnia zginacza długiego palców). Ponadto należy wykluczyć: zapalenie kaletek piętowych lub zapalenie powięzi podeszwowej. Należy wykluczyć także zaburzenia kostne, do których należą: zapalenie okostnej kości piętowej, zapalenie wyrostka piętowego czy wystająca guzowatość kości piętowej (deformacja Haglunda). W rozpoznaniu powinno się wyeliminować takie choroby jak: reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów oraz boreliozę.

Leczenie


W przypadku przeciążenia ścięgna Achillesa istotnych jest kilka elementów terapii. Pierwszym z nich jest rozluźnienie struktur mięśniowo-powięziowych w rejonie uda, podudzia i stopy. Kluczowym miejscem na pewno będzie mięsień trójgłowy łydki, którego zakończeniem jest ścięgno Achillesa. 

Istotne będzie również rozluźnienie samego ścięgna. Jest kilka technik by zrobić to dobrze, niektóre skuteczne techniki mogą być bolesne. W przypadku dużych zmian zwyrodnieniowych do przebudowy ścięgna potrzebnych jest kilka tygodni (5-7 tygodni), w których masaż lub automasaż ścięgna powinien być wykonywany codziennie.

Kolejnym elementem terapii będzie odżywienie ścięgna, czyli zaopatrzenie go w krew (więcej tlenu i substancji odżywczych). Najlepiej pomoże tu kręcenie na rowerze stacjonarnym (jeżeli nie wywołuje to dolegliwości bólowych). Już kilkunastominutowa jazda wpłynie na dobre ukrwienie rejonu stawu skokowego i ścięgna, co jest kluczowe w procesie gojenia. Co najważniejsze przy spokojnej jeździe nie dochodzi do przeciążenia mięśnia trójgłowego łydki, co jest istotne w procesie rehabilitacji. Poprawa ruchomości stawów obydwu kończyn dolnych jest dodatkowym czynnikiem, który wpłynie na zmniejszenie przeciążeń w obrębie całego układu ruchu oraz przełoży się na właściwą pracę ścięgna.

Na dalszym etapie terapii, kiedy udało się już zlikwidować dolegliwości bólowe oraz doszło do przebudowy ścięgna, warto rozpocząć wzmocnienie osłabionych mięśni. Ćwiczenia w tym kierunku należy wprowadzać stopniowo i odpowiednio do obecnego stanu ścięgna. Równolegle z ćwiczeniami wzmacniającymi należy wykonywać rozciąganie (początkowo delikatne). Fizjoterapeuta powinien pokazać odpowiednie pozycje i techniki rozciągania. Ważna jest również praca nad stabilizacja i prawidłową osią obciążenia stóp. W przypadku dolegliwości spowodowanych przeciążeniem ścięgna Achillesa terapia może potrwać kilka tygodni by uzyskać dobre rezultaty.
W trakcie trwania terapii konieczna jest profilaktyka. Powinno się unikać biegania, skakania oraz wielogodzinnego stania w jednej pozycji.

U części pacjentów lekarze decydują się na iniekcje leku przeciwzapalnego w miejsce największych dolegliwości. Tego typu strategia może złagodzić dolegliwości lecz w wielu przypadkach ból powraca ponieważ jest to leczenie skoncentrowane na objaw a nie przyczynę problemu. U pacjentów, którzy wykonują intensywną pracę rękami oraz u sportowców proces rehabilitacji może być wsparty iniekcjami z osocza bogatopłytkowgo (PRP).

Fizykoterapia

W przypadku przeciążenia ścięgna Achillesa zabiegi fizykoterapii mają działanie uzupełniające, korzystna może być: hydroterapia, laseroterapia, ciepłolecznictwo lub fala uderzeniowa. Zabiegi te będą sprzyjać przekrwieniu, które jest istotne w procesie gojenia.

Pomoce ortopedyczne

Jeśli jedną z przyczyn przeciążeń ścięgna Achillesa była asymetria ustawienia stóp to konieczne mogą być wkładki ortopedyczne, które wpłyną na poprawę ustawienia osi stóp jak i całej kończyny dolnej.

Leczenie operacyjne

W przypadku dolegliwości bólowych wywołanych przeciążeniem ścięgna Achillesa zabieg operacyjny nie jest brany pod uwagę. Operacja może być jedynie konieczna w przypadku zerwania ścięgna Achillesa.

Rokowania

W przypadku bólu (przeciążenie, zapalenie) ścięgna Achillesa zwanych tendionpatią. Rokowania są dobre. Przy właściwe prowadzonej terapii po kilku terapiach powinna być poprawa, jednak całkowite ustąpienie dolegliwości może być kwestią kilku tygodni. Powrót do uprawiania sportu musi się wiązać jednak z zachowaniem profilaktyki przeciążeń (właściwa rozgrzewka, rozciąganie, odpowiednia regeneracja, ćwiczenia ogólnorozwojowe, masaż).

Bibliografia:

1. Bochenek A.: Anatomia człowieka, t. 1
2. Lemiesz G., Rosiński R. i in.: Postępowanie rehabilitacyjne w przypadku zszycia ścięgna Achillesa
3. Di Giovanni Ch., Greisberg J.: Stopa i staw skokowo-goleniowy
4. Dziak A., Tayara S.: Urazy i uszkodzenia w sporcie
5. Ridan T., Pacuła N. i in.: Leczenie zachowawcze w uszkodzeniu ścięgna Achillesa
6. Wiecheć M., Książek-Czekaj A.: Fizjoterapia w przypadku uszkodzenia ścięgna piętowego, czyli ścięgna Achillesa.