22 marca 2019

Zamrożony bark, inaczej zwany zarostowym zapaleniem torebki stawowej, dotyczy postępującej utracie ruchomości w stawie ramiennym. Postęp choroby może wiązać się z częściową lub całkowitą utratą ruchów w stawie połączoną z silnym bólem. Nie ma jednej przyczyny powstawania tej dysfunkcji, istnieje jednak wiele czynników, które mogą mieć wpływ na ten bardzo dokuczliwy problem. Powrót funkcji stawu ramiennego musi się wiązać z bardzo precyzyjną diagnostyką oraz konsekwentną fizjoterapią.


Anatomia i uszkodzenia

Obręcz barkowa to bardzo złożony rejon układu ruchu. Tworzą ją liczne mięśnie oraz 4 stawy na, które składa się: staw ramienny, staw barkowo-obojczykowy, staw mostkowo-obojczykowy oraz połączenie łopatkowo-piersiowe. Bardzo duża ruchomość stawowa w obrębie obręczy barkowej jest wynikiem działania wszystkich powyższych połączeń stawowych.

Staw ramienny jest stawem łączącym łopatkę z kością ramienną. Jego powierzchnie stawowe utworzone są przez wydrążenie, czyli panewkę stawową łopatki oraz głowę kości ramiennej. Jest to staw kulisty wolny. Dzięki stosunkowo małej panewce (w porównaniu do dużej główki stawowej) oraz obszernej, luźnej torebce stawowej możliwe jest wykonywanie ruchów o dużych zakresach w różnych płaszczyznach. Cały układ jest stabilizowany poprzez mięśnie leżące w okolicy obręczy barkowej. Dodatkową stabilność zapewnia układ więzadłowy i torebka stawowa.

Torebka stawowa stanowi długi, luźny i obszerny worek, pozwalający na oddalenie się główki od panewki o około 1-2 cm. Gdy ramię jest opuszczone, torebka tworzy charakterystyczny fałd, gdyż jej dolna część skierowana jest do jamy pachowej. Gdy ramię jest odwiedzione (uniesione w bok) fałd ten otacza główkę stawową, dlatego nie jest wtedy widoczny. Do torebki stawowej przyczepiają się mięśnie wpływające na ruchomość i stabilność stawu.

Zarastanie torebki stawowej wiąże się z zaburzeniem funkcji kolagenu tworzącego tkankę łączną z której zbudowana jest torebka stawowa. W procesie zarastania tkanka łączna staje się bardziej nierówna, postrzępiona, tworzą się zrosty, które wpływają na ograniczenie ruchomości głowy kości ramiennej w torebce stawowej.

Objawy

W literaturze możemy spotkać się z podziałem na kilka różnych okresów choroby:

- Okres bólu (3-6 miesięcy)
- Okres sztywności (3-18 miesięcy)
- Okres zdrowienia (3-6 miesięcy)

Jest to jednak podział dość nieprecyzyjny albowiem wszystko zależy od przyczyn dysfunkcji i metod jej leczenia. Pacjent z objawami zamrożonego barku najczęściej skarży się na dolegliwości bólowe oraz ograniczenie ruchomości w określonym fragmencie pracy stawu ramiennego. Najczęściej są to ruchy ponad głową lub podnoszenie ramienia do boku (zgięcie i odwiedzenie). Mogą to być również ruchy do tyłu (wyprost z rotacją) jak np. zapinanie biustonosza u kobiet lub wkładanie przedmiotów do tylnej kieszeni spodni. Ponadto ból może wystąpić w niepozornej sytuacji kiedy dojdzie do niewielkiego skrętu opuszczonej kończyny górnej (rotacja wew. lub zew.).

Z czasem kiedy choroba postępuje a nie zostało wdrożone odpowiednie leczenie sztywność stawu wzrasta. Pacjenci mają wtedy znacznie ograniczone możliwości poruszania kończyną górną i większość funkcji dnia codziennego przechodzi na zdrową rękę. W zaawansowanym stadium dolegliwości bólowe mogą nawet występować w spoczynku kiedy pacjent nie wykonuje żadnych ruchów. Wiąże się to z podrażnieniem i stanem zapalnym wielu struktur okołostawowych. U wielu pacjentów największe objawy występują nad ranem i po dłuższym odpoczynku (brak ruchu sprzyja postępowaniu sztywności).

Do objawów zamrożonego barku możemy zaliczyć także osłabienie siły mięśniowej i zaniki mięśniowe wielu mięśni odpowiedzialnych za funkcję stawu ramiennego. Jest to spowodowane bólem i ograniczeniem ruchomości. Niestety taka sytuacja tworzy błędne koło objawów gdyż osłabienie siły mięśniowej negatywnie wpływa na prawidłową biomechanikę obręczy barkowej.

W przypadku barku zamrożonego bardzo często pojawia się znaczna tkliwość uciskowa w przedniej, bocznej i tylnej części obręczy barkowej. Spanie na bolesnym barku zazwyczaj będzie bardzo nieprzyjemne. Mogą pojawiać się dźwięki stawowe, trzaski. Postępujący stan zapalny może zwiększać ciepłotę w obrębie obręczy barkowej.

W wyniku barku zamrożonego zmienia się biomechanika obręczy barkowej co może przekładać się na dolegliwości bólowe w rejonie łopatki, łokcia oraz kręgosłupa. W takim przypadku oprócz dolegliwości stawu ramiennego mogą powstać nowe dysfunkcje, które wpłyną na trudność leczenia.

Niestety u wielu pacjentów po miesiącach życia z bólem i znacznymi ograniczeniami  pojawia się frustracja, zniechęcenie i brak wiary w powrót do zdrowia.  

Przyczyny

Nie ma jednej przyczyny powstawania zamrożonego barku. Wskazuje się jednak wiele czynników, które mogą mieć wpływ na jego powstanie. Jedną z przyczyn może być względnie niewielki uraz obręczy barkowej, jak np. stłuczenie, naciągnięcie lub naderwanie, którejś ze struktur obręczy barkowej. Często w takich przypadkach pacjenci w wyniku bólu zaczynają oszczędzać kończynę górną. To wpływa na postępującą sztywność oraz osłabienie siły mięśniowej. Wszystko to razem tworzy błędne koło objawów.

Czasem do rozpoczęcia dysfunkcji może dojść w wyniku zblokowania stawowego. W przypadku każdego z naszych stawów w wyniku ruchu przekraczającego fizjologiczną ruchomość stawu może dojść do „zakleszczenia” się torebki stawowej obejmującej staw ramienny. Taka sytuacja powoduje nagły ból i ograniczenie ruchomości.

Do powstania barku zamrożonego przyczynia się także brak stabilizacji i dysbalans mięśniowy w obrębie obręczy barkowej. Dotyczy on głównie mięśni obniżających i unoszących głowę kości ramiennej w stawie ramiennym. W takim przypadku chodzi głównie o zbyt duże przeciążenie i skrócenie mięśnia naramiennego (mięsień, który aktywuje się podczas wszelkich prac z rękami uniesionym do góry lub boku). Powstający dysbalans wpływa na powstanie cieśni podbarkowej, która będzie wpływała na postępujące ograniczenie ruchomości i ból.

Kolejną przyczyną może być choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego. W jej wyniku powstają wyrośla kostne w obrębie panewki łopatki oraz głowy kości ramiennej. Wszytko to wzmaga ból i przekłada się nie oszczędzanie ręki przyczyniające się do powolnego sztywnienia.

Badania, dowodzą, że do powstania zarostowego zapalenia torebki sprzyja również praca siedząca, wiek od 40 do 60 lat oraz płeć żeńska. Wykazano także związek pomiędzy zamrożonym barkiem a takimi chorobami jak: nadczynność tarczycy, reumatoidalne zapalenie stawów, chorobą niedokrwienną serca oraz cukrzyca.

Diagnostyka

Diagnostyka będzie opierać się na ocenie ruchomości i siły mięśniowej we wszystkich stawach obręczy barkowej. Dla właściwej oceny sytuacji niezbędna jest także diagnostyka obrazowa. Dla oceny struktur kostnych najczęściej badaniem z wyboru jest RTG, choć czasem w sytuacjach wątpliwych pomocne może być wykonanie TK (Tomografia komputerowa). Dla oceny tkanek miękkich konieczne może być wykonanie USG lub MR (Rezonans magnetyczny). Jeśli istnieje podejrzenie, że zaburzenie wynika z choroby układowej zaleca się wykonanie dodatkowych badań laboratoryjnych.

Diagnostyka różnicowa

W przypadku zamrożonego barku kluczowe jest ustalenie dokładnej przyczyny powodującej sztywność stawową. Ma to duży wpływ na wybór i skuteczność terapii.

Leczenie

Ustalenie strategii leczenia barku zamrożonego zależy od stadium choroby. W fazie ostrych dolegliwości bólowych pomocne mogą być leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Jeśli dolegliwości bólowe nie wysuwają się na plan pierwszy należy rozpocząć intensywny proces rehabilitacji. Terapię warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego m.in. obręczy barkowej, okolicy stawu ramiennego, klatki piersiowej oraz innych rejonów, które w sposób pośredni mogą wpływać na powstanie problemu. Rozluźnienie przyspieszy proces regeneracji tkanek, poprawi krążenie, oraz mobilność głowy kości ramiennej w stawie.

Kolejnym celem terapii powinna być praca nad poprawą ruchomości we wszystkich  stawach obręczy barkowej oraz kręgosłupa piersiowego i szyjnego. Do tego celu wykorzystać można zarówno ćwiczenia,rozciąganie jak i terapię manualną, która poprawi elastyczność torebki stawowej oraz tkanek okołostawowych. Jeśli ćwiczenia nie powodują wzrostu dolegliwości bólowych to należy ćwiczyć kilka razy dziennie, tak by utrzymać efekty uzyskane razem z fizjoterapeutą.

Podczas procesu rehabilitacji kluczowa będzie także praca nad stabilizacją stawu ramiennego, łopatki oraz ćwiczenia kontrolujące cykl łopatkowo-ramienny. Ćwiczenia te będą zapobiegać przeciążeniom oraz przywrócą prawidłowe działanie obręczy barkowej. Bardzo istotna jest także praca nad wyrównaniem dysbalansu mięśniowego (rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni przeciążonych a wzmocnienie osłabionych).

Bardzo istotna jest także edukacja pacjenta. Chodzi tu o motywację do wykonywania ćwiczeń domowych. W przypadku pacjentów wykonujących ciężką pracę fizyczną oraz sportowców korzystne są regularne wizyty u fizjoterapeuty w celu rozluźnienia przeciążonych mięśni. Ponadto należy w jak największym stopniu używać obydwu rąk do codziennej aktywności.

Fizykoterapia

Fizykoterapia w przypadku barku zamrożonego ma zastosowanie uzupełniające w przypadku  leczenia zachowawczego oraz rehabilitacji pooperacyjnej. Zabiegi mają na celu zahamowanie stanu zapalnego, obniżenie bólu oraz rozluźnienie napiętych mięśni. Aby uzyskać te efekty korzystne może być zastosowanie: krioterapii, elektroterapii, ultradźwięków, hydroterapii lub laseroterapii.

Pomoce ortopedyczne

W przypadku barku zamrożonego regularne używanie zaopatrzenia ortopedycznego (temblak, orteza obręczy barkowej) może przyspieszać proces sztywnienia.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne podejmuje się gdy leczenie zachowawcze nie daje oczekiwanych rezultatów. Należy pamiętać, że o konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego decyduje lekarz po ocenie funkcji stawu ramiennego oraz diagnostyki obrazowej. Jest kilka strategii leczenia inwazyjnego. Jedną z nich jest artroskopowe usuwanie zrostów w obrębie stawu barkowego. Inna technika leczenia polega na technikach nastawiania stawu ramiennego (w znieczuleniu ogólnym) gdzie lekarz wykonuje mobilizacje stawowe (kości ramiennej w stosunku do łopatki powodując w ten sposób usuwanie zrostów (bez użycia skalpela).

Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń i momencie powrotu do aktywności powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Jest rzeczą bardzo ważną żeby po zabiegu jak najszybciej (o ile nie ma przeciwwskazań) rozpocząć proces rehabilitacji! Głównym jej celem powinna być poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej w obrębie wszystkich stawów obręczy barkowej.

Rokowania

W przypadku zamrożonego barku, leczeniem z wyboru jest leczenie zachowawcze (rehabilitacja). O jej skuteczności będzie decydowało kilka czynników: postęp sztywności, choroby towarzyszące, wiek pacjenta oraz przede wszystkim wybór terapii. Decydujący jest tu często fakt w jakim momencie trwania problemu pacjent przyszedł na wizytę. Znacznie łatwiej radzić sobie z problemem na początku. Kiedy natomiast sztywność trwa miesiącami lub latami o poprawę znacznie trudniej! Wiedza i doświadczenie fizjoterapeuty będą bardzo istotne by prowadzać do stałej poprawy ruchomości. Kluczowe będzie wykonywanie ćwiczeń (czasem kilka razy w ciągu dnia) dla podtrzymania oraz poprawy ruchomości stawu. Czas właściwie przeprowadzonej terapii sięga od kilku tygodni do kilku miesięcy. Im większe zaangażowanie pacjenta tym większe można osiągnąć postępy w terapii.

Jeśli wyniki terapii zachowawczej nie będą zadowalające (bardzo często staw ramienny nie wraca do pełni funkcji sprzed początku dolegliwości) to można brać pod uwagę zabieg operacyjny. Często w literaturze można spotkać informacje o tym, że objawy sztywności z czasem ustępują same. Część pacjentów rzeczywiście donosi o takich informacjach. Jednakże nie zawsze Ci pacjenci byli właściwie zdiagnozowani a więc ich objawy mogły mieć inny charakter i przyczynę.

Bibliografia

  1. Bochenek A.: Anatomia człowieka, t.1
  2. Brent Brotzman S. i in.: Rehabilitacja ortopedyczna, t.1
  3. Dega W.: Ortopedia i rehabilitacja
  4. Gaździk T.: Ortopedia i traumatologia, t.2
  5. Skolimowski i in.: Współczesne poglądy na biomechanikę kompleksu barkowego

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 5 - 1 głosy




dnia 2019-03-22

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (2)
.
avatar
 
Andrzej19.04.2019, 21:18 Odpowiedz

Jestem po 5-miesięcznej rehabilitacji na szczęście udało się poprawić zakres ruchomości i funkcję ramienia

avatar
 
New3022.04.2019, 12:11 Odpowiedz

Ciekawe opracowanie. Czy moglibyście napisać czy można samemu ćwiczyć w domu?


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja