W tym artykule w przystępny sposób przekaże Ci informacje na temat:
– Sztywności łokcia
– Objawów i przyczyn tego problemu
– Różnych strategii leczenia
– Rokowań i wskazówek niezbędnych do powrotu do aktywności
Pourazowa sztywność łokica (stawu łokciowego) jest efektem zmian zachodzących w obrębie struktur wewnątrz i zewnątrz stawowych. Sztywność stawu łokciowego charakteryzuje się ograniczeniem ruchomości zgięcia, wyprostu oraz ruchów skrętnych przedramienia (odwracanie i nawracanie), objawy nie muszą być połączone z dolegliwościami bólowymi. Ograniczenie ruchomości może być spowodowane wadą wrodzoną, procesem zwyrodnieniowym lub zmianami pourazowymi. Proces leczenia i rehabilitacji jest długotrwały, a w niektórych przypadkach kończy się zabiegiem operacyjnym.
Trochę o anatomii w przypadku sztywności łokcia
Staw łokciowy to jeden z najbardziej złożonych kompleksów stawowych w obrębie całego układu ruchu. Staw łokciowy to tak naprawdę trzy różne stawy objęte jedną wspólną torebką stawową. Staw łokciowy tworzą: staw ramienno-łokciowy, staw ramienno-promieniowy oraz staw promieniowo-łokciowy bliższy. Więzadła wzmacniają staw zarówno od strony promieniowej jak i łokciowej. Unerwienie stawu odchodzi od kilku nerwów przechodzących w tej okolicy (nerw pośrodkowy, nerw mięśniowo-skórny, nerw łokciowy, nerw promieniowy).
Funkcją główną stawu łokciowego jest zgięcie i wyprost. Poza tym staw promieniowo-łokciowy bliższy wraz ze stawem promieniowo-łokciowym dalszym odpowiada za ruchy odwracania i nawracania przedramienia. Za ruchy zgięcia i wyprostu w stawie łokciowym odpowiadają mięśnie leżące głównie w obrębie ramienia z dwoma mięśniami głównymi: mięsień dwugłowy ramienia (biceps) odpowiedzialny za zginanie oraz mięsień trójgłowy ramienia (triceps) odpowiedzialny za prostowanie. Za ruchy odwracania i nawracania przedramienia odpowiedzialne są mięśnie leżące zarówno w obrębie przedramienia i ramienia.
W przypadku pourazowej sztywności łokcia dochodzi do zaburzeń funkcji jednej lub kilku struktur anatomicznych. Możemy do nich zaliczyć:
- skórę oraz ewentualne blizny w jej obrębie: W wyniku różnego rodzaju urazów i ich leczenia (nie właściwe szycie lub powikłania gojenia) może dojść do powstania blizn i sklejenia warstw skóry. Jeżeli blizny nie są uwolnione to mogą przywierać do skóry powodując ograniczenie przesuwania tkanek miękkich co znacznie ogranicza ruchomość.
- układ mięśniowo-powięziowy: W przypadku urazów mięśniowych, zmian przeciążeniowych oraz zbyt długiego usztywnienia ręki może dojść do zwiększenia sztywności mięśniowej i powstania zrostów w obrębie powięzi. Z czasem tego typu dysfunkcje będą przekładać się na pozostałe elementy stawowe powodując systematyczne pogorszenie ruchomości stawowej.
- układ więzadłowy: W obrębie stawu łokciowego występuje bardzo złożony układ więzadłowy stabilizujący wszystkie powierzchnie stawowe. W przypadku urazu i przedłużającego się usztywnienia ręki może dojść do sztywności więzadeł a nawet ich zwapnienia.
- torebkę stawową: Torebka stawowa jest odpowiedzialna za stabilność dwóch powierzchni stawowych. W przypadku prawidłowej funkcji stawu torebka jest luźna pozwalając na wszystkie fizjologiczne kierunki ruchu. W przypadku urazu i przedłużającego się usztywnienia ręki, włókna torebki zaczynają sztywnieć oraz dochodzi do powstania nie prawidłowych połączeń włókien kolagenowych. Wszystko to wpływa na stopniowe ograniczenie ruchomości stawu.
- tkankę kostną: Jeśli w obrębie stawu pojawiają się osteofity (wyrośla kostne w wyniku choroby zwyrodnieniowej), wolne ciała stawowe (małe fragmenty: kostne lub tkanek miękkich poruszające się w obrębie stawu) lub zmiany zwyrodnieniowe (uszkodzenie chrząstki stawowej) szybko będzie miało to przełożenie na znaczne ograniczenie ruchomości stawowej.
- nerwy: W obrębie stawu łokciowego leżą trzy główne nerwy kończyny górnej (nerw pośrodkowy, nerw promieniowy, nerw łokciowy) zaburzenie ślizgu, któregoś z nich może powodować ból, zwiększone napięcie mięśniowe a przez to ograniczenie ruchomości.
Objawy sztywności stawu łokciowego
W przypadku sztywności łokcia głównym objawem jest ograniczenie ruchomości, które wpływa na podstawowe funkcje dnia codziennego. Ograniczenie ruchomości jest największe po długim bezruchu, natomiast w ciągu dnia przy większej aktywności poprawia się. W niektórych przypadkach ograniczona jest tylko jedna składowa ruchu (zgięcie, wyprost, odwracanie lub nawracanie) jednakże w większości przypadków sztywność wpływa na ograniczenie wszystkich kierunków choć nie w tym samym stopniu. Na zwiększenie sztywności może mieć wpływ nadmierna praca poprzez wzrost napięcia mięśniowego. W praktyce największe problemy stwarza brak możliwości wyprostu (trudności w chodzeniu z wyprostowanymi łokciami) oraz duże ograniczenia zgięcia (trudności w czesaniu czy jedzeniu).
Oprócz ograniczenia ruchomości mogą pojawić się również dolegliwości bólowe. Ból najczęściej pojawia się w skrajnych zakresach ruchomości, gdzie chęć pokonania bariery wiąże się ze znacznym obciążeniem powierzchni stawowych oraz pozostałych elementów okołostawowych. Ponadto cała okolica stawu łokciowego może mieć zwiększoną wrażliwość na dotyk.
Wszelkie zmiany w obrębie stawu łokciowego mogą dodatkowo wpływać na zaburzenia w funkcjonowaniu lokalnego krążenia oraz ucisk na struktury nerwowe. W przypadku braku efektów leczenia objawy mogą rzutować na dolegliwości nadgarstka oraz obręczy barkowej.
Przyczyny i czynniki ryzyka w sztywności łokcia
Sztywność stawu łokciowego może być wywołana przez wiele czynników. Najbardziej powszechnym z nich są urazy okolicy łokcia i ich przedłużające się leczenie. W przypadku urazu do pełnej regeneracji potrzebny jest odpowiedni czas gojenia i unieruchomienie. Podczas noszenia unieruchomienia (metalowa stabilizacja, opatrunek gipsowy lub stabilizator) ruchy w obrębie stawu łokciowego zostają ograniczone na kilka, a nawet kilkanaście tygodni. Dodatkowo niekorzystną konsekwencja unieruchomienia jest przymusowe ustawienie stawu w określonej pozycji (zazwyczaj w określonym kącie zgięcia oraz pozycji pośredniej pomiędzy odwróceniem a nawróceniem). Obydwa te czynniki mogą być kluczowe w powstaniu niekorzystnych konsekwencji opisanych wcześniej.
Do powstania ograniczeń ruchomości w stawie łokciowym mogą przyczynić się również wszelkie zaburzenia zrostu kostnego po złamaniach. Każde minimalne odchylenie kości od jej prawidłowej osi będzie rzutowało na ustawienie powierzchni stawowych oraz funkcję stawu. Także wszelkie wady anatomiczne kości budujących staw łokciowych mogą być przyczyną problemu.
W przypadku braku urazu ograniczenia ruchomości mogą być konsekwencją zmian zwyrodnieniowych, Rzs (Reumatoidalne zapalenie stawów) oraz innych chorób układowych o podłożu zapalnym. Czynnikiem, który może dodatkowo wpływać na ograniczenie ruchomości w stawie łokciowym może być także – dysbalans mięśniowy wywołany ciężką pracę zawodową lub aktywnością sportową, które mogą wpływać na nadmierną rozbudowę, jednej z grup mięśniowych w obrębie łokcia.
Diagnostyka sztywnego łokcia
Diagnostyka powinna się rozpocząć od dokładnego wywiadu. Lekarz lub fizjoterapeuta powinien zapytać o wszelkie urazy okolicy łokcia, nadgarstka, obręczy barkowej, choroby dodatkowe, wykonywany zawód oraz uprawiany sport. Kolejnym etapem jest badanie. Podczas badania istotna jest ocena ruchomości kluczowych stawów kończyny górnej oraz funkcji układu mięśniowego i nerwowego. To co jest bardzo przydatne to ocena końcowego oporu w miejscu ograniczenia, co może pomóc w rozeznaniu przyczyny problemu.
W celu potwierdzenia właściwej diagnozy konieczna jest diagnostyka obrazowa. W przypadku sztywności stawu łokciowego wybór odpowiedniego badania będzie zależny od informacji uzyskanych podczas wywiadu i badania. Lekarz może zdecydować się na wykonie badania: RTG, USG, MR (rezonans magnetyczny), TK (tomografia komputerowa).
Fot. 1 Ocena stawu łokciowego w obrazie RTG
Diagnostyka różnicowa
W celu skutecznego leczenia sztywności stawu łokciowego niezbędne jest określenie dokładnych przyczyn powodujących ograniczenie ruchomości. Dokładne określenie struktur anatomicznych odpowiedzialnych za brak pełnego ruchu w stawie wpłynie na zwiększenie szans skutecznego leczenia.
Leczenie sztywności łokcia
Terapię warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego przedramienia, ramienia, obręczy barkowej oraz dłoni. Dodatkowo pomocne może być rozluźnienie odległych rejonów układu ruchu, które mogą w sposób pośredni przyczyniać się do powstania dolegliwości. Rozluźnienie tkanek miękkich przyspieszy proces regeneracji, poprawi krążenie oraz mobilność stawową. Dodatkowo zostaną usunięte zrosty i zwłóknienia w obrębie mięśni i powięzi. W przypadku znacznej sztywności i dużego ograniczenia ruchomości rozluźnianie będzie wstępem dla kolejnych technik leczenia. Bardzo pomocny będzie również odpowiedni automasaż, który może wspomóc postęp ruchomości.
W terapii ograniczenia ruchomości można wykorzystać zarówno terapię manualną, (odpowiednie techniki wpływające na poprawę elastyczności torebki stawowej oraz tkanek okołostawowych). jak i rozciąganie. W przypadku elastycznego ograniczenia (niedługi czas unieruchomienia, młody wiek, brak powikłań) tego typu strategia może być wystarczająca. Jednakże w dużych sztywnych ograniczeniach terapia manualna powinna być poprzedzona rozluźnianiem oraz rozgrzewaniem tkanek miękkich. Dodatkowo konieczne jest utrzymywanie łokcia w nowo zdobytym zakresie ruchomości. Aby leczenie były skuteczne ćwiczenia należy wykonywać regularnie, w niektórych przypadkach, co kilka godzin.
Z moich doświadczeń mogę powiedzieć, że praca nad powrotem prawidłowego zakresu ruchu w stawie łokciowym jest w wielu przypadkach bardzo ciężka. W wielu przypadkach niemożliwe staje się uzyskanie takiego samego zakresu ruchu łokcia jak przed operacją. Wynika to głównie z powodu powstałych uszkodzeń różnych struktur i powikłań leczenia. Praca nad poprawą zakresu ruchomości jest szczególnie trudna u mężczyzn, gdzie mamy do czynienia z mniejszą elastycznością tkanek miękkich. Oczywiście dobra strategia terapii pomaga, dzięki czemu wielokrotnie udawało mi się wraz z pacjentem osiągać bardzo dobre rezultaty. Dla poprawy zakresu ruchomości ważne jest kilka następujących po sobie elementów terapii:
1 Przygotowanie tkanek miękkich poprzez odpowiedni masaż do poprawy zakresu ruchomości. Oprócz odpowiedniego masażu pomocne może tu być rozgrzewanie stawu łokciowego w ciepłej kąpieli wirowej lub pod ciepłym prysznicem. Ciepło i wpływ wody wpływa na większą elastyczność tkanek.
2 Rozgrzewka we wszystkich stawach mających wpływ na ograniczenia w stawie łokciowym. Chodzi tu głównie o wszystkie ćwiczenia do granicy bólu, poprawiające ruch zgięcia, wyprostu, supinacji i pronacji w stawie łokciowym. Ważne by rozgrzewka trwała co najmniej 5-10 minut, co poprawi elastyczność tkanek miękkich przed terapią manualną.
3 Terapia manualna poprawiająca ślizg pomiędzy kością promieniową, łokciową i ramienną. Nie każdy fizjoterapeuta ma wiedze i doświadczenie w terapii manualnej stawu łokciowego. Jednak właściwa terapia manualna może znacznie przyspieszyć postępy w odzyskiwaniu utraconego zakresu w stawie łokciowym.
4 Ćwiczenia stawu łokciowego utrwalające nowy zakres ruchu. Zaraz po terapii ważne by jak najszybciej wejść w nowo uzyskany ruch w stawie. Dzięki temu istnieje szansa na trwałe utrzymanie poprawionej elastyczności torebki stawowej i więzadeł
5 Statyczne rozciąganie tkanek miękkich. Ta część terapii też znacząco może poprawić zakres w stawie, jednak musi być wykonywana przez doświadczonego fizjoterapeutę. Nie chodzi tu o poprawa ruchomości „na siłę” bez oglądania się na informacje bólową pacjenta!
* Podczas jednej terapii warto powtarzać cały cykl elementów terapii jaki wymieniłem powyżej, bo może to wpłynąć na uzyskanie lepszych postępów. Oczywiście fizjoterapeuta powinien zlecić do domu zestaw ćwiczeń, które będą wpływać na utrzymywanie nowo zdobytego zakresu ruchomości łokcia.
Poprawa zakresu w stawie łokciowym w trudnych przypadkach to często kwestia tygodni a nie dni!
Podczas procesu rehabilitacji kluczowa będzie także praca nad stabilizacją. Jest to bardzo ważny element terapii bowiem dąży on do trwałej zmiany nieprawidłowych obciążeń. Ćwiczenia wymagają cierpliwej pracy zarówno w gabinecie fizjoterapeuty jak i w domu. W przypadku ćwiczeń stabilizujących kluczowe jest osiągnięcie prawidłowej osi kończyny górnej, łopatki kręgosłupa szyjnego i piersiowego. Bardzo istotna będzie również praca nad wyrównaniem dysbalansu mięśniowego (rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni przeciążonych a wzmocnienie osłabionych).
W przypadku sztywności w stawie łokciowym bardzo korzystne mogą być również wszelkie ćwiczenia wytrzymałościowe, które nie nasilają dolegliwości bólowych (rotor ręczny, pływanie, orbitrek) ponieważ tego typu ćwiczenia zwiększają lokalne krążenie krwi oraz powodują stymulację produkcji mazi stawowej.
Dla uzyskania efektów terapii bardzo ważna jest również profilaktyka. Należy w każdych warunkach pamiętać o właściwych nawykach. Chodzi tu głównie o unikanie bezruchu. Do momentu poprawy bardzo ważne jest wykonywanie regularnych ćwiczeń i rozciągania.
Fizykoterapia
W przypadku pourazowej sztywności łokcia stosowanie fizykoterapii może mieć duże znaczenie dla procesu leczenia. Przed rozpoczęciem terapii bardzo pomocne mogą być zabiegi ciepłolecznictwa (lampy rozgrzewające, okłady borowinowe), hydroterapii (kąpiele wirowe) oraz elektroterapii. Zabiegi te mają działanie: rozluźniające oraz poprawiające ukrwienie przez, co mogą ułatwiać przeprowadzenie właściwej terapii zaraz po zabiegu.
Zaopatrzenie ortopedyczne – zobacz jaki sprzęt polecam do ćwiczeń i rehabilitacji?
W przypadku sztywności stawu łokciowego czasem stosuję się szyny pomagające utrzymać nowo osiągnięty zakres ruchomości. Skuteczność tego typu leczenia jest jednak zależna od przyczyn sztywności. W przypadku rehabilitacji łokcia bardzo przydatne są różnego rodzaju piłki oraz taśmy do ćwiczeń. Pomocny jest również wałek płaski lub z kolcami do rozluźniania mięśni ramienia i przedramienia. W momentach nasilenia dolegliwości bardzo przydatne są Cold packi do chłodzenia miejsca bólu.
Leczenie operacyjne sztywności stawu łokciowego
W przypadku sztywności stawu łokciowego często leczenie zachowawcze nie doprowadza do pełnej sprawności stawu. W takiej sytuacji konieczny może się okazać zabieg operacyjny. Wskazaniami do operacji jest duża sztywność stawu ograniczająca codzienne funkcjonowanie oraz ból. Podejmując decyzję o zabiegu trzeba być świadomym, że nadal należy kontynuować proces rehabilitacji by uzyskać oczekiwane efekty leczenia.
W zależności od przyczyn lekarz wybiera rodzaj zabiegu. W przypadku niewielkich zmian zwyrodnieniowych główną strategią leczenia jest uwolnienie tkanek miękkich oraz usunięcie wszelkich fragmentów tkanki kostnej wpływających na zblokowanie stawu. Dostęp do miejsca zabiegu jest zależny od rodzaju ograniczeń pacjenta. Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny, ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności w obrębie całej kończyny górnej.
Rokowania w przypadku sztywności łokcia
Ograniczenie ruchomości w stawie łokciowym jest dużym wyzwaniem terapeutycznym. Poprawa zakresu ruchomości zależy od kilku czynników. Łatwiej o postępy u młodych pacjentów oraz kobiet (zazwyczaj bardziej elastyczna budowa struktur stawowych). Najtrudniej o postępy u osób starszych (szczególnie mężczyzn), szczególne po długim unieruchomieniu. Leczenie warto rozpocząć od rehabilitacji. W przypadkach łagodniejszych może ona potrwać od kilku do kilkunastu tygodni, w przypadkach poważniejszych znacznie dłużej. Istnieje, co najmniej kilka strategii leczenia stosowanych przez fizjoterapeutów. U części pacjentów niestety pełny powrót zakresu ruchomości nie będzie możliwy. W takich sytuacjach należy rozważyć zabieg operacyjny.
Jeśli masz pytania i wątpliwości co robić, kiedy problem dotyczy Ciebie, umów się ze mną na Konsultację Online
Podobał Ci się artykuł? Oceń go i zostaw komentarz, to pomoże znaleźć go innym!
Przemek Jureczko
Fotografie
1 By MB – Collection personnelle, CC BY-SA 2.5, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=1254073
Jestem fizjoterapeutą i propagatorem zdrowego stylu życia. Moim celem nr 1 jest powrót pacjentów do sprawności. Pisząc i nagrywając dla Was materiały staram się wskazać właściwą drogę do zdrowia i pokazać ile zależy od Ciebie!
Szkoda, że tę podstawową wiedzę zdobyłem gdy jest już za późno. A na czas operacji i po, po prostu zaufałem lekarzom mnie „obsługującym”. W końcu oni wiedzą lepiej. Nie będę się wymądrzał, szukał po internetach, a potem mówił im co mają mi robić, prawda? Tym bardziej, że byłem w szoku, obolały i nie mogłem ruszać się na tyle, żeby obsługiwać klawiaturę komputera.
Złamanie nadkłykcia łokcia, blacha przykręcona śrubami i 4 tygodnie longety. Całe szczęście dłoń wystawała i coś nią ruszałem i dzięki temu dzisiaj mogę pisać na klawiaturze bo dłoń do środka się obraca tyle ile potrzeba.
Ale po zdjęciu longety…ortopeda prowadzący rzucił tylko lekko „no teraz dostanie pan ortezę i przez kilka tygodni proszę tam sobie ruszać do granicy bólu, zginać i prostować, żeby się Panu nie zastało”.
A to było już za późno! Bo już wtedy mogłem sobie poruszać w tak minimalnym zakresie jak mogę do tej pory.
I o to wielka rehabilitacja. I dopiero po kolejnych tygodniach z ortezą, gdy przyszedłem, a on się zszokował jaki to mały zakres ruchu to w panice wysłał mnie na rehabilitację szpitalną. Ale z tego co czytam i co mówili mi potem wszyscy rehabilitanci (prywatni) – było już za późno!
A ten ortopeda jeszcze beszczelnie mówi mi, że to moja wina bo za mało ruszałem i widocznie za bardzo bałem się bólu i ruszałem w małym zakresie.
No szkoda, szkoda, że całą tą wiedzę zdobyłem jak już jest ZA PÓŹNO. Tylko nawet gdybym to wiedział wcześniej to co bym mógł zrobić? Powiedzieć, żeby nie zakładali mi longety i puścili tylko w bandażu? Naprawdę pacjent może aż tak decydować o swoim leczeniu uzasadniając „bo czytałem w Internecie..”?
Dzień dobry.
A co z kwestią elementów metalowych (blachy, śruby). Czy te rzeczy powinno się usuwać (po zrośnięciu się kości) bo one z założenia powodują duże ograniczenia w ruchomości stawu łokciowego? Czy też zamontowane zgodnie ze sztuką nie powinny mieć znaczącego wpływu na ograniczenie ruchomości, a samo usuwanie może przynieść więcej szkód niż pożytku (problemy z urywanymi łbami śrub, powstanie nowych zrostów, itp.)?
Witam Marku
1) Metalowy elementy zazwyczaj są tak mocowane (w miarę możliwości, czasem może być inaczej – złożone i powikłane uszkodzenia) żeby nie miały wpływu na funkcję stawu
2) Zazwyczaj usuwa się metalowe elementy, jednak w medycynie nie ma 2 takich samych przypadków, dlatego decyzja zależy do lekarza prowadzącego, który zna wszystkie za i przeciw.
Pozdrawiam
Przemek