Zwichnięcie barku (stawu ramiennego) – objawy, leczenie, operacja, rehabilitacja

Staw ramienny jest połączeniem o największej ruchomości spośród wszystkich stawów człowieka. Jego budowa pozwala na ruchy w każdym kierunku. Dzieje się to jednak kosztem zwiększonego ryzyka urazów. Staw ramienny jest stawem, który najczęściej ulega zwichnięciu. Zwichnięcie barku (stawu ramiennego) jest urazem potocznie określanym jako „wybicie barku” lub „wyskakiwanie barku”. Do urazu najczęściej dochodzi podczas uprawiania sportu oraz w wyniku upadków, które mają miejsce najczęściej w domu.

Anatomia i uszkodzenia

Staw ramienny jest zbudowany z kości ramiennej i łopatki. Wypukła głowa kości ramiennej przylega do wklęsłego wydrążenia stawowego łopatki. Mimo tego, że część wklęsła jest poszerzona o obrąbek stawowy (chrzęstno-włóknistą obwódkę), nie obejmuje ona całej głowy kości ramiennej. Powierzchnia głowy jest 3-4 razy większa od powierzchni stawowej łopatki. Skutkuje to zwiększeniem zakresu ruchu w stawie. Do struktur, łączących powierzchnie stawowe zaliczamy torebkę stawową oraz więzadła.

Za kontrolę ruchów w stawie odpowiada tzw. pierścień rotatorów. Jest to grupa mięśni obejmujących staw z każdej strony. Rola tych mięśni jest niezwykle ważna. Pilnują one, aby ruch w stawie odbywał się w prawidłowy sposób. Wszelkie zaburzenia takie jak spadek siły i szybkości reakcji pierścienia rotatorów wpływają na stopniowe zwiększenie ryzyka urazu. Mięśniem, który odpowiada za prawidłowe ułożenie łopatki podczas ruchu jest przede wszystkim mięsień zębaty przedni. Pierścień rotatorów oraz mięsień zębaty przedni są głównymi stabilizatorami i odpowiadają za kontrolę ruchu w stawie. Natomiast za ruchy barku odpowiadają mięśnie ułożone powierzchownie. Są to m.in.: mięśnie: naramienny, najszerszy grzbietu oraz mięśnie piersiowe. Przewaga siły mięśni powierzchownych, a osłabienie mięśni stabilizujących zwiększa ryzyko urazu barku.

Zwichnięcie barku (stawu ramiennego) występuje, gdy głowa kości ramiennej całkowicie traci kontakt z powierzchnią stawową łopatki (gdy głowa ma częściowy kontakt z panewką mówimy o podwichnięciu). Siły działające na staw podczas urazu są tak duże, że dochodzi do rozerwania włókien torebki stawowej oraz więzadeł a także ryzyka uszkodzenia pozostałych struktur anatomicznych znajdujących się wokół stawu.

Objawy

Mamy kilka różnych typów zwichnięć stawu ramiennego:

– przednie (najbardziej popularne),

– dolne,

– tylne,

– górne,

– piersiowe.

W wyniku urazu pacjent najczęściej odczuwa duże dolegliwości bólowe, w rejonie stawu może pojawić się obrzęk i krwiak. Najczęściej ruchomość stawowa jest mocno ograniczona a pacjent trzyma kończynę górną w wygodniej dla siebie pozycji przeciwbólowej. Gołym okiem widać zaburzenie obrysu stawu z widocznym przemieszczeniem kości ramiennej. W wyniku zwichnięcia może dojść do uszkodzeń wielu struktur anatomicznych: 

– rozerwanie torebki stawowej i więzadeł zapewniających bierną stabilność stawową

– złamania lub pęknięcia głowy kości ramiennej lub panewki stawowej

– oderwania lub częściowe rozerwania obrąbka stawowego

– uszkodzenia nerwów: pachowego, mięśniowo-skórnego, łokciowego (z objawami zaburzeń czucia i siły mięśniowej w okolicy obręczy barkowej i kończyny górnej)

– uszkodzenia mięśni sterujących ruchami stawu ramiennego jak i obręczy barkowej

– zaburzenia krążenia w wyniku uszkodzenia naczyń w okolicy dołu pachowego

W wyniku zwichnięcia stawu ramiennego w wyniku źle przeprowadzonego leczenia może dojść do powstania późnych powikłań. Zaliczyć do nich możemy:

– chorobę zwyrodnieniową w wyniku zaburzenia prawidłowej biomechaniki stawowej

– chorobę Sudecka w wyniku zaburzenia ukrwienia stawu

– niestabilność stawową. Jest to najczęstsze powikłanie (nawet 50% przypadków!) jest ona wynikiem zbyt, krótkiego unieruchomienia (zbyt krótka faza gojenia) oraz niewłaściwie przeprowadzonego procesu rehabilitacji.

Przyczyny

Do uszkodzenia stawu ramiennego dochodzi najczęściej w sposób pośredni, gdy siła działająca na staw przyłożona jest w okolicach ręki lub przedramienia. Powstaje wówczas długa dźwignia, która uszkadza staw (np. poprzez pociągnięcie lub skręcenie). Ramię podczas zwichnięcia jest najczęściej ułożone jak do serwu w siatkówce (odwiedzenie i rotacja zewnętrzna). Często do tego mechanizmu dochodzi również w wyniku urazów komunikacyjnych oraz w upadkach z wysokości.

Do uszkodzenia w sposób bezpośredni dochodzi podczas upadku na ramię, bądź przy uderzeniu w okolice stawu ramiennego w wyniku uprawiania sportu kontaktowego, najczęściej w sportach walki, piłce nożnej, rugby, koszykówce. Często do upadku na bark dochodzi u osób starszych.

Bardzo dużą grupę zwichnięć barku stanowią urazy wtórne. Mogą one powstać w wyniku zbyt krótkiej fazy gojenia i niewłaściwego procesu rehabilitacji. Do powstania zwichnięcia wtórnego może się przyczyniać również hipermobilność stawowa (wiotkość stawowa) oraz dysbalans mięśniowy obręczy barkowej (jedne mięśnie są zbyt mocne w stosunku do drugich).

Diagnostyka

Diagnostyka będzie opierać się głównie na ocenie ruchomości, ocenie wizualnej oraz palpacji stawu ramiennego i jego okolicy. Dla właściwej oceny sytuacji niezbędna jest diagnostyka obrazowa. Dla oceny struktur kostnych najczęściej badaniem z wyboru jest RTG, choć czasem w sytuacjach wątpliwych pomocne może być wykonanie TK (Tomografii komputerowej). Dla oceny tkanek miękkich konieczne może być wykonanie USG lub MR (Rezonansu magnetycznego).

Diagnostyka różnicowa

Zwichnięcia w stawie ramiennym należy różnicować z podwichnięciami oraz złamaniami w obrębie kości obręczy barkowej. Należy pamiętać że zwichnięcie to uraz podczas, którego może uszkodzić się bardzo wiele struktur anatomicznych.

Leczenie

Zwichnięcie w wyniku urazu wymaga natychmiastowego nastawienia. Im szybciej skontaktujemy się z lekarzem tym mniejsze będzie ryzyko powikłań i szybszy powrót do sprawności. Nastawienie barku często odbywa się w znieczuleniu ogólnym. Odwrócenie mechanizmu urazu jest wówczas dużo łatwiejsze, gdyż lekarz ortopeda nie musi walczyć z odruchowo napiętymi mięśniami. Ponadto znieczulenie i precyzja nastawienia w takich warunkach minimalizuje ryzyko uszkodzeń tkanek miękkich. Po nastawieniu lekarz zleca wykonanie zdjęcia RTG w celu kontroli ustawienia stawu. Następnie staw ramienny zostaje unieruchomiony.

U osób młodych unieruchomienie jest zakładane na kilka tygodni, u osób starszych krócej ze względu na ryzyko usztywnienia. Pierwszy okres po urazie jest niezwykle ważny. Przestrzeganie zaleceń, co do unieruchomienia, odgrywa dużą rolę w procesie gojenia. Struktury, które uległy rozerwaniu podczas urazu muszą się zrosnąć. Jakiekolwiek próby ruszania ramieniem wbrew zaleceniom lekarza grozi pogorszeniem gojenia, a co za tym idzie dłuższym powrotem do sprawności i ewentualnymi powikłaniami.

Po okresie unieruchomienia należy rozpocząć proces rehabilitacji. Będzie on indywidualny dla każdego pacjenta ze względu na rodzaj uszkodzeń towarzyszących, wiek, poziom aktywności oraz ogólny stan zdrowia.

Proces usprawniania warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego obręczy barkowej, okolicy stawu ramiennego oraz klatki piersiowej. Przyspieszy to proces regeneracji tkanek, poprawi krążenie oraz mobilność pozostałych stawów obręczy barkowej (po przymusowym unieruchomieniu). Przyczyni się także, do przełamania zrostów w obrębie ścięgien i mięśni oraz poprawi elastyczność tkanek.

Podczas procesu rehabilitacji kluczowa będzie praca nad stabilizacją stawu ramiennego, łopatki oraz ćwiczenia kontrolujące cykl łopatkowo-ramienny. Ćwiczenia te będą zapobiegać dalszym uszkodzeniom oraz pomogą w zmniejszeniu dolegliwości bólowych. Ćwiczenia stabilizacji wpłyną na minimalizację ryzyka przemieszczenia kości ramiennej w kierunku zwichnięcia. Bardzo istotna jest także praca nad wyrównaniem dysbalansu mięśniowego (rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni przeciążonych a wzmocnienie osłabionych).

Jeśli podczas unieruchomienia stawu doszło do znacznego ograniczenia ruchomości w stawie ramiennym i obręczy barkowej konieczna może być poprawa zakresów ruchomości. Ważne by zwrócić również uwagę na zakres ruchów stawów sąsiednich (np. stawu łokciowego, kręgosłupa szyjnego i piersiowego), gdyż w wyniku unieruchomienia ich ruchy mogły zostać ograniczone. Do poprawy ruchomości wykorzystać można zarówno ćwiczenia jak i terapię manualną (poprawi elastyczność torebki stawowej oraz tkanek okołostawowych). Należy jednak pamiętać by nie poprawiać ruchomości w stawie ramiennym w kierunku, w którym doszło do zwichnięcia. Poprawa ruchomości po zwichnięciu stawu ramiennego musi być prowadzona przez doświadczonego fizjoterapeutę!  

Po zwichnięciu barku bardzo często pojawia się asymetria postawy (zazwyczaj jeden bark wyżej od drugiego). Może ona skutkować problemami bólowymi kręgosłupa szyjnego i piersiowego. Warto więc jak najszybciej korygować ten niekorzystny wzorzec.

Aby nie dopuścić do ponownego zwichnięcia należy wprowadzić profilaktykę przeciążeń w stawie ramiennym. Na pewno przez kilka miesięcy warto unikać ruchów, które wywołały zwichnięcie oraz regularnie wykonywać ćwiczenia stabilizacji (będą chronić przed ponownym uszkodzeniem).

Fizykoterapia

Fizykoterapia po zwichnięciu stawu ramiennego ma zastosowanie w przypadku leczenia zachowawczego oraz rehabilitacji pooperacyjnej. Jej celem jest uzupełnienie terapii poprzez obniżenie bólu, rozluźnienie napiętych mięśni oraz pobudzenie struktur do jak najszybszego gojenia. Aby uzyskać poprawę korzystne może być stosowanie krioterapii, elektroterapii, magnetoterapii lub laseroterapii.

Pomoce ortopedyczne

Zaraz po nastawieniu lub po ewentualnej operacji zalecany jest temblak bądź stabilizator stawu ramiennego. Ochrona w momencie gojenia jest niezbędna do powrotu prawidłowej funkcji stawu. Jeśli dolegliwości bólowe się złagodzą i pacjent wraca do aktywności dnia codziennego lub sportu zalecana jest dalsza ochrona stawu (przez kilka miesięcy) w sytuacjach sprzyjających zwichnięciu. Używanie ortezy lub aplikacji plastrów Kinesiology Taping na staw ramienny zmniejszy ryzyko ponownego urazu. Należy jednak pamiętać, że właściwym systemem wpływającym na stabilność stawową jest nasz wytrenowany układ mięśniowo – stawowy.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne jest wskazane przy dużych uszkodzeniach lub gdy leczenie zachowawcze nie daje oczekiwanych rezultatów. Należy pamiętać, że o konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego decyduje lekarz po ocenie funkcji stawu ramiennego, obręczy barkowej oraz diagnostyki obrazowej. Istnieją dwa sposoby leczenia operacyjnego: metoda artroskopowa i otwarta. Lekarz wybierając metodę bierze pod uwagę: wiek pacjenta oraz rodzaj i stopień  uszkodzonych tkanek. Obecnie o ile to możliwe metodą z wyboru jest leczenie artroskopowe ze względu na skrócony czas gojenia tkanek.

Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń i momentu powrotu do aktywności dnia codziennego powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami rehabilitacji będzie: poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej w obrębie wszystkich stawów obręczy barkowej.

Rokowania

W przypadku zwichnięcia barku (stawu ramiennego) kluczowa jest decyzja lekarza co do zaklasyfikowania pacjenta do leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Jeśli decyzja jest właściwa a po niej następuje właściwy proces rehabilitacji to rokowania są dobre i występuje bardzo niewielka liczba powikłań. W przypadku zbyt krótkiej fazy gojenia, niewłaściwego procesu rehabilitacji znacznie wzrasta ryzyko zwichnięcia wtórnego oraz innych poważnych powikłań.

Zachęcam do komentowania i zadawania pytań pod artykułem!
Przemek Jureczko