23 kwietnia 2020


Ból w rejonie pośladków, a konkretnie kości ogonowej to nigdy nie jest przyjemny temat. Problem ten może mieć rożne nazewnictwo, ponieważ mówimy potocznie o kości ogonowej (to co zostało nam z ogona:) choć jej anatomiczna nazwa to kość guziczna, problem bólu w tym rejonie nazywany jest także coccygodynią. W przypadku wielu osób ciężko dokładnie pokazać skąd wychodzi ból, a co dopiero szybko się go pozbyć. W mojej praktyce z pacjentami przerobiłem już wiele bardzo zbliżonych problemów i w tym artykule postanowiłem zawrzeć wiele informacji, które może i Tobie pozwolą zrozumieć istotę problemu i stopniowo pozbyć się tych nieprzyjemnych dolegliwości.

* W treści artykułu będę używał wymiennie terminów kość guziczna i ogonowa.


Trochę o budowie anatomicznej kości guzicznej i jej okolicy


Dla zrozumienia swoich problemów zlokalizowanych w rejonie kości guzicznej warto prześledzić budowę anatomiczna tej okolicy. Jak się rozpoczyna leczenie zawsze dobrze poznać z czym mamy do czynienia:) W interesującym nas rejonie znajdują się dwie kości. Kość krzyżowa i guziczna. Kość krzyżowa to kość, która powstaje ze zrośnięcia pięciu kręgów krzyżowych. Co ciekawe dochodzi do tego dopiero po 20 roku życia. Kość krzyżowa jest integralną częścią miednicy. Jej połączenie z talerzami biodrowymi tworzy bardzo istotne stawy krzyżowo-biodrowe, które przenoszą duże obciążenia z kręgosłupa na kończyny dolne i odwrotnie. Kość krzyżowa jest dość masywną kością i ma kształt trójkąta skierowanego wierzchołkiem ku dołowi. Kość krzyżowa u góry łączy się z ostatnim kręgiem lędźwiowym tworząc dwa stawy L5-S1. Musisz wiedzieć, że stawy te przenoszą ogromne przeciążenia, co powoduje najszybsze zmiany zwyrodnieniowe w rejonie kręgosłupa i nieprzyjemny „opasający ból wokół pasa”.

Anatomia obręczy biodrowej

W przypadku kości krzyżowej istnieje jeden ważny czynnik, który ma wpływ na problem kości ogonowej. Chodzi tu o kąt ustawienia kości krzyżowej, który może być osobniczo zmienny. U jednych osób ustawienie jest bardziej pionowe, u innych ustawienie zbliżone do poziomu. Często ustawienie poziome występuje u kobiet, (szczególnie po ciąży i porodzie). Jednak przynajmniej kilka czynników może mieć na to wpływ. Ustawienie kąta kości krzyżowej jest bardzo ważne dla samej kości guzicznej. Jeśli kość krzyżowa ustawiona jest blisko poziomu to wtedy ma to bezpośredni wpływ na ustawienie kości guzicznej, która jest bardziej wyeksponowane w kierunku grzbietowym (bardziej zewnętrznie).

Przejdźmy jednak do sedna sprawy czyli kości guzicznej zwanej potocznie ogonową. Składa się ona z kilku szczątkowych kręgów tworzących niewielką kość o kształcie trójkąta gdzie podstawa łączy się z kością krzyżową a wierzchołek jest zakończeniem kręgosłupa. Początkowo kość guziczna jest połączona z kością krzyżową chrząstkozrostem. Jednakże w młodości połączenie te może mieć charakter zbliżony do połączenia dwóch kręgów z krążkiem międzykręgowym (dyskiem), gdzie całość jest otoczona silnym układem więzadeł grzbietowych i brzusznych. W dorosłym etapie życia zazwyczaj kości krzyżowa i guziczna kostnieją, choć czas kostnienia jest sprawą indywidualną. U części pacjentów pomimo wieku połączenia w obrębie samej kości guzicznej dalej są utrzymane (często nawet występuje nadmierna ruchomość, a nawet niestabilność). Ustawienie kości guzicznej w stosunku do kości krzyżowej oraz kości miednicy nie musi być symetryczne, kość może być odchylona w lewo lub prawo, do przodu lub ty lu. Ruchomość połączenia kości guzicznej jest zależna od wieku i indywidualnej budowy tej okolicy.

Lokalizacja kości guzicznej

Jeśli chodzi o funkcje kości ogonowej to jest ona miejscem przyczepu licznych więzadeł, ścięgien oraz powięzi. Ponadto ma istotną funkcje dla pozycji odbytu i mięśni dna miednicy.


Jakie możesz mieć objawy w przypadku bólu kości ogonowej (podrażnienia, złamania)?


Podrażnienie kości guzicznej wiąże się z licznymi objawami. Różnorodność objawów, które opiszę wynika z rożnych etapów problemu. Jedni pacjenci będą mieć niewielkie objawy po dłuższym siedzeniu, są i tacy, u których siedzenie jest możliwe dopiero po kilku miesiącach! Postaram się opisać wszystkie objawy, z którymi się spotkałem.

- Rejon bólu to często górna okolica szpary pośladkowej, jest to rejon dość krępujący dla większości osób, dlatego często diagnostyka fizjoterapeutów i lekarzy nie jest dokładna. Bardzo często idąc wzdłuż kości krzyżowej w dół, w kierunku szpary pośladkowej odkryjemy pkt. największej bolesności. Bardzo bolesne mogą być również tkanki znajdujące się w niewielkiej odległości po prawej lub lewej stronie kości guzicznej.

- Nie zawsze dolegliwości są opisywane przez pacjentów jako ból, bardzo często wiele osób określa swoje objawy jako irytację, drażnienie, pieczenie, u każdego objawy są indywidualnie, jednak rejon objawów jest zbliżony.

- Nasilenie bólu u każdego pacjenta jest inne i jest zależne od etapu leczenia. W początkowych etapach ból może być ogromny10 na 10 pkt w skali bólu VAS. W ostatniej fazie gojenia ból ma delikatne nasilenie i jest ledwo odczuwalny.

- W początkowym etapie ból może pojawiać się podczas każdej aktywności, może utrudniać stanie, chodzenie, zmianę pozycji a nawet leżenie! Jednak zazwyczaj najgorzej jest w pozycji siedzącej! Ból z pozycji siedzącej ewakuuje się również jako ostatni.

- W stanie ostrym (na początku) objawy bólowe mogą się pojawić po kilku sekundach siedzenia, często jedyna możliwa pozycja siedząca, która będzie do przyjęcia będzie to pozycja na miękkim podłożu z kilkoma poduszkami pod pośladkami (księżniczka na ziarnku grochu chyba tez miała problem z kością guziczną:)

- Bardzo istotny jest rodzaj pozycji siedzącej, ponieważ w pewnych ustawieniach (zazwyczaj gdy sylwetka jest mocno wyprostowana) objawy są mniejsze, natomiast przy przeniesieniu ciężaru na kość krzyżową (pozycja półleżąca) objawy mogą się nasilać.

- Pomimo bólu w pozycji siedzącej bardzo często znacznie łatwiej się siedzi tylko na jednym pośladku, wtedy często dolegliwości bólowe redukują się do 0.

- Nasilenie dolegliwości może być związane z praca stawów krzyżowo-biodrowych, gdzie ból może się nasilać podczas pozycji zgięcia biodra i tułowia oraz przeprostu biodra i tułowia.

- Bardzo często na początkowych etapach problemu bolesność może wzmagać dźwiganie ciężkich przedmiotów oraz ćwiczenia aktywujące mięśnie pośladkowe, ból może się również nasilać w trakcie wstawania z pozycji siedzącej.

- Kolejnym charakterystycznym objawem jest pojawienie się allodyni i hiperalgezji. Jak to działa w praktyce? Jeśli okolica kości ogonowej zostanie podrażniona np. przez zbyt długie siedzenie, to wtedy dochodzi do zwiększonej nadwrażliwości i promieniowania bólu na cale pośladki oraz w kierunku ud i odcinka lędźwiowego, czyli w miejsca gdzie ból zazwyczaj nie występuje. Jest to reakcja obronna organizmu (organizm broni Cie przed samym sobą). Zwiększenie wrażliwości na ból (hiperalgezja) oraz przenoszenie impulsów bólowych przez tkanki, które normalnie nie przewodzą takich impulsów (allodynia) ma zwiększyć okresową czujność i powodować jeszcze większe oszczędzanie kości ogonowej.

- Dodatkowo zbyt mocne podrażnienie rejonu kości guzicznej (najczęściej poprzez siedzenie) będzie powodowało (przez przynajmniej kilka godzin, a nawet dobę) zwiększenie bolesności w innych aktywnościach, które do tej pory nie wzmagały bólu lub irytacji.

- Podrażnienie kości ogonowej może również u części kobiet powodować bolesne współżycie.

Sporo tych objawów, co? podejrzewam, że każdy przeczytał o czymś co właśnie przerabia:(


Jakie mogą być przyczyny podrażnienia kości guzicznej?


W przypadku bólu zlokalizowanego w rejonie kości guzicznej istnieje kilka przyczyn związanych z funkcją układu ruchu. Postaram się je pokrótce scharakteryzować. Natomiast w dziale diagnostyka napisze o czynnikach wywołujących ból, które nie wynikają z układu ruchu.

- Zdecydowanie najczęstszą przyczyną bólu są wszelkiego rodzaju upadki na pośladki. Wbrew pozorom upadek na pośladki zdarza się dość często. W mojej opinii do częstszych uszkodzeń może dochodzić u tych osób, u których kość krzyżowa ma ustawienie zbliżone do poziomu. Taka sytuacja bardziej eksponuje kość guziczną na urazy. Najczęściej na upadki narażeni są sportowcy zawodowi (bardzo często tego typu urazy dotyczą osób uprawiających snowboard). Do urazu może dojść również przy bardzo intensywnych ruchach biodra lub tułowia. Do takich ruchów dochodzi często w tańcu lub podczas uprawiania sportu związanego z kopaniem. Najczęściej może to być wymach nogi do przodu lub do tylu. W wyniku urazu może dojść do następujących konsekwencji:

a) złamanie kości guzicznej. Nie jest to częsty problem jednak się zdarza. Bardzo często w wyniku złamania w okolicy szpary pośladkowej może pojawić się krwiak

b) uszkodzenie połączenia kości krzyżowej z kością guziczną. Taka sytuacja wiąże się z uszkodzeniem więzadeł, ścięgien oraz systemu powięzi stabilizujących to połączenie

c) efektem urazu mogą być wszelkiego rodzaju zaburzenia funkcji połączenia kości guzicznej z kością krzyżową lub w obrębie samej kości guzicznej. Możemy do nich zaliczyć hipermobilność (nadmierna ruchomość tych kości|) oraz niestabilność (kość guziczna nienaturalnie wygina się w kierunku przednim, tylnim, w lewo lub prawo)

Kiedy czynnikiem wywołującym dolegliwości bólowe nie był uraz, nieprzyjemne objawy mogą być wynikiem następujących mechanizmów.

a) naturalna asymetria ustawienia kości guzicznej (taka sytuacja powoduje możliwe drażnienie kości guzicznej o sąsiednie tkanki i stałe zwiększone napięcie mieśniowo-powięziowe okolicznych struktur (mięśnie dna miednicy, układ torebkowo-więzadłowy obręczy biodrowej). Dodatkowym problemem jest poziome ustawienie kości krzyżowej gdzie kość guziczna jest położona bardziej powierzchownie.

b) bolesność może wywoływać kolec wystający z grzbietowej części kości guzicznej (anomalia anatomiczna)

c) ból może być również wynikiem hipermobilności (nadmierna ruchomość) połączenia kości krzyżowej z kością guziczną lub niestabilności (podwichnięcie przednie, tylne, w lewo lub prawo).


- Do jeszcze innego mechanizmu może dojść podczas zabiegu operacyjnego. W przypadku cięć w okolicach kręgosłupa lędźwiowego, stawów biodrowych oraz dna miednicy wymagany często jest obszerny dostęp do miejsca operacji. Taka sytuacja może powodować podrażnienie wielu struktur mięśniowo-powięziowych wpływających na stabilizację i połączenie kości guzicznej z kością krzyżową. Ponadto zmiana biomechaniki działania kręgosłupa, stawów biodrowych, stawów krzyżowo-biodrowych, mięśni dna miednicy oraz mięśni brzucha będzie wpływać na zmianę działania kości krzyżowej i guzicznej, co może wywołać dolegliwości bólowe. Jeszcze większe ryzyko niosą wszelkie operacje ze zmianą ustawienia osi kręgosłupa za pomocą śrub, prętów lub stabilizatorów, co wiąże się z dużą zmiana działania sił na obręcz miedniczną i kręgosłup lędźwiowy.

- Istotnym czynnikiem jest także nadwaga i otyłość, która jest skorelowana z dolegliwościami kości guzicznej. Problem wagi dotyczy również osób, które nagle utraciły masę mięśniowa i tkankę tłuszczową. Taka sytuacja może powodować większą wrażliwość kości guzicznej podczas siedzenia (brak ochrony tkanek).

- Bardzo często ból kości ogonowej pojawia się w ciąży lub po porodzie. Rosnące dziecko potrzebuje przestrzeni. Poprzez zmianę gospodarki hormonalnej, dochodzi do rozluźnienia więzadeł oraz torebek stawowych, co pozwala na zmianę ustawienia kości miednicy (większa przestrzeń dla małego pasażera). Ma to oczywiście wpływ na ustawienie kości krzyżowej i jej połączenia z kością guziczną. Sytuacja jeszcze bardziej się zmienia na „froncie” czyli podczas porodu siłami natury, gdzie często matki muszą urodzić 4 a nawet 5 kg. kruszynki! Waga nie musi być decydująca. Decydujący może być obwód głowy dziecka! Bardzo często zmiana ustawienia kości krzyżowej utrwala się po porodzie, co może wpływać na inny komfort siedzenia i pojawienie się dolegliwości bólowych.

Dyskopatia z uciskiem na nerwy rdzeniowe (ból z kręgosłupa lędźwiowego może promieniować w kierunku kości guzicznej) to kolejna możliwa przyczyna bólu zlokalizowanego w rejonu szpary pośladkowej. Ból wywołany uciskiem na nerw może wiązać się z uczuciem palenia oraz zaburzeniami czucia powierzchownego.

- Dolegliwości bólowe często mogą być przyczyną zaburzeń pracy stawów krzyżowo-biodrowych. Stawy te znajdują się w bliskiej okolicy kości guzicznej. Zaburzenie ich pracy może skutkować silnymi bólami pośladków, kości krzyżowej, trudnością w poruszaniu się i zmianie pozycji.

- Czy ból kości ogonowej może być wywołany przewlekłym stresem? Istnieje taka możliwość. Przewlekły stres może wpływać na zwiększone napięcie mięśni dna miednicy oraz przepony, co może się przekładać na funkcje kości krzyżowej i kości guzicznej.


Jak powinna wyglądać właściwa diagnostyka bólu kości ogonowej?


A więc mniej więcej wiesz co Cie boli i gdzie Cie boli, może nawet dlaczego. Teraz pora na potwierdzenie Twojego niewygodnego problemu. W przypadku poważnych urazów, należy udać się do lekarza, a najlepiej od razu do szpitala gdzie lekarz będzie mógł zlecić komplet badań. Bardzo istotne jest wykluczenie złamania kości guzicznej, jak i innych możliwych złamań w tym rejonie (kości miednicy, kości krzyżowej lub kości udowej).

Niestety już w tym miejscu pojawia się problem. Bardzo często zdjęcie RTG jest wykonywane w pozycji stojącej lub lezącej . W tych dwóch projekcjach obraz kości guzicznej może nie budzić zastrzeżeń. Jednak kluczowa pozycja dla wielu pacjentów jest pozycja siedząca, dlatego to właśnie w tej pozycji powinno być zrobione zdjęcie RTG (to tu wychodzi często duży bałagan). Często wyniki RTG mogą nie być dokładne dlatego lekarz może rozszerzyć diagnostykę o tomografie komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny (MR).

W przypadku wykluczenia jakichkolwiek złamań bardzo istotna jest również diagnostyka fizjoterapeuty, który będzie mógł ocenić funkcje obręczy biodrowej oraz stawów biodrowych. Dodatkowo istotne będzie badania palpacyjne (dotyk) w miejscu bólu, który pozwoli ocenić napięcie mięśniowe, najbardziej wrażliwe miejsca oraz ustawienie kości guzicznej.

W przypadku dolegliwości kości guzicznej, bardzo istotne jest wykluczenie innych problemów spoza układu ruchu dających zbliżone objawy tej okolicy.

- hemoroidy oraz torbiele

- w przypadku mężczyzn należy wziąć pod uwagę zaburzenie funkcji prostaty lub pęcherza moczowego.

- w przypadku kobiet należy wziąć pod uwagę zaburzenia funkcji układu moczowego oraz rozrodczego

- choroba nowotworowa (kości krzyżowej lub kości guzicznej)


Leczenie dolegliwości bólowych kości ogonowej


W wielu materiałach możesz przeczytać jeden jedyny schemat postępowania w przypadku bólu kości ogonowej. W mojej opinii dolegliwości tego rejonu mogą być związane z wieloma czynnikami, dlatego proces leczenia musi być związany z rozwiązaniem dokładnych przyczyn problemu. W zasadzie dla każdej z przyczyn, którą opisałem wcześniej powinien być indywidualny sposób postępowania, na szczęście wiele elementów terapii będzie się pokrywało dlatego opisze dwie strategie leczenia dla dolegliwości związanych z urazem jak i tych dolegliwości gdzie objawy pojawiły się bez żadnego urazu.


Leczenie bólu kości ogonowej związanego z urazem.

Kiedy ból jest u Ciebie konsekwencją urazu ważna jest precyzyjna diagnostyka uszkodzeń, przede wszystkim chodzi tu o wykluczenia złamania kości guzicznej lub jej znacznej niestabilności. Lekarz po wykonaniu badan powinien postawić diagnozę i nakreślić plan leczenia.

Po ocenie uszkodzeń lekarz zapewne zaleci odpoczynek oraz zleci stosowanie leków (o tym później). W zależności od rodzaju uszkodzenia stopniowo powinien się rozpocząć proces rehabilitacji. Każdy element rehabilitacji nie powinien wzmagać bólu. Rehabilitację można rozpocząć od delikatnego masażu mięśniowo-powięziowego w rejonie pośladków (celem będzie rozluźnienie połączeń powięziowych w rejonie kości ogonowej). Pomocne może być rozluźnienie innych rejonów układu ruchu, które maja pośredni wpływ na dolegliwości bólowe (przepona, mięśnie dna miednicy oraz odcinek lędźwiowy kręgosłupa). Delikatny masaż w rejonie kości guzicznej poprawi krążenie i będzie sprzyjał gojeniu, tego typu terapia powinna być wykonywana przez doświadczonego fizjoterapeutę w terapii tego problemu.

Korzystne mogą być również techniki terapii manualnej, których celem będzie poprawa ruchomości stawów krzyżowo - biodrowych oraz techniki mające wpływ na symetrię ustawienia kości guzicznej. W miarę łagodzenia dolegliwości bólowych można rozpocząć ćwiczenia przywracające ruchomość w rejonie kręgosłupa, stawów biodrowych oraz krzyżowo-biodrowych.

Terapia kości guzicznej


Strategia leczenia w przypadku braku urazu


W takiej sytuacji terapia powinna być zbliżona do założeń, które opisałem wcześniej (leczenie po urazie) z tym, że nie będzie konieczny długi okres odciążenia kości guzicznej. Celem terapii w tym przypadku będzie zniesienie ograniczeń, które spowodowały zwiększenie napięć i powstanie bólu (terapia manualna oraz masaż mięśniowo-powięziowy).

Dodatkowo terapia powinna być nastawiona na usuniecie dokładnej przyczyny problemu. Dotyczy to szczególnie osób z nadwaga i otyłością, dyskopatią w odcinku lędźwiowym czy zespołem napięcia dna miednicy. W tej sytuacji również bardzo istotna będzie profilaktyka!


Fizykoterapia


Fizykoterapia może być korzystnym uzupełnieniem leczenia. Będzie ona korzystna szczególnie w przypadku urazu (poprawa krążenia, może przyspieszyć gojenie). Jeśli minie okres ostry (duży stan zapalny i możliwe ucieplenie rejonu) pozytywne efekty mogą dać zabiegi: rozgrzewające, kąpiel wirowa (w grę wchodzi tylko pozycja leżąca lub stojąca), laseroterapia lub magnetoterapia. Bardzo prostym oraz korzystnym zabiegiem może być natrysk gorącym prysznicem.


Zaopatrzenie ortopedyczne


W przypadku kości ogonowej, korzystne mogą być wszelkie poduszki z otworem pośrodku. Będę one zmieniać miejsca obciążenia zdejmując ciśnienie z kości ogonowej. Jest to szczególnie korzystne u osób, które maja praca siedzącą.

Poduszka odciążająca kość guizczną

Farmakoterapia


Zazwyczaj stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne. Jednak, kiedy ból jest bardzo silny lub stały to sięga się bo mocniejsze leki. Niestety w poważnych przypadkach nawet branie leków nie łagodzi całkowicie bólu.


Profilaktyka


W bardzo wielu przypadkach profilaktyka może być kluczowym elementem leczenia, który przyniesie największą poprawę (mało kto zdaję sobie z tego sprawę). Z taką sytuacją mamy do czynienia szczególnie w stanach pourazowych. Kość ogonowa to specyficzna kość na którą nie można nałożyć gipsu czy ortezy, w celu stabilizacji i ochrony przed codziennymi podrażnieniami. Bardzo wielu pacjentów nie wie co dokładnie ich boli i dlaczego. Pacjenci nie znają dokładnych zasad profilaktyki, co powoduje stale drażnienie i brak poprawy. W tym względzie niezmiernie ważne jest unikanie jakiegokolwiek siedzenia, ponieważ siedzenie może znacznie opóźnić proces gojenia.


Leczenie operacyjne


W przypadku poważnych urazów, zabieg operacyjny jest brany pod uwagę, choć jest to rzadka strategia. Istnieją rożne możliwości tego typu leczenia (usunięcie kości guzicznej, wstrzykiwanie stabilizującego cementu lub zakładanie specjalnych szwów). W przypadku objawów, które pojawiły się bez urazu, operacja jest rozważana dopiero po wykorzystaniu wszelkich metod leczenia zachowawczego. Jeśli chodzi o skuteczność zabiegów usunięcia kości ogonowej to dotarłem do badań pokazujących dobre lub bardzo dobre wyniki tego typu leczenia u okolu 60-70 procent pacjentów. Wśród tych pacjentów około 10 procent osób miała powikłana gojenia.



Rokowania


W zdecydowanej większości przypadków, bóle kości ogonowej to problem, który można wyleczyć. Wymaga to często dłuższego czasu, nawet 3-4 miesięcy (w przypadku poważniejszych urazów). W przypadku kiedy Twój problem nie ma nic wspólnego z urazem, o wyleczenie powinno być łatwiej, ponieważ ból zazwyczaj wiąże się z większym napięciem mięśniowo-powięziowym lub zaburzeniem ruchomości stawów, obręczy biodrowej, bioder lub kręgosłupa.

W przypadku bólu kości ogonowej w ciąży ból jest związany z postępującą zmianą ułożenia miednicy dostosowaną do rozwoju dziecka. W takich przypadkach ból powinien się stopniowo łagodzić, taka sama sytuacja dotyczy porodu. Gojenie tkanek wymaga czasu, tak samo jak przystosowanie układu ruchu do zmienionego kąta ustawienia kości krzyżowej.

Zachęcam do komentowania:) 
Przemek Jureczko

Bibliografia
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3963058/
2. https://sofmmoo.org/documents/coccyx2000.pdf

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 5 - 1 głosy


Jestem fizjoterapeutą i propagatorem zdrowego
stylu życia. Moim celem nr 1 jest powrót pacjentów
do sprawności. Pisząc i nagrywając dla Was materiały
staram się wskazać właściwą drogę do zdrowia i pokazać
ile zależy od Ciebie!

dnia 2020-04-23

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja