Zespół cieśni, cieśń nadgarstka – objawy, ćwiczenia, operacja, leczenie, rehabilitacja

W tym artykule w przystępny sposób przekaże Ci informacje na temat:

– przyczyn i objawów cieśni nadgarstka

– wszystkich możliwości leczenia

– rokowań i niezbędnych wskazówek do poprawy Twojej sprawności

Zespół cieśni nadgarstka (cieśń nadgarstka) to schorzenie dotyczące nerwu pośrodkowego. Występuje, gdy nerw jest podrażniony i uciskany w miejscu, w którym przechodzi przez kanał nadgarstka. Ucisk nerwu może powodować ból, osłabienie ręki oraz zaburzenie czucia. Objawy mogą uniemożliwiać wykonywanie podstawowych czynności dnia codziennego. Z zespołem kanału nadgarstka zwykle zmagają się osoby w wieku średnim lub starszym. Statystyki mówią, że kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni. Statystyki mówią również o tym, że to najczęstszy zespół uciskowy nerwu w obrębie kończy górnej. Żeby zrozumieć problem cieśni nadgarstka warto poznać w uproszczeniu anatomie nadgarstka i jak dokładnie dochodzi do ucisku nerwu.

Trochę o anatomii nadgarstka i ucisku nerwu

Nerw pośrodkowy jest jednym z głównych nerwów obwodowych kończyny górnej. Powstaje z połączenia korzeni nerwowych wychodzących z rdzenia kręgowego w okolicy szyi. Połączone korzenie łącząc się ze sobą, tworzą nerw przebiegający od ramienia aż do palców dłoni. Jeśli nerw funkcjonuje prawidłowo zachowane jest czucie kciuka, palca wskazującego, środkowego i część serdecznego. Zachowana jest również siła mięśni dłoni.

Fot. 1 Przebieg nerwu pośrodkowego 

 

Nerw, docierając do dłoni musi przejść przez tzw. tunel nadgarstka. Część dolną i boki tunelu tworzy osiem dopasowanych do siebie małych kości nadgarstka. Dach tunelu tworzy szerokie więzadło poprzeczne nadgarstka ułożone od strony dłoniowej ręki. Granice tunelu są sztywne i ma on niewielką możliwość zwiększenia swoich wymiarów. Przez tunel oprócz nerwu pośrodkowego przebiegają ścięgna mięśni zginaczy odpowiedzialnych za ruchy zginania dłoni oraz naczynia krwionośne.

Cieśń nadgarstka występuje wówczas, gdy funkcja nerwu pośrodkowego zostaje zaburzona na skutek ucisku w kanale nadgarstka czyli zwężenia przestrzeni, która została stworzona dla przebiegu nerwu. Ręka nie może spełniać wtedy swojej funkcji z powodu znacznego osłabienia siły, zaburzeń czucia oraz bólu.

To co warto wiedzieć to fakt, że ucisk rzędu 20 mm Hg powoduje już ograniczenie przepływu krwi wewnątrz nerwu. Efektem takiej sytuacji jest obniżenie zaopatrywania nerw w krew (odżywienie, tlen), co skutkuje zaburzeniem przepływu informacji. Z czasem dochodzi do obrzęku nerwu. Po kilku miesiącach trwania problemu uszkodzenia obejmują duże włókna w połączeniu z powstaniem zwłóknień. W praktyce sytuacje tą możemy porównać do ucisku na kabel z prądem który stopniowo zaczyna gorzej przewodzić i nie dostarcza prądu do odbiornika jaki jest np. silnik. W przypadku ręki zazwyczaj najpierw zaburzenia dotyczą dotyku i ruchu. Na końcu ograniczeniu obejmują ból i bodźce termiczne, zaniki mięśniowe oraz czuciową znieczulicę.

Objawy cieśni nadgarstka

Do głównych objawów zespołu cieśni kanału nadgarstka należy: ból, pieczenie, mrowienie, zaburzenia czucia oraz brak koordynacji. Objawy występują głównie w obrębie trzech palców (kciuka, wskazującego i środkowego), które są zaopatrywane przez nerw pośrodkowy. Obszar występowania objawów zależy od stopnia ucisku nerwu. Czasem niekorzystne dolegliwości pojawią się tylko w kciuku, czasem obejmują trzy palce. W zaawansowanych przypadkach możesz odczuwać drętwienie całej dłoni i przedramienia (wynika to z promieniowania bólu do sąsiednich tkanek i wrażliwości całej okolicy). W części przypadków objawy mogą również zbliżać się w kierunku łokcia.

W przypadku zespołu cieśni nadgarstka występuje bardzo zróżnicowany charakter objawów. Na początkowych etapach choroby zazwyczaj odczuwalne jest lekkie mrowienie, z czasem pojawiają się zaburzenia czucia w obrębie palców. Kiedy ucisk się zwiększa pojawia się ból i całkowite zaburzenie czucia. Ponadto dochodzi do osłabienia siły mięśniowej oraz zaburzeń koordynacji (opuszczanie różnych przedmiotów noszonych w chorej ręce).

Na początku objawy pojawiają się w nocy lub nad ranem (często ból i drętwienie potrafi wybudzić ze snu). Wynika to z faktu, że w nocy dochodzi do obniżenia krążenia krwi (regeneracja organizmu) i zaburzenia odżywiania i utlenienia uciśniętego nerwu. Dodatkowo w nocy często wiele osób śpi z zaciśniętymi rękami lub podkłada rękę pod głowę. Bardzo często pacjenci odczuwają szybką poprawę kiedy zaczynają w nocy lub nad ranem ruszać rękami. Dochodzi wtedy do poprawy krążenia, nerw jest w stanie lepiej przewodzić impulsy i spełniać swoją prawidłową funkcję.

Najczęściej nasilenie objawów pojawiają się podczas specyficznych czynności związanych ze ściskiem wrażliwej ręki. Dzieje się tak dlatego ponieważ zaciskanie ręki powoduje zwiększenie napięcia zginaczy nadgarstka oraz zmniejszania przestrzeni kanału nadgarstka. Do listy wrażliwych czynności możemy zaliczyć: pisanie na klawiaturze, jazdę na rowerze, chodzenie o kulach, prowadzenie samochodu, trzymanie książki, pchanie wózka, trzymanie dziecka, trzymanie telefonu lub sprzątanie.

Kiedy dojdzie do znacznego ucisku na nerw pośrodkowy możesz odczuwać objawy już przez całą dobę, dodatkowo może się pojawić znaczne osłabienie siły mięśniowej oraz zaniki mięśniowe w rejonie mięśni kciuka.

 

Przyczyny zespołu cieśni nadgarstka

Istnieje wiele przyczyn, które sprzyjają powstaniu cieśni kanału nadgarstka. Najczęstszą przyczyną cieśni są nadmierne przeciążenia i mikro urazy w obrębie przedramienia i dłoni. Większość czynności dnia codziennego wykonywanych rękami jest związana z trzymaniem, zakręcaniem oraz ściskaniem. Wszystkie te czynności są wykonywane setki, a nawet tysiące razy w ciągu jednego dnia.

Ruchy te wykonuje grupa zginaczy nadgarstka oraz mięśnie kłębu i kłębika. Mięśnie opozycyjne do nich to prostowniki, które nie wykonują tak ciężkiej pracy. Poprzez asymetrię obciążeń dochodzi do powstania napięć mięśniowo-powięziowych w rejonie przedramienia i nadgarstka. Prowadzi to do skrócenia i zwłóknienia mięśni oraz sklejenia powięzi. Dodatkowo kości nadgarstka i śródręcza dostosowują się do zaistniałych przeciążeń przez co pogłębia się luk tworzony przez kości śródręcza. Zmienia się również ustawienie kciuka. Im większe zmiany tym ciaśniej dla struktur przechodzących przez kanał nadgarstka – w szczególności nerwu pośrodkowego.

Fot. Prawidłowa pozycja kciuka w spoczynku

 

Fot. Kciuk chowa się w spoczynku ze względu na duże napięcie mięśni kłębu

 

Do najbardziej niekorzystnych aktywności należą: wszelkie prace remontowo- budowlane, prace domowe (pranie, sprzątanie, gotowanie, szycie) oraz inne prace wymagające powtarzalnego ruchu rękami.

Do powstania objawów cieśni kanału nadgarstka mogą się również przyczynić wszelkie urazy. W przypadku złamania kości przedramienia, kości nadgarstka, kości śródręcza, skręcenia nadgarstka, naderwania mięśni w obrębie dłoni może dojść do powstania obrzęku oraz zmian ustawienia stawów, które mogą prowadzić do ucisku na nerw pośrodkowy. Sytuacją szczególnie niebezpieczną jest zbyt ciasno założony gips lub stabilizator po urazie.

Objawy cieśni nadgarstka mogą się pojawić także w wyniku zmian zwyrodnieniowych oraz ganglionów, które mogą wpływać na ciasnotę kanału nadgarstka. Uważa się, że wpływ na występowanie zespołu cieśni nadgarstka mają także zaburzenia równowagi płynowej w organizmie. Takie stany to między innymi otyłość (zwłaszcza u osób młodych), ciąża czy przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. Wiąże się to z zatrzymywaniem wody w organizmie, co przyczynia się do powstawania obrzęków i może powodować zwężenie kanału nadgarstka.

Do zwiększenia objawów mogą przyczyniać się dodatkowo wszelkie obciążenia nerwu pośrodkowy powyżej kanału nadgarstka. Jeśli nerw jest nadmiernie obciążony lub ma ograniczoną przesuwalność w obrębie szyi, barku lub łokcia to o wiele łatwiej o objawy w rejonie nadgarstka. Z moich doświadczeń wynika, że z taką sytuacją mamy do czynienia u większości pacjentów. Zarówno w rejonie szyi czy barków nerw traci elastyczność w połączeniu z ograniczeniem w kanale nadgarstka, to powoduje, że nerw na całej długości nerw traci swoją swobodę ruchu i zaczynają się problemy z przewodzeniem. O tym fakcie świadczy wiele przypadków operacji uwalniania nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka, gdzie objawy urzynały się po zabiegu.

Do dodatkowych czynników sprzyjających powstaniu zespołu cieśni nadgarstka możemy zaliczyć problemy, takie jak:

Cukrzyca,

Choroby tarczycy

Choroby na tle reumatycznym

Alkoholizm

Niedobory witamin

Przebyta chemoterapia

Zatrucie metalami ciężkimi

 

Diagnostyka cieśni nadgarstka

Proces diagnostyki powinien się rozpocząć od dokładnego wywiadu. Lekarz lub fizjoterapeuta powinien zapytać o wszelkie urazy okolicy nadgarstka, choroby dodatkowe oraz wykonywany zawód. Kolejnym etapem jest badanie kończyny górnej. Podczas badania istotna jest ocena ruchomości kluczowych stawów oraz funkcji układu nerwowo-mięśniowego. Dodatkowo powinno się zwrócić uwagę na sylwetkę i postawę ciała, występowanie obrzęków, przebarwień na skórze oraz zaniki mięśniowe.

W celu potwierdzenia właściwej diagnozy istotna jest diagnostyka obrazowa. W przypadku cieśni kanału nadgarstka badaniem z wyboru jest badanie EMG (ocena przewodnictwa nerwowo-mięśniowego). Badanie to pozwoli na ocenia przewodzenia włókien czuciowych i ruchowych. Pomocnym badaniem jest również USG, które oceni stopień uszkodzenia i pozycję tkanek miękkich w kanale nadgarstka. W uzasadnionych przypadkach lekarz może zlecić badanie RTG lub MR (rezonans magnetyczny).

 

Diagnostyka różnicowa

 

W celu skutecznego leczenia niezbędne jest wykluczenie innych jednostek chorobowych mogących wywoływać podobne objawy. Możemy do nich zaliczyć m. in.: zespół górnego otworu klatki piersiowej, dyskopatię w odcinku szyjnym kręgosłupa, zespół mięśnia nawrotnego obłego, neuropatię układową oraz zapalenie pochewek ścięgnistych.

 

Leczenie zachowawcze (nieoperacyjne) cieśni nadgarstka – Rehabilitacja

W przypadku pojawienia się objawów cieśni kanału nadgarstka należy jak najszybciej rozpocząć proces leczenia. Kiedy Twoje objawy mają umiarkowane nasilenie i problem nie trwa już latami warto rozpocząć leczenie od procesu rehabilitacji.

Proces rehabilitacji składa się z wielu różnych elementów terapii. Na początek fizjoterapeuta powinien rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego przedramienia, ramienia oraz dłoni. Dodatkowo pomocne może być rozluźnienie odległych rejonów układu ruchu, które w sposób pośredni mogą przyczyniać się do powstania dolegliwości (np. odcinek szyjny i piersiowy kręgosłupa, obręcz barkowa, ramie). Rozluźnienie tkanek miękkich przyspieszy proces regeneracji, poprawi krążenie oraz mobilność stawową. Dodatkowo mogą zostać usunięte zrosty i zwłóknienia w obrębie mięśni i powięzi. Wszystko to razem wpłynie na większą swobodę i przesuwalność nerwu.

W przypadku rozluźniania bardzo korzystny może być automasaż przeciążonych mięśni ramienia i dłoni. Do tego celu możesz użyć specjalnych wałków i piłek do masażu.

Fot. Przykład automasażu dłoni

 

 

W przypadku ograniczenia ruchomości w stawie nadgarstkowym oraz w stawach dłoni konieczna może być poprawa zakresu ruchomości. Do tego celu można wykorzystać zarówno ćwiczenia jak i terapię manualną, która poprawi elastyczność torebek stawowych oraz tkanek okołostawowych. W tej kwestii kluczowa jest rola kciuka, który często w pozycji spoczynkowej jest ustawiony w pozycji zgięciowej.

Bardzo istotna będzie także terapia obwodowego układu nerwowego tzw. neuromobilizacja. Fizjoterapeuta ocenia przesuwalność struktur nerwowych, jeśli testy wskażą nieprawidłowości to powinna się rozpocząć terapia polegająca na poprawie ślizgu nerwu pośrodkowego w stosunku do struktur go otaczających. Wiele ćwiczeń neuromobilizacji można wykonywać samemu w domu.

Podczas rehabilitacji kluczowa będzie także praca nad stabilizacją. Jest to bardzo ważny element terapii bowiem dąży on do trwałej zmiany nieprawidłowych obciążeń nadgarstka. Jeśli nie wpłyniemy na nieprawidłowe obciążenia w obrębie dłoni to niestety objawy mogą nawracać. W przypadku ćwiczeń stabilizujących kluczowe jest osiągniecie prawidłowego ustawienia osi nadgarstka. Bardzo istotna będzie również praca nad wyrównaniem dysbalansu mięśniowego (rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni zginaczy, a wzmocnienie osłabionych czyli prostowników nadgarstka i palców).

Fot. Ćwiczenia oporowe palców

 

 

Dla utrzymania efektów terapii bardzo ważna jest profilaktyka. Należy w każdych warunkach pamiętać o właściwych nawykach. Chodzi tu głównie o unikanie pracy wymagającej długiego i mocnego ściskania i trzymania przedmiotów w obciążonej ręce. Jeśli nasz tryb życia nie pozwala na zmianę nawyków warto pomyśleć o regularnym rozciąganiu i rozluźnianiu przeciążonych mięśni.

Fizykoterapia

 

Uzupełnieniem terapii mogą być zabiegi: hydroterapii, elektroterapii lub ciepłolecznictwa. Zabiegi te mają działanie: przeciwbólowe, poprawiające ukrwienie oraz przewodnictwo nerwowe, co w efekcie przyspieszą proces regeneracji. W warunkach domowych korzystne mogą być ćwiczenia dłoni w ciepłej wodzie, lub użycie hydro masażera (najczęściej urządzenie to sprzedawany jest z myślą o rozluźnieniu stóp). Obydwie te metody mogą być dobrym przygotowaniem do ćwiczeń i automasażu.

 

Zaopatrzenie ortopedyczne – zobacz jaki sprzęt polecam do ćwiczeń i rehabilitacji?

 

Kliknij na link i zajrzyj do naszego sklepu

W przypadku cieśni nadgarstka bardzo przydatne są piłki jeżyki do rozluźnienia mięśni kłębu, kłębika i całej dłoniowej części dłoni. Do wyboru jest mniejsza piłka dla mniejszych dłoni i większa. Jeśli chodzi o rozluźnienie przedramienia pomocny może być również wałek z kolcami lub płaski. Pomocna będzie również guma do wzmacniania mięśni prostowników palców.  Warto rozluźniać przeciążone mięśnie co 2-3 dzień przez kilka minut na dany rejon ciała. 

 

 

Leczenie operacyjne cieśni nadgarstka

Wskazaniami do wykonania zabiegu operacyjnego jest zanik mięśni kłębu, utrata czucia w obrębie unerwienia nerwu pośrodkowego oraz brak rezultatów leczenia zachowawczego. Zabieg operacyjny ma na celu odbarczenie kanału nadgarstka i ułatwienie przesuwania nerwu pośrodkowego wewnątrz kanału. Jest kilka metod operacyjnych, m. in. metoda otwarta i endoskopowa. O wyborze strategii decyduje lekarz biorąc pod uwagę wiele istotnych czynników.

Metoda otwarta jest polecana ze względu na niski odsetek powikłań. Zabieg polega na nacięciu około 4-5 cm. w rejonie dłoniowej części nadgarstka, a następnie przecięciu więzadła poprzecznego nadgarstka. Dzięki temu zwiększa się światło kanału nadgarstka oraz zmniejsza się ucisk na nerw.

Metoda endoskopowa według niektórych doniesień wiąże się z większym ryzykiem powikłań w porównaniu do metody otwartej. Technika ta różni się od metody otwartej głównie rozmiarem nacięcia skóry. Przy operacji endoskopowej robi się jedno lub dwa nacięcia wielkości około 1 cm. Przez te otwory wprowadzane są narzędzia chirurgiczne oraz kamera.

Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny, ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej w obrębie dłoni. Istotnym elementem rehabilitacji powinno być wczesne uruchomienie dłoni by umożliwić naturalny ślizg nerwu i zmniejszyć ryzyko powstania ponownych zwłóknień.

Fot. 2 Blizna po operacji otwartej

Rokowania w przypadku cieśni nadgarstka

Jeśli proces rehabilitacji zostaje wdrożony we wczesnym etapie choroby istnieje duża szansa na pozbycie się uporczywych dolegliwości lub znaczne zmniejszenie objawów. Jednak jeśli problem trwa miesiącami lub latami, a objawy występują podczas całej doby to konieczny zazwyczaj jest zabieg operacyjny. Dla redukcji objawów bardzo istotne są codzienne obciążenia. Jeśli w Twoim przypadku dłonie są codziennie poddane znacznym przeciążeniom to o poprawę może być trudniej.


Jeśli masz pytania i wątpliwości co robić, kiedy problem dotyczy Ciebie, umów się ze mną na Konsultację Online.

Zachęcam do komentowania i zadawania pytań pod artykułem!
Przemek Jureczko

Fotografie.
1.By www.scientificanimations.com – https://www.scientificanimations.com, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=82763341
2. By Jacek Halicki – Own work, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=68768094