Skręcenie stawu skokowego (skręcenie kostki, zwichnięcie kostki) – objawy, stopnie, leczenie, rehabilitacja

Popularne skręcenie stawu skokowego nazywane „skręceniem kostki” lub „zwichnięciem kostki” zazwyczaj polega na przekroczeniu prawidłowego zakresu ruchu w stawie, co powoduje uszkodzenie wielu struktur takich jak: torebka stawowa, więzadła, a czasem może powodować złamania odłamowe w pobliżu kostek. Skręcenie stawu skokowego to jeden z najczęstszych urazów kończyny dolnej. Uraz może prowadzić do wystąpienia szybko postępującego, długotrwałego ograniczenia ruchomości, a także do rozwinięcia się niestabilności stawowej. Jeśli uraz zostanie zlekceważony to może to prowadzić do zmian degeneracyjnych w stawie skokowym i przedwczesnego wystąpienia zmian zwyrodnieniowych.

Anatomia i uszkodzenia

Potoczna nazwa „staw skokowy” odnosi się do kilku stawów zlokalizowanych w rejonie stopy, których funkcja jest do siebie zbliżona. Uzupełniające się nawzajem struktury stopy pozwalają na przenoszenie bardzo dużych obciążeń przy jednoczesnym zachowaniu stabilności i mobilności w różnych pozycjach stawu.

Staw skokowy dzieli się na staw skokowy górny (staw skokowo-goleniowy) oraz staw skokowy dolny (staw skokowo-piętowo-łódkowy oraz staw skokowo-piętowy). Najczęstszym uszkodzeniom ulega staw skokowo-goleniowy, czyli skokowy górny.

Staw skokowy górny jest stawem złożonym. Budują go: kość skokowa, kość piszczelowa i kość strzałkowa. Górna powierzchnia stawowa utworzona jest w dużej części przez dalszą część kości piszczelowej, która zapewnia prawidłowe przenoszenie obciążeń, natomiast dalsza część kości strzałkowej zapewnia stabilność. Ostatnim elementem kostnym jest kość skokowa, która przybiera postać klina i leży pomiędzy kostką boczną kości strzałkowej, a kostką przyśrodkową kości piszczelowej. Widełki stawu skokowego (kostka boczna i przyśrodkowa) utrzymywane są m.in. przez więzozrost piszczelowo-strzałkowy, który zabezpiecza przed ich rozejściem się.

Złożony układ więzadeł po bocznej i przyśrodkowej części stawu zabezpiecza przed nadmiernymi trójwymiarowymi ruchami, którym poddana jest stopa podczas różnorodnej aktywności.

Staw skokowy dolny pozwala natomiast na wykonanie skomplikowanych ruchów trójwymiarowych w stosunku do kości położonych wyżej. Więzadła stabilizujące ten staw zapobiegają nadmiernym przeciążeniom i deformacjom szczególnie w kierunku koślawienia bądź szpotawienia.

Do skręcenia stopy może dojść w dwóch kierunkach (inwersja, ewersja), jednak znaczna większa część przypadków to skręcenia inwersyjne.

Skręcenie inwersyjne (palce stopy kierują się do środka a kostka boczna w kierunku podłoża). Dochodzi wtedy do uszkodzenia więzadeł znajdujących się po bocznej stronie stawu.

Skręcenie ewersyjne (palce stopy kieruję się dobocznie a kostka przyśrodkowa w kierunku podłoża). Dochodzi do uszkodzenia więzadeł po przyśrodkowej części stawu.

 Wyróżnić możemy trzy stopnie skręcenia stawu skokowego:

• I stopień – niewielkie pęknięcie torebki stawowej, niewielki obrzęk, brak objawów radiologicznych
• II stopień – rozerwanie torebki stawowej, naciągnięcie lub przerwanie części więzadeł, znaczny obrzęk, ból i krwiak, możliwe niewielkie odchylenia na zdjęciach RTG w pozycjach wymuszonych
• III stopień – rozerwanie więzadeł, bardzo znaczny obrzęk, ból i krwiak, w obrazie RTG widoczna asymetria szpary stawowej i możliwe podwichnięcie kości skokowej.

Niewielki odsetek skręceń w obrębie stawu skokowego obejmują uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego (tzw. wysokie skręcenie stawu skokowego). Ma to miejsce niejednokrotnie wtedy, gdy podudzie obraca się a stopa zostaje nieruchomo na podłożu. Może wtedy dojść także do złamana awulsyjnego (oderwanie kawałka kości).

Objawy

Objawy skręcenia kostki (stawu skokowego) będą inne w przypadku skręcenia inwersyjnego oraz ewersyjnego. W tych dwóch przypadkach dochodzi do zupełnie innych uszkodzeń oraz powikłań.

Pierwszym, najszybciej pojawiającym się objawem skręconego stawu skokowego jest bardzo silny ból oraz obrzęk ograniczający funkcję stawu. Jest to spowodowane bogatym unerwieniem torebki stawowej i aparatu więzadłowego. Objawy będą różnić się w zależności od stopnia skręcenia.

Bardzo często dochodzi do zaburzenia ruchomości stawowej pomiędzy kością strzałkową, piszczelową oraz skokową co wpływa na bolesne ograniczenie ruchu stawu skokowego i problemy z chodzeniem.

Kiedy obrzęk z czasem ustępuje zauważalna może być niestabilność stawowa. Może to być odczuwalne jako uciekanie stopy na nierównym podłożu (często połączone z bólem), co jest szczególnie niebezpieczne pod kątem nawykowych skręceń i związanej z tym niestabilności stawowej (powoduje szybsze zmiany zwyrodnieniowe).

Jeśli po skręceniu stawu skokowego nie rozpocznie się właściwy proces rehabilitacji to może dojść do osłabienia siły i masy mięśniowej mięśni podudzia i stopy, co będzie wpływać na prawidłową funkcję całej kończyny dolnej.

Przyczyny

Skręcenie stawu skokowego to wynik urazu, najczęściej na skutek potknięcia się na nierównym podłożu lub nieprawidłowego lądowania podczas uprawiania sportu (piłka nożna, siatkówka, piłka ręczna, sporty walki).

O wiele łatwiej o skręcenie stawu skokowego jeśli układ ruchu jest „usztywniony” (stawy nie mają pełnej ruchomości a mięśnie nie są elastyczne). Wtedy organizm przy małym zachwianiu lub potknięciu nie ma możliwości ratowania się i dochodzi do uszkodzenia.

Czasem do skręceń kostki dochodzi w wyniku braku rozgrzewki i rozciągania przed treningiem. Niestety brak tego elementu jest bardzo niekorzystny i zwiększa ryzyko wielu urazów.

Obuwie to kolejna przyczyna urazów, dotyczy to głównie kobiet noszących obcasy. Chodzenie w tego typu obuwiu wymaga dużych umiejętności (choć i one mogą zawieść na nierównym podłożu). Zły dobór obuwia podczas wycieczek górskich również będzie zwiększał ryzyko skręceń. Ważne podczas tego typu aktywności jest noszenie obuwia o dobrej stabilności z dobrze dobraną podeszwą.

Diagnostyka

Rozpoczęcie diagnostyki przez lekarza lub fizjoterapeutę będzie polegało na ocenie stabilności i ruchomości wszystkich stawów stopy. Przydatna będzie także ocena pozostałych stawów kończyny dolnej.

W przypadku urazu stawu skokowego istotna jest diagnostyka obrazowa. Zazwyczaj badaniem z wyboru jest RTG, które może wykluczyć obecność złamań w rejonie stawu skokowego. Czasem lekarz dla rozwinięcia diagnostyki układu kostnego może zlecić badanie TK (Tomografia komputerowa). Bardzo często dla oceny tkanek miękkich (więzadła, torebka stawowa, mięśnie) niezbędnie jest badanie USG. Jego zaletą jest możliwość oceny wyżej wymienionych struktur w dynamice (szczególne istotne w ocenie stabilności stawowej).

Diagnostyka różnicowa

W przypadku urazu niezbędna jest diagnostyka wszystkich struktur stawowych, dlatego oprócz oceny torebki stawowej i układu więzadłowego istotna jest ocena możliwych złamań lub pęknięć kości, uszkodzeń układu mięśniowego (zerwania, naderwania) oraz uszkodzeń układu krwionośnego i nerwowego.

W przypadku przewlekłych dolegliwości bólowych po przebytym skręceniu stawu skokowego pod uwagę należy wziąć takie dysfunkcje jak: zespół kanału stępu, zespół zatoki stępu, przewlekłą niestabilność stawu skokowego oraz przeciążenia mięśniowo-powięziowe w rejonie podudzia i stopy.

Leczenie


Jeśli nie dojdzie do poważnych uszkodzeń struktur stawowych (skręcenia III st.) to zazwyczaj leczeniem z wyboru jest leczenie zachowawcze (proces rehabilitacji). Rehabilitacja ma na celu powrót prawidłowej funkcji stawu skokowego oraz zmniejszenie ryzyka ponownych skręceń w przyszłości.

W przypadku skręceń I stopnia, natychmiast po urazie, można zastosować zimne okłady. Kończynę po urazie należy trzymać w uniesieniu (wyżej niż resztę ciała). Okłady chłodzące można aplikować 3-5 razy dziennie po około 5-10 minut. Warto zastosować elastyczny stabilizator by nie drażnić uszkodzonych struktur w trakcie procesu gojenia.

W przypadku skręceń II stopnia obowiązuje bezwzględna konieczność unieruchomienia za pomocą ortezy na około 2-4 tygodnie. Przy występowaniu dużego krwiaka i obrzęku unieruchomienie zakłada się po zmniejszeniu opuchlizny, czyli po około 4-5 dniach. W tym czasie stosuje się leczenie przeciw obrzękowe: wysokie ułożenie kończyny, zimne okłady, ewentualnie lekarz może przepisać leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.

W chwili obecnej panuje pogląd, że jedynie leczenie czynnościowe może doprowadzić do powrotu pełnej sprawności i długotrwałego zachowania funkcji stawu. Kształtowanie struktur kolagenowych blizny następuje tym wcześniej, im wcześniej dozowane siły działają na tworzącą się bliznę. W przypadku kiedy uraz nie wymaga leczenia operacyjnego i lekarz nie widzi przeciwwskazań leczenie ruchem powinno się zacząć jak najwcześniej.

Już w pierwszych dniach po urazie (1-2 dzień) można stosować aktywny ruch w stawie w bezbolesnym zakresie, co pomoże redukować obrzęk i zapobiegać tworzeniu zrostów. Ćwiczenia zgięcia i wyprostu w stawie skokowym można wykonywać naprzemiennie z zimnymi kompresami.

W trakcie rehabilitacji bardzo istotne są ćwiczenia skierowane na poprawę siły mięśniowej. Jeśli dochodzi do jakiegokolwiek urazu nasze mięśnie bardzo szybko zanikają. Jeśli objawy pozwolą na delikatne wzmacnianie to należy rozpocząć je jak najwcześniej.

Uraz oraz czas unieruchomienia wpływają na powstanie napięć i zrostów w obrębie powięzi i mięśni dlatego kolejnym etapem rehabilitacji powinno być rozluźnianie mięśniowo-powięziowe stopy, podudzia i rejonów mających pośredni wpływ na działanie stawu skokowego.

W kolejnych tygodniach po skręceniu (zwichnięciu) kostki bardzo istotne będzie wprowadzenie treningu stabilizacji!  Polega on na nauce obciążania stawu skokowego w jego prawidłowej osi (pomiędzy szpotawym a koślawym ustawieniem). Trening stabilizacyjny z czasem będzie można utrudnić o ćwiczenia na niestabilnym podłożu oraz ćwiczenia dynamiczne. Stabilizacja jest bardzo ważna ponieważ uczymy nasz układ mięśniowo stawowy właściwej pozycji stawu i jego szybkiej reakcji obronnej w razie upadku.

Po skręceniu stawu skokowego częstym objawem jest bolesne ograniczenie zakresu ruchomości, zazwyczaj ból pojawia się z przedniej lub tylnej części stawu nie pozwalając na pełny ruch stopą. Dla poprawy tego stanu korzystne są techniki terapii manualnej, które poprawią ruchomość torebki stawowej i okolicznych tkanek. Korzystna może być także poprawa ruchomości w obrębie pozostałych stawów kończyny dolnej. Jeśli stawy kolanowe, biodrowe oraz kręgosłup mają prawidłową ruchomość wtedy podczas upadku łatwiej nam się wybronić. Jeśli natomiast nasz układ ruchu jest „sztywny” to wzrasta ryzyko uszkodzeń, nawet przy niewielkim urazie.

Na ostatnim etapie rehabilitacji gdy planowany jest powrót do codziennej aktywności lub sportu warto pamiętać, aby stopniowo dokładać obciążenia i czas aktywności. Niestety chęć zbyt szybkiego powrotu do pełnej aktywności może przyczynić się do kolejnych urazów w przyszłości.

Fizykoterapia

W pierwszych chwilach po urazie na pewno korzystne będzie chłodzenie za pomocą zimnych okładów w domu oraz krioterapii w gabinecie rehabilitacji. Korzystny efekt mogą przynieść zabiegi laseroterapii, magnetoterapii oraz hydroterapii. Fizjoterapeuta zadecyduje, które zabiegi są  najbardziej wskazane.

Pomoce ortopedyczne

W procesie rehabilitacji w celu ochrony uszkodzonych struktur istotne będzie stosowanie stabilizatora stawu skokowego. Jest to o wiele bardziej korzystne niż unieruchomienie uszkodzonego stawu stałym opatrunkiem gipsowym!. Zdejmowane okresowo stabilizatory umożliwiają prowadzenie ograniczonej, kontrolowanej ruchomości stawu oraz dają dobre zabezpieczenie ruchów trójwymiarowych stopy.

Jeśli uraz nie był poważny można stosować opaskę elastyczną. Używanie tego typu zaopatrzenia ortopedycznego może zapewnić ucisk, ograniczenie ruchu i umożliwi ochronę stawu skokowo-goleniowego przed jakimikolwiek niepożądanymi ruchami. Warto jednak pamiętać, że stabilizatory są rozwiązaniami tymczasowymi, a za właściwą stabilizację (czynną) powinien być dopowiedziany nasz wytrenowany układ mięśniowo-stawowy.

Leczenie operacyjne

Przy skręceniach III stopnia stosuje się bardzo często leczenie operacyjne. Wskazania do zabiegu rekonstrukcyjnego zerwanych więzadeł istnieją wtedy gdy staw skokowy w badaniu jest niestabilny, a na zdjęciach radiologicznych (czynnościowych) stwierdza się duże odchylenia kości skokowej.

Po zabiegu konieczne jest unieruchomienie w na około 6-8 tygodni (jest to zależne od rodzaju uszkodzenia i i zastosowanej strategii leczenia). Gdy kończyna jest unieruchomiona, zaleca się stosowanie pola magnetycznego, które działa wspomagająco, przyspieszając gojenie się tkanek, a także przeciwbólowo i przeciwobrzękowo. Po okresie unieruchomienia ubytek siły mięśniowej i ruchomości jest znaczący, dlatego zaleca się jak najszybsze rozpoczęcie rehabilitacji.

Przebieg rehabilitacji po  zabiegu będzie zawsze indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzję o doborze ćwiczeń i momencie obciążania stopy powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności w obrębie stopy. Ważna będzie praca nad prawidłowym wzorcem chodu.

Rokowania

Wszystko zależy od tego jakie struktury uległy uszkodzeniu. Jest to decydujące dla lekarza przy podejmowaniu decyzji o strategii leczenia. Czasem proces rehabilitacji jest bardzo szybki i sprawny, czasem przy niewłaściwej terapii niewielkie skręcenia mogą długo się goić. Kluczowe jest doprowadzenie procesu rehabilitacji do końca. Chodzi tu o pełen powrót prawidłowej ruchomości, siły oraz stabilności. Jeśli nie doprowadzimy do tego etapu to mamy bardzo duże szanse na kolejne skręcenia (może to doprowadzić do niestabilności stawu, którego konsekwencją są wczesne zmiany zwyrodnieniowe). W procesie rehabilitacji ważne jest stosowanie się do wskazówek lekarza i fizjoterapeuty. Zbyt szybkie obciążanie stopy lub zdejmowanie stabilizatora może znacznie wydłużyć proces gojenia.

Bibliografia:

1. Dziak A.: Urazy i uszkodzenia w sporcie.
2. DiGiovanni Ch. i Greisberg J.: Stopa i staw skokowo-goleniowy.
3. Paulina Brzezińska, Jan Mieszkowski: Kompleksowe postępowanie fizjoterapeutyczne w skręceniu stawu skokowego.
4. Brent, Kevin E. Wilk Rehailitacja Ortopedyczna.