Kręgozmyk przedni: objawy, stopnie, leczenie, operacja

Kręgozmyk jest dysfunkcją, która dotyczy zaburzenia fizjologicznego ustawienia kręgów. W zdrowym układzie ruchu kręgi są ustawione jeden pod drugim. W kręgozmyku jeden krąg ześlizguje w kierunku przednim lub tylnym. Problem kręgozmyku dotyczy najczęściej odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Anatomia i uszkodzenia

Kręgosłup człowieka jest zbudowany z 33 kości – kręgów nałożonych jeden na drugi, tworzących rusztowanie dla całego tułowia. Jest on podzielony na odcinki: szyjny, piersiowy, lędźwiowy, krzyżowy, guziczny. Każdy odcinek posiada swoją naturalną krzywiznę w kształcie łuku (widoczną, gdy patrzymy na kręgosłup z boku). W odcinku szyjnym i lędźwiowym mamy lordozę (część wypukła krzywizny skierowana do przodu). W pozostałych odcinkach mówimy o kifozie (część wypukła skierowana do tyłu). Zadaniem krzywizn jest lepsza amortyzacja i rozkład obciążeń działających na kręgosłup.

Kręgi każdego odcinka kręgosłupa posiadają wyjątkową budowę, która umożliwia spełnianie określonego zadania w danym segmencie. Jednocześnie posiadają cechy wspólne, bez których niemożliwe byłoby dopasowanie każdej części kręgosłupa. Należą do nich m. in. : trzony, łuki czy wyrostki stawowe.

Kręgi łączą się ze sobą dzięki:

• krążkom międzykręgowym (dyskom), które znajdują się między trzonami kręgów, przypominającym poduszki amortyzujące,
• stawom międzykręgowym, które składają się z dwóch powierzchni stawowych połączonych torebką stawową,
• więzadłom przypominającym niewielkie linki, które łączą kręgi z każdej strony.

Za utrzymanie kręgosłupa w pozycji pionowej oraz ruchy w różnych płaszczyznach odpowiadają mięśnie kręgosłupa. Wyróżniamy mięśnie, które leżą powierzchownie (obejmują znaczną część kręgosłupa, ich napięcie możemy wyczuć) oraz mięśnie głębokie (łączące ze sobą głównie sąsiadujące kręgi).

W odcinku lędźwiowo-piersiowym za prawidłowe ustawienie kręgów oraz zmniejszenie przeciążeń odpowiedzialny jest system stabilizacyjny. Należy do niego przede wszystkim: głęboko położony mięsień poprzeczny brzucha (jest jak pas stabilizujący dolny tułów), mięsień wielodzielny oraz mięśnie dna miednicy.

W przypadku przesunięcia kręgów mamy do czynienia z dwoma różnymi problemami:

Kręgoszczelina: przerwanie ciągłości kręgu w miejscu łuku kręgowego. Przerwanie może być jednostronne lub dwustronne. Wyróżniamy dwa czynniki, które muszą zaistnieć, aby nastąpiło przerwanie łuku:

– anomalia anatomiczna: brak zespojenia łuku lub osłabiona wytrzymałość na obciążenia w wyniku zaburzeń wrodzonych (dysplazja)

– naprężenia i napięcia mechaniczne w pozycji stojącej powodujące przeciążenia w tylnej części kręgosłupa, poprzez wielokrotnie powtarzane przeprosty kręgosłupa lub silny uraz

Kręgozmyk: ześlizg kręgu w stosunku do kręgu sąsiedniego.

Uszkodzenie kręgu (kręgoszczelina) i kręgozmyk często opisywane są jako jedna jednostka chorobowa choć nie oznaczają tego samego. W praktyce u około połowy pacjentów powstaje kręgozmyk w wyniku obustronnej kręgoszczeliny. Ześlizgowi najczęściej ulega czwarty lub piaty kręg lędźwiowy. Może również dojść do sytuacji gdzie krąg zsuwa się pomimo braku kręgoszczeliny jest to związane z duża niestabilnością segmentu ruchowego kręgosłupa.

W zależności od stopnia przemieszczenia kręgu wyróżniamy 4 stopnie kręgozmyku:

I    gdy krąg przemieszcza się do o mniej niż ¼ szerokości trzonu

II   gdy krąg przemieszcza się do o mniej niż ½ szerokości trzonu

III  gdy krąg przemieszcza się do o mniej niż ¾ szerokości trzonu

IV  gdy krąg przemieszcza się do o ponad ¾ szerokości trzonu

Objawy

Do najczęstszych objawów kręgozmyku przedniego należą:

• ból miejscowy w okolicy odcinka lędźwiowo-krzyżowego (początkowo ból występuje tylko po wysiłku, z czasem w jego trakcie. W zmianach zaawansowanych nawet w spoczynku. Czasem największe nasilenie objawów występuje po długim odpoczynku, np. po nocy),
• ból promieniujący do pośladka, uda, łydki lub stopy (w wyniku ześlizgu kręgu może dojść do ucisku korzenia nerwowego co powoduje zaburzenia czucia, ból, drętwienie, osłabienie i zaniki mięśniowe),
• nadmierne napięcie mięśni przykręgosłupowych (w wyniku obronny przed dalszym zsuwaniem się kręgu),
• osłabienie siły mięśniowej (wynikające z przewlekłych dolegliwości bólowych i oszczędzania się pacjenta),
• objaw schodka (przebieg linii kręgów patrząc z boku jest nierówny, jeden wyrostek kolczysty może nadmiernie wystawać a sąsiedni może nie być wyczuwalny. Często dochodzi w tym miejscu do lekkiego wciągnięcia skóry,
• możliwe pogłębienie lordozy lędźwiowej (takie ustawienie może wpływać na zmianę sylwetki pacjenta – brzuch mocniej wysunięty do przodu).

Kręgozmyk przedni może przebiegać również bezobjawowo, a pacjenci dowiadują się o nim, gdy wykonają zdjęcie RTG. W okolicy lędźwiowo-krzyżowej, gdzie najczęściej występuje kręgozmyk nie ma rdzenia kręgowego, więc nie ma ryzyka jego uszkodzenia. Na tym poziomie może się jednak rozwinąć zespół ogona końskiego, który objawia się m. in.: niedowładem mięśni, zaburzeniami czucia oraz oddawania moczu.

Przyczyny

Istnieje wiele przyczyn powstania kręgozmyku. Do głównych z nich możemy zaliczyć:

– wady wrodzone: Anomalia budowy łuku kręgowego (najczęściej występuje w odcinku lędźwiowym).

– mechaniczne przeciążenia i powtarzające się mikrourazy kręgosłupa: Powodują one powstanie pęknięć, które z czasem tworzą kręgoszczelinę. Taka sytuacja najczęściej dotyczy sportowców zawodowych oraz osób ciężko pracujących fizycznie.

– zaburzenia ukształtowania krzywizn kręgosłupa: Dotyczy to głównie lordozy lędźwiowej (wygięcie łuku skierowane do przodu). W przypadku pogłębienia lordozy (hiperlordozy) dochodzi do znacznego obciążenia łuków kręgowych, szczególnie ostatnich kręgów lędźwiowych (L4 i L5).

– urazy: Zarówno w wyniku urazów komunikacyjnych, upadków z wysokości,  a także urazów sportowych (jazda konna, jazda na rowerze, jazda na motorze, gimnastyka, rugby, sporty walki) może dojść do złamania łuku kręgu, co może doprowadzić do powstania kręgozmyku.

– choroba zwyrodnieniowa: Najczęściej procesom zwyrodnieniowym ulegają krążki międzykręgowe, które w wyniku starzenia obniżają się. Taka sytuacja powoduje niestabilność kręgosłupa, a to stwarza warunki do zsunięcia się kręgu bez uszkodzenia łuku kręgowego.

– choroby powodujące osłabienie struktury kostnej: nowotwory, choroba Pageta, wrodzona łamliwość kości.

– błąd jatrogenny: W wyniku przeprowadzonej operacji kręgosłupa.

– hypermobilność: Jest to wrodzone zaburzenie budowy tkanki łącznej, która wpływa na budowę wszystkich stawów. W wyniku hipermobilności dochodzi do występowania zbyt dużej ruchomości stawowej, co podczas przeciążeń dnia codziennego oraz urazu zwiększa ryzyku powstania kręgozmyku.

– ciąża: zmiany zachodzące w kręgosłupie podczas ciąży, mogą w znaczny sposób  przyczynić się do powstania kręgozmyku. Środek ciężkości przesunięty do przodu, zwiększenie lordozy w odcinku lędźwiowym oraz wydzielanie relaksyny, znacząco zwiększają ryzyko wystąpienia niestabilności kręgosłupa.



Diagnostyka

W przypadku kręgozmyku bardzo istotny jest dokładny wywiad, badanie ruchomości kręgosłupa oraz palpacja bolesnego rejonu kręgosłupa. Podczas badania w odcinku lędźwiowym często widoczny jest charakterystyczny uskok świadczący o obecności kręgozmyku. W trakcie badania powinno się dodatkowo ocenić postawę ciała oraz występowanie ewentualnych objawów neurologicznych w kończynach dolnych (drętwienie, pieczenie, ból elektryzujący, zaburzenia czucia, osłabienie i zaniki mięśniowe).

Potwierdzeniem badania są wyniki diagnostyki obrazowej. Kręgozmyk przedni jest bardzo dobrze widoczny na zdjęciu RTG. Ważne, aby zdjęcie zostało wykonane w pozycji stojącej, ponieważ tyko wtedy można określić dokładny stopień kręgozmyku. Lekarz w uzasadnionych przypadkach może rozszerzyć diagnostykę o badanie tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MR).

Diagnostyka różnicowa

W okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa jest wiele innych schorzeń, które należy wykluczyć przed postawieniem ostatecznej diagnozy. Do schorzeń odcinka lędźwiowo-krzyżowego przypominających w swych objawach kręgozmyk należą m. in.:

– zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych

– dyskopatia

– dysfunkcja stawów krzyżowych-biodrowych

– złamania kręgosłupa

– przeciążenia mięśniowe w obrębie kręgosłupa

Ból w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa mogą świadczyć również o chorobach, które są umiejscowione poza kręgosłupem takich jak:

– schorzenia układu pokarmowego

– choroby nerek

– problemy ginekologiczne

– tętniak aorty

Leczenie

W kręgozmyku przednim strategia leczenia jest zależna od stopnia przemieszczenia kręgu. W przypadku pierwszego i drugiego stopnia kręgozmyku oraz braku objawów neurologicznych stosuje się leczenie zachowawcze (rehabilitacja+profilaktyka). Należy pamiętać, że leczenie zachowawcze nie ma na celu korekcji kręgozmyku a jedynie pomoc w zatrzymaniu lub spowolnieniu postępowania niestabilności (w oczekiwaniu na ewentualny zabieg operacyjny).

W przypadku rozpoczęcia rehabilitacji kluczowa jest profilaktyka przeciążeń. Pacjenci z kręgozmykiem nie powinni dźwigać ciężkich przedmiotów oraz wykonywać prac związanych z użyciem dużej siły mięśniowej. Zaniedbania profilaktyki przeciążeń mogą powodować powiększanie kręgoszczeliny i dalszy ześlizg kręgu.

Proces rehabilitacji warto rozpocząć od pracy nad stabilizacją. Jest to bardzo ważny element terapii. Ćwiczenia stabilizacji wymagają dużo cierpliwej pracy zarówno w gabinecie fizjoterapeuty jak i w domu. Terapia powinna być skupiona przede wszystkim na stabilizacji centralnej.

Stabilizacja centralna to kontrola mięśni głębokich tułowia odpowiedzialnych za „centrum” naszego ciała (regionu miedniczno-lędźwiowego). Do mięśni tych zaliczamy m. in. mięsień poprzeczny brzucha, mięsień wielodzielny, mięsień skośny wewnętrzny brzucha, mięśnie dna miednicy oraz przeponę. To właśnie te mięśnie zapewniają nam prawidłową stabilizację dolnego tułowia. W przypadku kręgozmyku celem ćwiczeń stabilizacyjnych będzie zmniejszenie ryzyka postępowania niestabilności w przypadku przeciążeń dnia codziennego i urazów.

W przypadku ograniczenia ruchomości segmentów znajdujących się powyżej i poniżej kręgozmyku konieczna może być poprawa zakresów ruchomości. W przypadku kręgosłupa kluczowa jest prawidłowa ruchomość wszystkich jego odcinków oraz obręczy barkowej i biodrowej. Należy pamiętać, że ograniczenie jednego rejonu zawsze będzie wpływało niekorzystnie na sąsiedni.

W przypadkach dużego ześlizgu (stopień trzeci i czwarty kręgozmyku), korzystne mogą być pozycje korekcyjne. Są to pozycje przyjmowane w leżeniu, które wpływają na zmniejszenie sił powodujących ześlizg kręgu. Pozycje korekcyjne nie spowodują „nastawienia kręgów” ale mogą łagodzić objawy bólowe w oczekiwaniu na zabieg operacyjny. W nauce przyjmowania pozycji korekcyjnych może pomóc tylko doświadczony fizjoterapeuta.                   
   

Fizykoterapia

Fizykoterapia w przypadku kręgozmyku będzie stanowiła uzupełnienie terapii. Jej celem jest obniżenie bólu, rozluźnienie napiętych mięśni oraz łagodzeniu stanu zapalnego. W przypadku rehabilitacji pooperacyjnej przeciwwskazaniem do, niektórych zabiegów są metalowe elementy wstawiane podczas operacji. Jeśli nie ma przeciwwskazań korzystne może być zastosowanie: elektroterapii, ultradźwięków, laseroterapii, termoterapii (okłady ciepłe), fototerapii (lampy rozgrzewające), hydroterapii (kąpiele wirowe) lub magnetoterapii.

Zaopatrzenie ortopedyczne

W przypadku kręgozmyku przedniego w odcinku lędźwiowym korzystne może być stosowanie pasa stabilizującego lub sznurówki. Należy jednak pamiętać, że tego typu zaopatrzenie powinno być zakładane tylko w momentach największych przeciążeń, najdłużej przez kilka godzin w ciągu dnia. Każde zaopatrzenie ortopedyczne jest tylko uzupełnieniem procesu rehabilitacji, który usprawnia nasz naturalny system stabilizacji.

Ciekawą pomocą są również wszelkiego rodzaju fotele ergonomiczne do pracy i domu. Dobrze dopasowany fotel może zmniejszyć codzienne przeciążenia i wpłynąć na złagodzenie objawów bólowych.

Leczenie operacyjne

W przypadku postępującego kręgozmyku z objawami neurologicznymi do kończyn dolnych (ból elektryzujący, drętwienie, zaburzenie czucia, osłabienie siły i zaniki mięśniowe) konieczny jest zabieg operacyjny. Celem operacji jest odciążenie struktur nerwowych, repozycja nieprawidłowego ustawienia kręgosłupa oraz stabilizacja. Do wykonania stabilizacji najczęściej używa się prętów i śrub. Ważne by w miarę możliwości otworzyć prawidłowe krzywizny kręgosłupa.

O konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego decyduje lekarz po ocenie objawów pacjenta, funkcji uszkodzonego kręgosłupa oraz układu nerwowego. Bardzo istotna jest analiza diagnostyki obrazowej. Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń, pionizacji i momencie powrotu do aktywności dnia codziennego powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównym celem będzie poprawa stabilności oraz siły w obrębie kręgosłupa, obręczy biodrowej oraz kończyn dolnych.

Rokowania

W przypadku kręgozmyku przedniego są zależne od stopnia ześlizgu kręgu. Leczenie zachowawcze w przypadku niewielkiego ześlizgu i braku objawów neurologicznych może pomóc w zmniejszeniu dolegliwości bólowych oraz złagodzeniu wtórnych skutków choroby. Pacjent w takim przypadku może żyć z tą dysfunkcją przez bardzo długi czas. Poprzez proces rehabilitacji nie ma jednak możliwości korekcji ustawienia kręgosłupa. W przypadku dużego ześlizgu oraz objawów neurologicznych konieczny jest zabieg operacyjny.

Zachęcam do komentowania i zadawania pytań pod artykułem!
Przemek