15 czerwca 2019

Złamanie szyjki kości udowej należy do bardzo częstych uszkodzeń kości udowej. Ponieważ nie jest to mała i delikatna kość, złamania takie najczęściej dotyczą osób po 60 roku życia cierpiących na osteoporozę. Tego typu złamania mogą powstawać również w wyniku urazów wysoko energetycznych (silne urazy takie jak: wypadek samochodowy lub upadek z dużej wysokości) u osób młodych. Właściwa i szybka interwencja medyczna pozwala na uniknięcie groźnych powikłań.


Anatomia i uszkodzenia

Aby lepiej zrozumieć z jakim problemem mamy do czynienia, warto przyjrzeć się pokrótce anatomii kości udowej. Kość ta jest najsilniejszą i najdłuższą kością w ciele człowieka. Podczas stania czy chodzenia przenosi bardzo duże obciążenia. Składa się z części bliższej, trzonu oraz części dalszej. Cześć bliższa kości udowej obejmuje głowę, która stanowi część stawu biodrowego, szyjkę, krętarz większy i krętarz mniejszy. To właśnie w obrębie tych struktur dochodzi najczęściej do urazów i złamań.

Szyjka kości udowej jest miejscem specyficznym, przebiega tam bowiem wiele naczyń krwionośnych, które zapewniają odpowiednie ukrwienie. Złamanie może znacząco wpłynąć na funkcjonowanie tętnic i żył przebiegających w tej okolicy. Może doprowadzić do zaburzeń ukrwienia okolic stawu biodrowego, a nawet do martwicy.

W wyniku złamania dochodzi do przerwania struktury tkanki kostnej obejmującej jej przekrój. W przypadku osób starszych może dojść do złamania wielofragmentowego (kość rozłupuje się na drobne kawałki).

Objawy

Pierwszym objawem w momencie urazu jest nagły, intensywny ból: biodra, pachwiny, pośladka lub uda. Okolica urazu jest bolesna w dotyku oraz opuchnięta. Niemożliwe jest obciążanie złamanej kończyny dolnej oraz uniesienie jej z podłoża bez pomocy. W przypadku złamań zaklinowanych objawy mogą być nieznaczne, co może powodować pomyłki diagnostyczne. Charakterystycznym objawem w przypadku złamania szyjki kości udowej jest specyficzne ułożenie kończyny w niewielkim  skróceniu oraz rotacji zewnętrznej (palce stopy kierują się na zewnątrz). Można również zauważyć deformacje w obrębie uda i stawu biodrowego (spowodowane przemieszczeniem się złamanej kości). Dodatkowym symptomem może być mrowienie i drętwienie w biodrze, udzie, kolanie, podudziu lub stopie.

Jedną z popularnych klasyfikacji złamań szyjki kości udowej jest trójstopniowa klasyfikacja wg. Pauwelsa.

- I Kąt płaszczyzny złamania do 30st. : niewielka możliwość powstania martwicy, rokowanie jest dobre.

- II Kąt płaszczyzny złamania od 30-50st. : trudniejsze warunki gojenia, gorsze rokowanie

- III Kąt płaszczyzny 50st. i większy: złe warunki gojenia, duże ryzyko martwicy głowy kości udowej i stawu rzekomego.

Podczas procesu zapalnego dolegliwości bólowe mogą nasilać się w nocy. W wyniku urazu i zaistniałych kompensacji pacjent może odczuwać ból również w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, a także w obrębie kolana oraz  podudzia. W wyniku powikłań leczenia (głównie dłuższe unieruchomienie i brak ruchu) może dojść do zapalenia płuc, zatorów mózgu oraz innych chorób związanych z niewydolnością krążeniowo-oddechową.

Przyczyny

Najczęściej do złamania szyjki kości udowej dochodzi w wyniku upadku. U osób z osteoporozą może być to nawet niewielki uraz. Znacznie rzadziej przyczyną jest wypadek samochodowy lub upadek z wysokości u osób w młodszym wieku. U osób starszych występuje wiele czynników, które mogą sprzyjać urazom: uogólniona niepełnosprawność, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia równowagi i koordynacji, a także choroby neurologiczne powodujące utrudnione poruszanie się.

Oprócz osteoporozy do złamań mogą predysponować, np.: nowotwory kości, przyjmowanie leków sterydowych, zaburzenia gospodarki wapniowej, wrodzona łamliwość kości, nieodpowiednia dieta oraz uprawianie sportów ekstremalnych.      

Bardzo często do upadków osób starszych przyczyniają się zaburzenia krążenia i chwilowe zasłabnięcia. Dodatkowo często wiele urazów może być spowodowanych niewłaściwym obuwiem i licznymi przeszkodami w domu pacjenta (ruchome dywaniki, wysokie progi, brak uchwytów).

Diagnostyka

Lekarz oprócz badania palpacyjnego i testów ruchomości zleca najczęściej dodatkowe badania obrazowe w celu potwierdzenia uszkodzeń. Diagnostyka złamań opiera się przede wszystkim na wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego w projekcji przednio-tylnej i osiowej. W wyniku prowadzonego leczenia badania RTG często są powtarzane dla oceny zrostu kości. W przypadkach niejasnych i wątpliwych lekarz może zlecić TK (Tomografię komputerowa) oraz MR (Rezonans magnetyczny).

Diagnostyka różnicowa

Złamanie szyjki kości udowej należy różnicować ze złamaniami innych części kości udowej, np.: krętarzy lub trzonu. Należy wziąć po uwagę także zwichnięcie stawu biodrowego i zmiany zwyrodnieniowe w okresie zaostrzenia choroby.

Leczenie

Celem leczenia jest uzyskanie anatomicznego nastawienia, stabilnego zespolenia oraz szybki powrót pacjenta do czynności dnia codziennego i jak największej samodzielności.

Leczenie zachowawcze stosowane jest tylko wtedy, gdy istnieją bezwzględne przeciwwskazania do wykonania zabiegu operacyjnego. Jest stosowane stosunkowo rzadko i polega na leczeniu czynnościowym poprzez szybką pionizację, godząc się na powstanie stawu rzekomego (utrwalony brak zrostu między odłamami kostnymi).

W trakcie procesu leczenia jeżeli lekarz wyrazi zgodę rozpoczyna się proces rehabilitacji. Rehabilitacja powinna się rozpocząć jak najszybciej w celu uniknięcia powikłań pooperacyjnych takich jak, np.: niewydolność krążeniowo-oddechowa, zapalenie płuc, zapalenie dróg moczowych, zakrzepowe zapalenie żył czy odleżyny.

Kluczowym celem leczenia będzie odbudowa siły mięśniowej. Okres unieruchomienia w łóżku bardzo szybko wpływa na powstanie zaników mięśniowych, które dotyczą wszystkich mięśni w obrębie uda, podudzia oraz obręczy biodrowej. Dlatego bardzo ważne aby rozpocząć od delikatnych i bezbolesnych ćwiczeń, które zatrzymają ten proces. Z czasem jeśli nie będzie przeciwwskazań należy podnieść poziom trudności ćwiczeń by rozpocząć długotrwałą odbudowę masy i siły mięśniowej.

Ważne żeby pamiętać, że nie tylko mięśnie nóg wymagają wzmocnienia. Bardzo ważna jest siła zarówno mięśni tułowia jak i kończyn górnych, które są niezwykle ważne podczas wstawania z łóżka, obracania się lub chodzenia o kulach.

Kolejnym elementem terapii jest poprawa ruchomości stawowej. Jeśli pacjent przebywał w unieruchomieniu to jego stawy mogły znacznie ograniczyć swoją ruchomość. Jeśli nie ma przeciwwskazań powinno się starać (na tyle ile to możliwe) wrócić do wcześniejszych zakresów ruchomości.

Bardzo ważnym etapem rehabilitacji jest powrót do chodzenia. Tu ważne są zalecenia lekarza, który decyduje kiedy i w jakim stopniu można obciążać nogę. Zazwyczaj pierwsze kroki wykonuje się w balkoniku z czasem przechodzi się na 2 kule, docelowo cel główny to samodzielne chodzenie bez pomocy kul. Ważnym etapem jest również nauka chodzenia po schodach. Fizjoterapeuta nadzorując ten proces będzie dbał o bezpieczeństwo jak i prawidłowy wzorzec chodu.

Na sam koniec warto skupić się na pracy nad poprawą koordynacji i równowagi. Ćwiczenia tego typu poprawią sprawność podczas aktywności dnia codziennego a w przyszłości pomogą zmniejszyć ryzyko kolejnego urazu.

Fizykoterapia

Fizykoterapia po złamaniu szyjki kości udowej ma zastosowanie w przypadku leczenia zachowawczego oraz w rehabilitacji pooperacyjnej. Zabiegi będą miały na celu przyspieszenie zrostu, obniżenie bólu oraz rozluźnienie napiętych mięśni. Aby uzyskać te efekty korzystne może być stosowanie krioterapii, elektroterapii, magnetoterapii lub laseroterapii. Warto pamiętać, że wybór zabiegów będzie zależał od zastosowanej strategii leczenia (ewentualna obecność metalowej stabilizacji) oraz innych przeciwwskazań.

Pomoce ortopedyczne

W celu odciążenia stawu biodrowego konieczny na początku jest balkonik lub kule. W zależności od zastosowanego leczenia oraz postępów rehabilitacji lekarz i fizjoterapeuta zadecydują o momencie odstawienia pomocy do chodzenia.

Leczenie operacyjne

W przypadku złamania szyjki kości udowej leczeniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny, który najlepiej jest wykonać do 24 godzin od urazu. Po zabiegu pacjent dużo szybciej powraca do sprawności w porównaniu do leczenia zachowawczego. Przy złamaniach I i II stopnia wg Pauwelsa najczęściej stosuje się zespolenie śrubami, śrubo płytkami lub gwoździopłytkami. Przy złamaniach III stopnia najczęściej wykonuje się osteotomię międzykrętarzowa. Przy złamaniach II i III stopnia po 60 roku życia często wykonywana jest endoprotezoplastyka (wymiana stawu), która przy szybkiej pionizacji pozwala uniknąć poważnych powikłań. Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń i momencie obciążania kończyny dolnej powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej. Ważna będzie także praca nad prawidłowym wzorcem chodu.

Rokowania

Szacuje się, że 50% pacjentów odzyskuje sprawność funkcjonalną, która pozwala na samodzielne przemieszczanie się. Część pacjentów zmaga się z licznymi powikłaniami takimi jak: braku zrostu kostnego, uszkodzenia naczyń krwionośnych, odleżyny i ograniczenia ruchomości stawowej. Śmiertelność w przypadku powikłań tego złamania wynosi około 10%.

Bibliografia:

  1. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka, Tom II.
  2. Craig Lareau, MD, and Gregory Sawyer, MD: Hip Fracture Surgical Treatment and Rehabilitation, MEDICINE & HEALTH/RHODE ISLAND, VOLUME 93, 4/2010.
  3. Green W. B.: OrtopediaNettera, 2007.
  4. Kubacki J.: Zarys Ortopedii i traumatologii, AWF Katowice 2008.

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 4 - 1 głosy




dnia 2019-06-15

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja