16 czerwca 2019

Złamanie przezkrętarzowe (krętarzowe) kości udowej należy do najczęstszych urazów bliższej części kości udowej, jest zazwyczaj wynikiem większych urazów. Złamanie przezkrętarzowe jest bardzo problematycznym urazem ze względu na możliwość takich powikłań jak: przemieszczenie odłamów kostnych, oderwania się krętarza mniejszego, a przede wszystkim znacznych trudności w chodzeniu a nawet ryzyka zgonu u osób nie poruszających się. Złamania takie najczęściej dotyczą osób w wieku podeszłym, cierpiących na osteoporozę.


Anatomia i uszkodzenia

Aby lepiej zrozumieć z jakim problemem mamy do czynienia, warto przyjrzeć się pokrótce anatomii.  Kość udowa to najsilniejsza i najdłuższa kość w ciele człowieka, która składa się z części bliższej, trzonu oraz części dalszej. Cześć bliższa obejmuje głowę (stanowi część stawu biodrowego), szyjkę, krętarz większy i krętarz mniejszy. To właśnie w obrębie tych struktur dochodzi najczęściej do urazów i złamań.

Kość udowa wraz z wymienionymi strukturami przenosi bardzo duże obciążenia, z tego powodu narażona jest na różnego rodzaju przeciążenia, a także na osłabienie swojej struktury. Okolica krętarzy kości udowej jest miejscem przyczepu wielu silnych mięśni i więzadeł. Są to struktury bardzo wytrzymałe, jednak w przypadku silnego urazu mogą ulec zerwaniu i powodować duże uszkodzenia.

W wyniku złamania dochodzi do przerwania struktury tkanki kostnej. W przypadku osób starszych może dojść do złamania wieloodłamowego (kość rozłupuje się na drobne kawałki). Złamanie krętarzowe należy do złamań pozastawowych, ze względu na dobre ukrwienie tego rejonu tego typu złamania goją się dobrze, jednakże w przypadku mocno zaawansowanej osteoporozy gojenie może być utrudnione. Dodatkowo zły stan ogólny pacjenta i choroby krążeniowe mogą utrudniać powrót do sprawności.

Objawy

Głównym objawem złamania w okolicy krętarzowej kości udowej jest ból okolicy pachwiny i biodra. W złamaniach bez przemieszczenia dolegliwości bólowe mogą być niewielkie, a pacjent może być w stanie obciążać złamaną kończynę dolną. W przypadku złamań wieloodłamowych, które występują najczęściej, pacjent nie potrafi obciążać kończyny, nie mówiąc już o chodzeniu. Objawem dodatkowym jest skrócenie kończyny oraz ustawienie w rotacji zewnętrznej (palce stopy kierują się na zewnątrz). Oprócz chodzenia i obciążania jakiekolwiek ruchy nogi mogą powodować bardzo silne dolegliwości bólowe.

Po złamaniu pierwszą fazą gojenia jest proces zapalny, który charakteryzuje się bólem, wzrostem temperatury (w miejscu uszkodzenia), wrażliwością uciskową oraz niestabilnością. W okolicy złamania może pojawić się również krwiak (w wyniku uszkodzenia: kości, mięśni, więzadeł oraz naczyń krwionośnych).

Ze względu na umiejscowienie możemy podzielić złamanie krętarzowe na:

- złamanie miedzykrętarzowe

- złamanie przezkrętarzowe

- złamanie podkrętarzowe

Wg klasyfikacji Evansa złamania dzielimy również na:

- złamania stabilne

- złamania niestabilne

Przyczyny

Najczęściej do złamania krętarzowego dochodzi w wyniku upadku, potknięcia lub niewłaściwego obciążenia nogi. Ryzyko złamania jest dużo większe u osób starszych z uwagi na osteoporozę. Zdecydowana większość złamań przypada od 7 do 9 dekady życia. Częściej złamania krętarzowe występują u kobiet. Znacznie rzadziej przyczyną jest wypadek samochodowy lub inny uraz u osób w młodszym wieku. Wśród sportowców i tancerzy zawodowych można spotkać również złamania zmęczeniowe (pęknięcia kości w wyniku powtarzających się przeciążeń), do których przyczyniają się mikrourazy tkanki kostnej, więzadeł i układu mięśniowego.

U osób starszych należy wymienić takie czynniki ryzyka jak np.: uogólniona niepełnosprawność, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia równowagi i koordynacji, zaburzenia krążenia i chwilowe zasłabnięcia a także choroby neurologiczne powodujące utrudnione poruszanie się. Dodatkowo wiele urazów może być spowodowanych niewłaściwym obuwiem i licznymi utrudnieniami w domu pacjenta (ruchome dywaniki, wysokie progi, brak uchwytów).

Oprócz osteoporozy do złamań mogą przyczyniać się także: nowotwory kości, skutki uboczne przyjmowania leków sterydowych, wrodzona łamliwość kości oraz nieodpowiednia dieta.

Diagnostyka

Lekarz oprócz badania palpacyjnego i testów ruchomości zleca najczęściej dodatkowe badania obrazowe w celu wykluczenia innych urazów. Diagnostyka złamań opiera się przede wszystkim na wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego w projekcji przednio-tylnej, bocznej i osiowej. W wyniku prowadzonego leczenia badania RTG często są powtarzane dla oceny zrostu kości. W przypadkach niejasnych i wątpliwych lekarz zlecić może TK (Tomografię komputerową) oraz MR (Rezonans magnetyczny).

Diagnostyka różnicowa

Złamania krętarzowe należy różnicować ze złamaniami szyjki kości udowej, zwichnięciami stawu biodrowego oraz zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi w okresie zaostrzeń. Dolegliwości te wymagają zupełnie różnego postępowania leczniczego.

Leczenie

Leczenie zachowawcze jest stosowane tylko przy złamaniach stabilnych, zazwyczaj u ludzi młodych. Stosuje się wtedy wyciąg przymocowany do nadkłykci kości udowej gdzie kończyna dolna jest w niewielkim zgięciu i odwiedzeniu. Czas leczenia szacowany jest na około 10-13 tygodni, przy czym zakaz obciążania nogi wynosi około 3 miesięcy. W pozostałych przypadkach wykonywany jest zabieg operacyjny.

Jeżeli lekarz wyrazi zgodę rozpoczyna się proces rehabilitacji. Rehabilitacja jest bardzo istotna w celu zminimalizowania ryzyka takich powikłań jak, np.: niewydolność krążeniowo-oddechowa, zapalenie płuc, zapalenie dróg moczowych, zakrzepowe zapalenie żył czy odleżyny.

Kluczowym celem terapii będzie odbudowa siły mięśniowej. Okres unieruchomienia bardzo szybko wpływa na powstanie zaników mięśniowych, które dotyczą wszystkich mięśni w obrębie uda, podudzia oraz obręczy biodrowej. Dlatego bardzo ważne aby rozpocząć od delikatnych bezbolesnych ćwiczeń, które zatrzymają ten proces. Z czasem jeśli nie będzie przeciwwskazań należy podnieść poziom trudności ćwiczeń by rozpocząć długotrwałą odbudowę masy i siły mięśniowej. Ważne aby pamiętać że nie tylko mięśnie nóg wymagają wzmocnienia. Również siła mięśni tułowia oraz kończyn górnych jest niezbędna do wstawania z łóżka, obracania się czy chodzenia o kulach.

Kolejnym elementem terapii jest poprawa ruchomości stawowej. Jeśli pacjent przebywał w unieruchomieniu to jego stawy mogły znacznie ograniczyć swoją ruchomość. Jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań powinno się starać wrócić do wcześniejszych zakresów ruchomości.

Bardzo ważnym etapem rehabilitacji jest powrót do chodzenia. Tu ważne są zalecenia lekarza, który decyduje kiedy i w jakim stopniu można obciążać nogę po urazie. Zazwyczaj pierwsze kroki wykonuje się o balkoniku z czasem przechodzi się na 2 kule, cel główny to samodzielne chodzenie bez pomocy kul. Ważnym etapem jest również nauka chodzenia po schodach. Fizjoterapeuta nadzorując ten proces będzie dbał o bezpieczeństwo jak i prawidłowy wzorzec chodu.

Na sam koniec warto skupić się nad poprawą koordynacji i równowagi. Ćwiczenia tego typu zwiększą sprawność podczas aktywności dnia codziennego a w przyszłości pomogą zmniejszyć ryzyko kolejnego urazu.

Fizykoterapia

Fizykoterapia po złamaniu krętarzowym kości udowej ma zastosowanie w przypadku leczenia zachowawczego oraz w rehabilitacji pooperacyjnej. Zabiegi będą miały na celu przyspieszenie zrostu, obniżenie bólu oraz rozluźnienie napiętych mięśni. Aby uzyskać te efekty korzystne może być stosowanie krioterapii, elektroterapii, magnetoterapii lub laseroterapii. Warto pamiętać, że wybór zabiegów będzie zależał od zastosowanej strategii leczenia (ewentualna obecność metalowej stabilizacji) oraz innych przeciwwskazań.

Pomoce ortopedyczne

W celu odciążenia stawu biodrowego konieczny na początku jest balkonik lub kule. W zależności od zastosowanego leczenia oraz postępów rehabilitacji lekarz i fizjoterapeuta zadecydują o momencie odstawienia pomocy do chodzenia.

Leczenie operacyjne

Wskazaniem do zabiegu chirurgicznego są najczęściej niestabilne złamania, przemieszczenia odłamów kostnych oraz starszy wiek pacjenta. Najczęściej zespolenie odłamów kostnych odbywa się za pomocą płytek, gwoździ lub gwoździopłytek czasem konieczna może być endoprotezoplastyka. Wybór metody operacyjnej jest zależny od wielu aspektów m.in.: wieku pacjenta, rodzaju złamania oraz struktury kości pacjenta. Po zabiegu niezbędne jest jak najszybsze rozpoczęcie procesu usprawniania ma to na celu nie dopuszczenie do powikłań krążeniowo-oddechowych.

Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń i momencie obciążania kończyny dolnej powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej. Ważna będzie praca nad prawidłowym wzorcem chodu.

Rokowania

Złamanie przezkrętarzowe (krętarzowe) to bardzo częsty rodzaj złamania. Decyzja o sposobie leczenia zależy od wielu czynników, które lekarz musi wziąć pod uwagę. Zazwyczaj nie dochodzi do problemu braku zrostu odłamów kostnych. Natomiast czasem dochodzi do zaburzenia osi kości udowej w wyniku zrostu w nieprawidłowym ustawieniu. W przypadku osób w podeszłym wieku, cierpiących na osteoporozę i inne schorzenia współistniejące istnieje duże ryzyko powikłań. Bardzo duży odsetek pacjentów nie odzyskują pełnej sprawności. Śmiertelność w przypadku powikłań tego złamania wynosi około 20%.

Bibliografia:

  1. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka, Tom II.

  2. Kubacki J.: Zarys Ortopedii i traumatologii, AWF Katowice 2008.

  3. Kusz D.: Kompendium traumatologii cz.2.

  4. A. M. BouricB. Tayon: Rehabilitación de las fracturas del extremosuperior del fémur y de la pelvis. Enciclopedia Medico-Quiriurgica, E-26-230-A-10.

  5. Nowacki J., Dobrzański L.A., Gustavo F.: Implanty Śródszpikowe w osteosyntezie kości długich. Open Access Library, 2012, vol.11 (17).

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 4.8 - 5 głosy




dnia 2019-06-16

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja