21 marca 2019

Złamanie obojczyka stanowi ok. 40-60% złamań w obrębie obręczy barkowej oraz ok. 2-5% wszystkich złamań. Najczęściej do złamań obojczyka dochodzi wskutek urazu bezpośredniego w okolicy barku. Złamania te mogą wystąpić u osób w każdym wieku. Stosunkowo często dochodzi do złamań obojczyka podczas porodu. Jest to najczęściej występujący typ złamania w okresie noworodkowym.


Anatomia i uszkodzenia

Kość obojczykowa (obojczyk) ma kształt litery S i leży bezpośrednio pod skórą. Stanowi ona widoczną granicę dzielącą szyję od klatki piersiowej. Obojczyk przebiega od końca górnego mostka do wyrostka barkowego łopatki. U osoby dorosłej jego długość wynosi ok. 12-15 cm. Pod obojczykiem leży kilka ważnych nerwów oraz naczyń krwionośnych, jednak struktury te są stosunkowo rzadko uszkadzane podczas złamania obojczyka.

Obojczyk można łatwo wyczuć pod skórą (szczególnie u osób szczupłych). Jest on najbardziej wyczuwalny podczas unoszenia do góry obręczy barkowej oraz kiedy maksymalnie wyciągamy rękę do przodu (pogłębiony jest wtedy dół nadobojczykowy).

Objawy

Biorąc pod uwagę miejsce, w którym doszło do złamania, urazy możemy podzielić na złamania części środkowej, dalszej oraz bliższej obojczyka. Najczęściej, bo aż 70-80% złamań obojczyka występuje w jego środkowej części. Do częstszego złamania w tej okolicy predysponuje przewężenie, które jest słabszym obszarem tej kości. Złamany obojczyk w jego dalszej części występują w ok. 15% przypadków, natomiast w części bliższej w ok. 5% przypadków. Do rzadkości należą złamania które obejmują dokładnie staw barkowo-obojczykowy. Występują one jedynie w ok. 2,8% przypadków. 

W wyniku złamania obojczyka może dojść do opadania barku oraz wgłębienia w postaci „schodka” na obojczyku. Bardzo często mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy pociąga do góry koniec mostkowy obojczyka, natomiast ciężar kończyny górnej jak i kierunek działania sił grawitacji powoduje obniżenie końca barkowego obojczyka. Złamanie obojczyka może być z przemieszczeniem bądź bez przemieszczenia. Pod wpływem złamania ruchomość obręczy barkowej będzie znacznie ograniczona, pojawi się obrzęk oraz silny ból. Wyczuwalne może być przesuwanie oraz tarcie odłamów. Ból zazwyczaj powoduje brak możliwości podniesienia kończyny górnej. Przy próbie uniesienia może pojawić się odczucie „mielenia” kości. Pojawić się może także zasinienie oraz tkliwość rejonu nad obojczykiem.

Należy pamiętać, że po urazie dysfunkcji ulegają nie tylko struktury bezpośrednio związane z obojczykiem, lecz cała obręcz barkowa i kończyna górna.

W przypadku złamania obojczyka u noworodka pojawić się może zaburzenie odruchu Moro, osłabienie odruchu chwytnego, ograniczenie ruchomości ręki, obrzęk
w okolicy złamania oraz trzeszczenie. Podczas badania palpacyjnego wyczuwalne będzie zniekształcenie na obojczyku.

Przyczyny

Zwykle złamany obojczyk jest wynikiem upadku na bark (np. przy upadku z roweru lub motoru) bądź na wyprostowaną rękę. Do złamania może także dojść przy upadku z wysokości lub w bezpośrednim uderzeniu podczas uprawiania sportu kontaktowego. Siły, które działają na obojczyk podczas urazu są bardzo duże co powoduje rozdzielenie końców złamanej kości oraz przemieszczenie się odłamów.

Do złamania obojczyka może dojść także w trakcie porodu. Zwykle złamanie jest wtedy spowodowane makrosomią (duża masa ciała noworodka), miednicowym położeniem płodu lub też wielkością płodu przekraczającą rozmiary kanału rodnego. Do złamania przyczynić się może również przodowanie barków. Do złamania dochodzi najczęściej tylko po jednej stronie.

Diagnostyka

W przypadku złamania obojczyka najczęściej zauważalne od razu jest zniekształcenie oraz obrzęk w okolicy obojczyka. Aby potwierdzić diagnozę wykonuje się zdjęcia rentgenowskie barku. Zdjęcie to pozwoli dostrzec złamanie oraz wskaże z jakim typem złamania mamy do czynienia. Tomografia komputerowa (TK) czy Rezonans magnetyczny (MR) są wykorzystywane, w celu diagnozowania i różnicowania uszkodzeń towarzyszących.

W przypadku złamania obojczyka u noworodka złamanie rozpoznawane jest w trakcie badania noworodka, tuż po porodzie. Można wtedy stwierdzić deformację okolicy obojczyka, ograniczenie ruchomości jednej ręki oraz bolesność uciskową. Rozpoznanie to musi być jednak potwierdzone badaniem obrazowym.

Diagnostyka różnicowa

Różnicując złamany obojczyk pod uwagę należy wziąć inne dysfunkcje, które mogą towarzyszyć urazowi. Zaliczyć do nich możemy: uraz stawu barkowo-obojczykowego, zwichnięcie stawu ramiennego, złamanie żebra, łopatki, uszkodzenia stożka rotatorów, uszkodzenia stawu mostkowo-obojczykowego, odmę opłucnową bądź krwiaka opłucnej. Istnieje także możliwość wystąpienia urazów nerwowo-naczyniowych, uszkodzenia tchawicy lub przełyku.

Leczenie

W przypadku złamania obojczyka kluczowa jest decyzja lekarza o strategii leczenia. W przypadkach złamań niepowikłanych najczęściej podejmowana jest decyzja o leczeniu zachowawczym. W przypadku leczenia zachowawczego często nie ma potrzeby nastawienia odłamów kostnych ponieważ przesunięcie jest niewielkie. Jeśli odłamy są znacznie od siebie oddalone lekarz musi je nastawić. W przypadku leczenia zachowawczego niezbędne jest unieruchomienie złamania (opatrunek ósemkowy lub Desaulta). Czas unieruchomienia w przypadku dorosłych to około 4-6 tygodni natomiast w przypadku dzieci to 3-4 tygodnie.

Unieruchomienie z czasem powoduje osłabienie siły mięśniowej obręczy barkowej oraz kończyny górnej. Jeśli lekarz wyrazi zgodę można rozpocząć delikatne ćwiczenia w obrębie łokcia i dłoni. Pomogą one zapobiec sztywności jak i osłabieniu siły. Właściwy proces rehabilitacji będzie można rozpocząć gdy dojdzie do zrostu kostnego.

Należy pamiętać, że proces usprawniania jest indywidualny dla każdego pacjenta. Należy bowiem wziąć pod uwagę: wiek, rodzaj uszkodzenia oraz ogólny stan zdrowia pacjenta.

Terapię warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego obręczy barkowej, stawu ramiennego, klatki piersiowej oraz rejonów odległych, które mogą mieć wpływ na sztywność pourazową. Przyspieszy to proces regeneracji tkanek, poprawi krążenie oraz mobilność stawową. Przyczyni się także do przełamania zrostów w obrębie mięśni oraz powięzi.

Podczas procesu rehabilitacji kluczowa będzie praca nad stabilizacją stawu ramiennego, łopatki oraz ćwiczenia kontrolujące cykl łopatkowo-ramienny. Ćwiczenia stabilizacji będą: zapobiegać dalszym uszkodzeniom, łagodzić dolegliwości bólowe oraz przyspieszą proces gojenia tkanek. Bardzo istotna jest także praca nad wyrównaniem dysbalansu mięśniowego (rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni nadmiernie przeciążonych a wzmocnienie osłabionych).

Jeśli podczas procesu unieruchomienia doszło do znacznego ograniczenia ruchomości w stawie ramiennym i obręczy barkowej konieczna może być poprawa zakresów ruchomości. Do tego celu wykorzystać można zarówno ćwiczenia jak i terapię manualną (poprawi elastyczność torebki stawowej oraz tkanek okołostawowych). Należy jednak pamiętać by rozpocząć terapię mając pewność, że obojczyk jest już zrośnięty.
Należy także zwrócić uwagę na asymetrię obręczy barkowej (jeden bark ustawia się niżej od drugiego). Nieprawidłowa postawa może skutkować problemami bólowymi kręgosłupa szyjnego i piersiowego.

W przypadku okołoporodowego złamania obojczyka lekarz decyduje o indywidualnej strategii leczenia. Rodzice od samego początku powinni być poinformowani o wytycznych dotyczących odpowiedniej pielęgnacji (tak by obojczyk był jak najbardziej odciążony).

Podstawowe wskazówki to:

- Najlepszą pozycją do spania będzie spanie na plecach

- Podczas ubierania warto wybierać ubranka mające suwaki

- Najlepiej ubierać pierwszą kończynę po stronie której wystąpiło złamanie, podczas rozbierania należy najpierw zdejmować ubranie ze strony zdrowej (ułatwi to przesunięcie ubrania po stronie uszkodzonej).

-  Należy unikać ubrań, które wymagać będą ubierania przez głowę (taka pozycja wymusza unoszenie kończyny górnej)

Fizykoterapia

Fizykoterapia po złamaniu obojczyka ma zastosowanie zarówno w przypadku leczenia zachowawczego oraz rehabilitacji pooperacyjnej. Będzie stanowiła uzupełnienie terapii mając na celu: obniżenie bólu, łagodzenie stanu zapalnego oraz pobudzenie tkanek do jak najszybszego gojenia. Aby uzyskać te efekty korzystne może być stosowanie laseroterapii.

Pomoce ortopedyczne

Podczas leczenia zachowawczego jak i po operacji zalecany jest stabilizator zakładany na obręcz barkową. Ochrona jest niezbędna dla uzyskania prawidłowego zrostu kości i gojenia tkanek miękkich. Jeśli pacjent po urazie wraca do pracy fizycznej lub sportu zalecana jest (przez kilka miesięcy) dalsza ochrona obręczy barkowej w sytuacjach sprzyjających kolejnym urazom.

Leczenie operacyjne 

Decyzja o leczeniu operacyjnym jest podejmowana w przypadku złamań otwartych, złamań ze współistniejącym uszkodzeniem stawu barkowo-obojczykowego oraz w przypadku uszkodzeń układu nerwowego, krwionośnego lub oddechowego. Ponadto leczenie operacyjne może być konieczne gdy leczenie zachowawcze nie przyniosło oczekiwanych rezultatów. O konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego decyduje lekarz po ocenie funkcji obręczy barkowej oraz diagnostyki obrazowej. Stabilizacja kości zazwyczaj jest wykonana za pomocą płytki, śrub lub gwoździ. Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzję o doborze ćwiczeń i momencie powrotu do aktywności powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej w obrębie wszystkich stawów obręczy barkowej.

Rokowania

W przypadku złamania obojczyka kluczowa jest decyzja lekarza co do zaklasyfikowania pacjenta do leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Jeśli decyzja jest właściwa a po niej następuje właściwy proces rehabilitacji to rokowania są dobre i występuje bardzo niewielka liczba powikłań. W przypadku nieprawidłowej strategii leczenia, zbyt krótkiej fazy gojenia, niewłaściwego procesu rehabilitacji znacznie wzrasta ryzyko powstania stawu rzekomego (zaburzenia zrostu kości) oraz powikłań ze strony układu mięśniowo-stawowego.           

Bibliografia

  1. Bochenek A.: Anatomia człowieka, t.1
  2. Bridgeforth G. M. i in.: Clavicle fractures
  3. Kucmin J., Książek-Czekaj A., Wiecheć M.: Postępowanie fizjoterapeutyczne po złamaniu obojczyka
  4. Kusz D.: Kompendium traumatologii
  5. Meininger A.: Clavicle fracture
  6. The Ohio State University, Wexner Medical Center: Clavicle Fracture in a Newborn
  7. Sullivan J., Vines A.: Helping your clavicle to recover after a fracture

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 5 - 1 głosy




dnia 2019-03-21

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja