27 listopada 2018

Kość łódeczkowata należy do jednej z ośmiu kości nadgarstka. Do złamania kości łódeczkowatej może dojść najczęściej w przypadku upadku na wyprostowaną dłoń lub przy powtarzających się przeciążeniach. Złamanie kości łódeczkowatej należy do najczęstszych złamań w obrębie kości nadgarstka. Ze względu na specyfikę budowę tej kości, jej położenie oraz słabe ukrwienie może dojść do różnych komplikacji podczas leczenia.


Anatomia i uszkodzenia

Złożony staw nadgarstkowy jest odpowiedzialny za bardzo precyzyjne ruchy dłoni. Mimo niewielkiej przestrzeni w tej okolicy przebiegają bardzo ważne struktury takie jak: nerw pośrodkowy, nerw łokciowy, nerw promieniowy, naczynia krwionośne oraz liczne mięśnie odpowiedzialne za ruchy nadgarstka.

Nadgarstek zbudowany jest z ośmiu niewielkich kości, które tworzą dwa rzędy. Pierwszy rząd tworzy połączenie z przedramieniem (staw promieniowo-nadgarstkowy - składający się z panewki utworzonej przez kość promieniową i krążek stawowy oraz główki utworzonej przez kość łódeczkowatą, księżycowatą i trójgraniastą). Kości drugiego rzędu oprócz połączęń z pierwszym rzędem tworzą połączenia z kośćmi śródręcza. Całość jest silnie stabilizowana przez torebkę stawową, a także bardzo złożony układ więzadłowy. Dzięki więzadłom i torebkom stawowym zachowana jest stabilność stawowa nawet podczas bardzo dużych obciążęń ręki.

Stawy nadgarstka umożliwiają trójwymiarowe ruchy dłoni: zgięcie grzbietowe (gdy palce skierowane są ku górze), zgięcie dłoniowe (gdy palce skierowane są w dół), odchylenie w prawo i w lewo (nazywane zgięciem dopromieniowym i dołokciowym) oraz obowodzenie, na które składają sie wszystkie wymiemione wyżej ruchy.

Złamanie kości łódeczkowatej może być zlokalizowane w:

  • proksymalnej jednej trzeciej

  • środkowej jednej trzeciej

  • dystalnej jednej trzeciej.

W przypadku uszkodzenia kości łódeczkowatej szczelina złamania nie zawsze jest dobrze widoczna. Jest to związane z małym rozmiarem tej kości. Na proces zrostu kości zawsze ma wpływ odpowiednie krążenie. W przypadku kości łódeczkowatej ukrwienie pochodzi z gałązek kości promieniowej oraz poprzez krążenie śródkostne. Jednakże nie wszystkie rejony kości są ukrwione równomiernie co grozi martwicą kości i utrudnionym zrostem.

Objawy

Głównym objawem złamania kości łódeczkowatej jest ból i tkliwość w okolicy tzw tabakierki anatomicznej (trójkątny dołek po stronie kciuka). Objawy będą się nasilały podczas nacisku na kciuk lub w momencie oparcia dłoni na podłożu (szczególnie rejonu kciuka). Dodatkowo objawy mogą być wywołane przez ruchy palców oraz ruchy skrętne przedramienia. Dolegliwości bólowe w większym stopniu występują od strony grzbietowej, nadgarstka, jednak jest to zależne od dokładnego miejsca złamania. Często w rejonie złamania pojawia się opuchlizna. W niektórych przypadkach pacjent odczuwa tylko niewielkie dolegliwości bólowe i nie bierze pod uwagę złamania kości, podejrzewając zwichnięcie lub uszkodzenie mięśniowe.

W przypadku pomyłki diagnostycznej lub nieudanego leczenia czasem dochodzi do braku zrostu, martwicy kostnej lub zrostu wadliwego co w przyszłości może wpłynąć na jakość funkcji ręki oraz zmiany zwyrodnieniowe.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Główną przyczyną złamania kości łódeczkowatej są wszelkie urazy okolicy dłoni. Najczęściej do złamania dochodzi w momencie upadku na wyprostowaną dłoń. Bardzo często tego typu złamanie występuję u osób trenujących sport w momencie upadku (podczas próby asekuracji dłońmi).

Czynnikiem, który może sprzyjać złamaniu jest osłabienie stabilności stawowej w rejonie nadgarstka oraz wszelkie choroby związanie z osłabieniem struktury kości (m. in.: osteoporoza, zmiany zwyrodnieniowe). W niektórych przypadkach osłabienie kości jest związane z efektem ubocznym przyjmowania leków.

Diagnostyka

Diagnostyka powinna się rozpocząć od dokładnego wywiadu. Lekarz powinien zapytać o szczegóły urazu oraz choroby dodatkowe. Kolejnym etapem jest badanie. Podczas badania  kluczowa jest ocena rejonu największej bolesności, obrzęku, zakresów ruchomości oraz wpływu stawów sąsiadujących na wzrost dolegliwości.

W celu potwierdzenia właściwej diagnozy złamania kości łódeczkowatej istotna jest diagnostyka obrazowa. W przypadku złamania kości łódeczkowatej na początku rozpoczyna się od badania  RTG. Niestety w przypadku tego badania złamanie może zostać przeoczone ze względu na brak ewidentnej szczeliny złamania. Często lekarz, by uzyskać bardziej dokładny obraz uszkodzenia decyduje się na wykonanie badania MR (Rezonans magnetyczny) lub TK (Tomografia komputerowa) W trakcie leczenia, badania są powtarzane co kilka tygodni dla oceny jakości zrostu kostnego.

Diagnostyka różnicowa

Kość łódeczkowata należy do ośmiu niewielkich kości nadgarstka dlatego nie jest łatwo dokonać odpowiedniej diagnozy. W przypadku złamania kości łódeczkowatej należy wykluczyć złamania innych kości nadgarstka, kości śródręcza oraz części dalszej kości promieniowej. Ponadto należy wykluczyć dolegliwości mogące być efektem: zmian zwyrodnieniowych, uszkodzeń mięśniowowo-stawowych oraz konfliktu grzbietowego nadgarstka.

Leczenie


W przypadku złamania kości łódeczkowatej kluczowa jest odpowiednia diagnostyka. Na podstawie wyników badań lekarz wybiera strategię leczenia. W przypadku pęknięcia lub złamania bez przemieszczeń lekarz może się zdecydować na leczenia zachowawcze poprzez opatrunek gipsowy (zakładany nawet na kilka miesięcy). W momencie zdjęcia opatrunku lekarz decyduje o rozpoczęciu procesu rehabilitacji (warunkiem jest odpowiedni zrost kostny). W trakcie rehabilitacji fizjoterapeuta, powinien współpracować z lekarzem w celu ustalenia bezpiecznej i skutecznej strategii leczenia.


Fizjoterapia

Po usunięciu opatrunku gipsowego lub stabilizatora terapię warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego przedramienia, ramienia oraz dłoni. Dodatkowo pomocne może być rozluźnienie odległych rejonów, które mogą w sposób pośredni przyczyniać się do ograniczenia ruchomości. Rozluźnienie tkanek miękkich przyspieszy  proces regeneracji, poprawi krążenie oraz mobilność stawową. Dodatkowo mogą zostać usunięte zrosty i zwłóknienia w obrębie mięśni i powięzi.

W przypadku ograniczenia ruchomości stawu nadgarstkowego, stawów dłoni oraz stawu łokciowego konieczna może być poprawa zakresów ruchomości. Do tego celu wykorzystać można zarówno ćwiczenia, rozciąganie jak i terapię manualną (poprawi elastyczność torebek stawowych oraz tkanek okołostawowych). Aby ćwiczenia były skuteczne należy je wykonywać regularnie.

Kolejnym etapem procesu rehabilitacji powinna być stabilizacja. Jest to bardzo ważny element terapii bowiem dąży on do trwałej zmiany nieprawidłowych obciążeń. W przypadku ćwiczeń stabilizujących kluczowe jest osiągniecie prawidłowego ustawienia osi nadgarstka (przypadającej w podporze na pięściach na okolicę drugiej i trzeciej kości śródręcza). Ćwiczenia stabilizujące powinny się rozpocząć od minimalnego obciążenia stawów. W przypadku braku dolegliwości bólowych należy zwiększać obciążania i podnosić trudność ćwiczeń (np. poprzez dodanie niestabilnego podłoża). Bardzo istotna będzie również praca nad wyrównaniem dysbalansu mięśniowego (rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni przeciążonych a wzmocnienie osłabionych).

Dla utrzymania efektów terapii bardzo ważna jest również profilaktyka. Należy w każdych warunkach pamiętać o właściwych nawykach. Chodzi tu głównie o unikanie pracy wymagającej długiego i mocnego ściskania przedmiotów w chorej ręce. Ryzykowny może być także podpór na ręce. Lekarz powinien poinformować pacjenta o dodatkowych ograniczeniach wynikających z procesu leczenia.

Fizykoterapia

Uzupełnieniem leczenia zachowawczego oraz leczenia operacyjnego mogą być zabiegi fizykoterapii. W przypadku leczenia operacyjnego należy pamiętać o przeciwskazaniach (do niektórych zabiegów) związanych z metalową stabilizacją odłamów kostnych. W przpadku braku przeciwskazań korzystna moża być: laseroterapia, magnetoterapia, ultradźwięki lub hydroterapia. Zabiegi te mają działanie: rozluźniające, przeciwbólowe oraz poprawiące ukrwienie i zrost kostny.

Zaopatrzenie ortopedyczne

W przypadku złamania kości łódeczkowatej zaopatrzenie ortopedyczne może być przydatne zarówno po zdjęciu gipsu jak i po zabiegu operacyjnym. O doborze ortezy lub elastycznej opaski decyduje lekarz oraz fizjoterapeuta biorąc pod uwagę obecny stan leczenia. Należy jedynie pamiętać, że każdy stabilizator należy nosić tylko przez kilka  godzin dziennie, tak by nie wpływać na osłabienie układu mięśniowego.

Leczenie operacyjne

W przypadku złamania kości łódeczkowatej zabieg operacyjny jest częstą jedynym wyjściem. Istnieje kilka wskazań do wykonania zabiegu. Możemy do nich zaliczyć: konieczność szybkiego powrotu do zdrowia (powrót do pracy lub do treningów), przemieszczenie odłamów kostnych oraz brak zrostu w przypadku leczenia zachowawczego. Decyzje o rodzaju zabiegu podejmuje lekarz po ocenie diagnostyki obrazowej. Istnieją dwa sposoby założenia stabilizacji. Zespolenie wewnętrzne lub zewnętrzne za pomocą śrub kaniulowanych. Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny, ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie uzyskanie zrostu, poprawa ruchomości, siły oraz stabilności stawowej w obrębie całej kończyny górnej.

Rokowania

Większość złamań kości łódeczkowatej goi się dobrze. Tylko w okolu 10-20% przypadków dochodzi do powikłań. Do powikłań należą: brak zrostu, zrost w nieprawidłowym ustawieniu, martwica kości, zespół Sudecka, zmiany zwyrodnieniowe oraz zaburzenia funkcji dłoni (ograniczony zakres ruchomości i dolegliwości bólowe).

Bibliografia:

  1. B.Green : Ortopedia Nettera, 2007, s. 314/

  2. Brotzman, A.Dziak : Rehabilitacja Ortopedyczna, TOM 1, 2008

  3. Leigh Brandon: Anatomia w urazach sportowych ćwiczenia i rehabilitacja , Warszawa 2012, Wyd. I

  4. Zwierzchowski, Henryk. Red. ; Kozłowski, Piotr: Zarys ortopedii, traumatologii i rehabilitacji narządów ruchu, skrypt AM Łódź, 1995.

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




dnia 2018-11-27

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja