25 lutego 2019

Złamane żebro, pęknięte żebro oraz stłuczone żebra są najczęściej występującymi urazami klatki piersiowej. Same uszkodzenia żeber nie są zaliczane do urazów groźnych, wymagających długotrwałej hospitalizacji. Jednak mogą być uznawane za niebezpieczne i wymagać dokładnej diagnostyki ze względu na ryzyko związane z powikłaniami płucnymi. Im większa rozległość uszkodzeń tym większe ryzyko komplikacji pourazowych.


Anatomia i uszkodzenia

Klatka piersiowa jest zbudowana z 12 par żeber, mostka oraz 12 kręgów piersiowych. Wszystkie te struktury tworzą osłonę dla ważnych narządów takich jak: serce, wątroba, nerki lub płuca. Część tylna każdego żebra stanowi kostne połączenie z kręgiem piersiowym. Kręgi piersiowe i żebra tworzą stawy, dzięki którym możliwy jest niewielki ruch każdego żebra. Stawy zbudowane są z dwóch powierzchni stawowych, torebki stawowej oraz więzadeł. Z przodu klatki piersiowej żebra, a konkretnie ich chrzęstna część łączy się z mostkiem. 7 pierwszych par żeber łączy się bezpośrednio z mostkiem, dlatego nazywane są żebrami prawdziwymi. Kolejne 3 pary żeber łączą się chrząstkami z żebrami położonymi wyżej – są to żebra rzekome. Ostatnie 2 pary żeber to żebra wolne, ponieważ nie zrastają się z mostkiem.

Prawidłowa ruchomość stawów żebrowo-kręgowych jest niezbędna dla prawidłowego funkcjonowaniu układu oddechowego. Za prawidłową funkcję układu oddechowego odpowiadają także mięśnie oddechowe. Do mięśni oddechowych zaliczamy przeponę (główny mięsień oddechowy) oraz mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne rozciągnięte na żebrach. Dzięki nim możliwe jest wykonanie każdego wdechu. Podczas spokojnego wydechu nie muszą pracować mięśnie, gdyż jest on aktem biernym. Jeśli następuje potrzeba pogłębionego wydechu na przykład podczas lekcji śpiewu lub wysiłku fizycznego wówczas do pracy włączają się mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne.

Złamane żebro jest związane z przerwaniem ciągłości struktury kostnej. Stłuczenie żeber jest z reguły uważane za uraz mniej poważny, ma związek z mniejszą siłą urazu, brakiem przerwania ciągłości skóry oraz mniejszymi powikłaniami. Stłuczeniu może ulec tkanka mięśniowa, naczynia oraz nerwy. Często jest widoczne gołym okiem na skutek wystąpienia krwiaka, zwanego potocznie siniakiem.

Rozróżnienie rodzaju urazu nastręcza trudności. Jeśli dojdzie do złamania pojedynczego żebra wówczas objawy są bardzo podobne do stłuczenia.

Wyróżniamy dwa typy złamania żebra:

Uraz bezpośredni: uraz, w którym działająca siła pochodzi z bocznej strony klatki piersiowej - złamanie następuje poprzez wpuklenie się żebra do środka klatki piersiowej. Ten typ złamania często prowadzi do powstania powikłań, ponieważ złamane żebro może przebić płuca lub uszkodzić inny narząd wewnętrzny.

Złamanie kompresyjne: to uszkodzenie, w którym następuje ściśnięcie żebra poprzez siłę działającą z przodu lub z tyłu; przemieszczenie odłamów żeber następuje na zewnątrz, dlatego ryzyko uszkodzenia narządów wewnętrznych jest znacznie mniejsze.

Objawy

Do głównych objawów złamania żebra możemy zaliczyć:

1. Ból w okolicy klatki piersiowej

- nasilenie objawów bólowych pojawia się w czasie wdechu, kaszlu, śmiania i kichania, co może prowadzić do duszności i spłycenia oddechu

- podczas dotyku rejonu uszkodzenia powstaje silny ból w okolicy złamania a czasem w obrębie całego boku

- nasilenie objawów pojawia się podczas wszelkich ruchów kręgosłupa a szczególnie podczas skrętu i zgięcia bocznego

- ból może promieniować w kierunku przedniej lub tylnej części klatki piersiowej, obręczy barkowej lub szyi

- objawy mogą się nasilać podczas każdej siłowej aktywności, na przykład podczas ciągnięcia, pchania, dźwigania

2 Zasinienie i obrzęk w okolicy złamania

3 Obecność wyczuwalnych podczas badania odłamów kostnych

4 Słyszalne trzeszczenie

Komplikacje

Złamane żebro lub żebra mogą spowodować uszkodzenie innych struktur klatki piersiowej. Dochodzi wówczas do różnych komplikacji takich jak:

- uszkodzenia naczyń

- uszkodzenie opłucnej, płuca, śledziony, wątroby, nerek, serca

- uszkodzenie mięśni oddechowych

Najbardziej niebezpieczne są sytuacje gdy dochodzi do uszkodzenia kilku żeber jednocześnie. Może to spowodować znaczne uszkodzenia narządów, wiotkość klatki piersiowej i zaburzenia pracy mięśni oddechowych.

Przyczyny

Do najczęstszych przyczyn uszkodzeń żeber (złamanie, pęknięcie, stłuczenie) zaliczamy:

- urazy bezpośrednie klatki piersiowej w wyniku zadziałania siły zewnętrznej podczas wypadków komunikacyjnych, upadków z wysokości

- urazy sportowe podczas uprawiania sportów kontaktowych i ekstremalnych (piłka nożna, rugby, hokej, sporty walki, narciarstwo, snowboard, downhill)

- mikrourazy, czyli przeciążenia podczas wielokrotnego wykonywania tych samych ruchów na przykład podczas sportów takich jak golf czy wioślarstwo

- długotrwały, uporczywy kaszel. Jeśli pacjent cierpi na przewlekłe choroby układu oddechowego do złamania może dojść podczas nagłego, silnego napięcia mięśni oddechowych

- osłabienie układu kostnego przy występowaniu chorób takich jak osteoporoza lub nowotwory

- masaż serca podczas udzielania pierwszej pomocy

Diagnostyka

W przypadku urazów żeber niezbędna jest dokładna diagnostyka. Kluczowa jest ocena skali złamania (uszkodzenie jednego żebra czy kilku) oraz ocena ewentualnych powikłań. W trakcie badania lekarz powinien ocenić ruchomość klatki piersiowej oraz osłuchać płuca i serce. Ocenie powinien być poddany również kręgosłup. Dla potwierdzenia rozpoznania konieczna jest diagnostyka obrazowa. Badaniem z wyboru jest RTG. Czasem jednak lekarz może zlecić dokładniejsze badania jak TK (tomografia komputerowa) lub MR (rezonans magnetyczny).

Diagnostyka różnicowa

W celu uniknięcia pomyłki diagnostycznej należy wziąć pod uwagę także inne dysfunkcje:

- złamania mostka, obojczyka oraz łopatki

- złamania kręgosłupa piersiowego

- uszkodzenia stawowe obręczy barkowej

- bóle promieniujące z narządów wewnętrznych


Leczenie

W przypadku chorych z uszkodzeniami żeber (złamanie żebra, pęknięcie żebra, stłuczone żebra) bez powikłań zazwyczaj leczenie polega na podaniu leków przeciwbólowych i przeciwkaszlowych. Konieczny jest odpoczynek i unikanie aktywności fizycznej, która powoduje zwiększenie dolegliwości bólowych. W przypadku pojawienia się odmy opłucnowej i krwawienia konieczny jest drenaż klatki piersiowej i sztuczna wentylacja.

Kiedy dojdzie to wyleczenia powikłań urazu lekarz daje zielone światło na rozpoczęcie rehabilitacji. Rehabilitacja osób ze złamanym lub pękniętym żebrem to długi proces. Gojenie uszkodzonego żebra może potrwać od kilku tygodni do nawet kilku miesięcy!

W przypadku braku przeciwwskazań warto rozpocząć ćwiczenia części ciała, które nie uległy uszkodzeniu oraz rozpocząć delikatne ćwiczenia oddechowe w celu zminimalizowania zagrożenia powikłań krążeniowo-oddechowych. Fizjoterapeuta powinien nauczyć pacjenta prawidłowych zachowań, które wpłyną na zmniejszenie przeciążeń w miejsc urazu. W tej kwestii bardzo ważne jest unikanie wszelkich ucisków i leżenia na bolesnym boku. Ponadto w momencie kaszlu, śmiechu lub kichania warto obiema rękami stabilizować miejsce urazu. Gdy stan pacjenta będzie się poprawiał można włączyć inne elementy terapii.

Kiedy minie okres ostrych objawów bólowych można rozpocząć rozluźnienie mięśniowo-powięziowe rejonu uszkodzenia. Rozluźnienie tkanek miękkich przyspieszy proces regeneracji, poprawi krążenie oraz mobilność stawową. Bardzo ważne by tego typu terapia była delikatna i wykonywana przez doświadczonego fizjoterapeutę (szczególnie jeśli złamanie było z powikłaniami układu oddechowego i narządów wewnętrznych).

Jednym z głównych celów terapii powinna być również stabilizacja. W przypadku ćwiczeń stabilizujących kluczowe jest osiągnięcie prawidłowej pozycji głowy, obręczy barkowej, wydechowego ustawienia klatki oraz neutralnej pozycji odcinka lędźwiowego. Terapia powinna brać także pod uwagę poprawę stabilizacji centralnej. Stabilizacja centralna to kontrola mięśni głębokich tułowia odpowiedzialnych za „centrum” naszego ciała (regionu miedniczno-lędźwiowego) zarówno w warunkach statyki jak i dynamiki. Ćwiczenia stabilizacji będą zmniejszać przeciążenia dnia codziennego oraz pomogą w zmniejszeniu dolegliwości bólowych.

Kiedy dojdzie do uzyskania zrostu kostnego można skupić się na odzyskaniu utraconej ruchomości stawowej stawów żebrowo-kręgowych. Do tego celu pomocne będą ćwiczenia poprawiające ruchomość oraz terapia manualna, która wpłynie na poprawę elastyczności torebek stawowych oraz tkanek okołostawowych.

Na końcowym etapie rehabilitacji korzystne będzie wdrożenie ćwiczeń siłowo-wytrzymałościowych. Korzystne może być włączenie roweru stacjonarnego, orbitreka lub pływania. Ruch będzie powodował stymulację produkcji mazi stawowej (jest niezbędna dla prawidłowego działania stawów) oraz wpłynie na poprawę funkcji układu krążeniowo-oddechowego.

Fizykoterapia

Fizykoterapia w przypadku uszkodzenia żebra może stanowić uzupełnienie terapii. Jej celem jest obniżenie bólu, rozluźnienie napiętych mięśni oraz pobudzenie kości do jak najszybszego zrostu. Jeśli nie ma żadnych przeciwwskazań korzystne może być zastosowanie: laseroterapii, magnetoterapii, termoterapii (okłady ciepłe), fototerapii (lampy rozgrzewające) lub hydroterapii (kąpiele wirowe).

Zaopatrzenie ortopedyczne

W przypadku uszkodzenia żebra zaopatrzenie może mieć rolę wspomagającą. Po urazie korzystne może działać pas żebrowy. Wpłynie on na poprawę stabilności w rejonie uszkodzenia i zmniejszy niekorzystne siły podczas śmiechu, kaszlu czy kichania.

Leczenie operacyjne

Jeśli podczas urazu doszło do dodatkowych urazów klatki piersiowej oraz powikłań ze strony układu oddechowego lub narządów wewnętrznych chory może być poddany leczeniu operacyjnemu. Jeśli dojdzie do powstania odmy opłucnowej i krwawienia pacjent ma zastosowany drenaż klatki piersiowej. U części pacjentów stosuje się wsparcie oddechowe (zazwyczaj przy uszkodzeniu kilku żeber, które wpływają na znaczne zaburzenia biomechaniki oddychania). Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń, pionizacji i momencie powrotu do aktywności dnia codziennego powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa funkcji układu krążeniowo-oddechowego , siły oraz stabilności w obrębie kręgosłupa i klatki piersiowej.

Rokowania

Rokowania w przypadku pęknięcia, stłuczenia lub złamania żeber są zależne od stopnia uszkodzenia i występujących powikłań. W przypadku pęknięcia lub złamania jednego żebra zazwyczaj rokowania są dobre gdzie czas powrotu do sprawności trwa od 1 do 3 miesięcy. W przypadku powikłań ze strony układu oddechowego lub narządów wewnętrznych kluczowe jest leczenie uszkodzonych narządów, gdzie złamanie żebra przechodzi na dalszy plan. Niestety w tego typu przypadkach leczenie może potrwać kilka miesięcy i pozostawić trwałe skutki na zdrowiu pacjenta.

Bibliografia

  1. Schunke M., Schulte E., Schumacher U., Voll M.:PROMETEUSZ Atlas Anatomii Człowieka. Anatomia ogólna i układ mięśniowo-szkieletowy, MedPharm Polska, Wrocław 2009
  2. Dziak A., D. Tylman, Traumatologia narządu ruchu t. I, PZWL, Warszawa, 1985.
  3. https://www.nursingtimes.net/clinical-archive/accident-and-emergency/management-and-treatment-of-patients-with-fractured-ribs/205761.article
  4. https://www.physioadvisor.com.au/injuries/upper-back-chest/rib-fracture/

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 5 - 4 głosy




dnia 2019-02-25

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja