27 listopada 2018

Zespół cieśni nadgarstka (cieśń nadgartska) to schorzenie dotyczące nerwu pośrodkowego. Występuje, gdy nerw jest podrażniony i uciskany w miejscu, w którym przechodzi przez kanał nadgarstka. Ucisk nerwu może powodować ból, drętwienie ręki oraz zaburzenie czucia. Objawy mogą uniemożliwiać wykonywanie podstawowych czynności dnia codziennego. Na zespól kanału nadgarstka zwykle cierpią osoby w wieku średnim lub starszym. Statystyki mówią, że kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni.


Anatomia i uszkodzenia

Nerw pośrodkowy jest jednym z głównych nerwów obwodowych kończyny górnej. Powstaje z połączenia korzeni nerwowych wychodzących z rdzenia kręgowego w okolicy szyi. Połączone korzenie łącząc się ze sobą, tworzą nerw przebiegający od ramienia aż do palców dłoni. Jeśli nerw funkcjonuje prawidłowo zachowane jest czucie kciuka, palca wskazującego, środkowego i część serdecznego. Zachowana jest również siła mięśni dłoni.

Nerw, docierając do dłoni musi przejść przez tzw. tunel nadgarstka. Część dolną i boki tunelu tworzy osiem dopasowanych do siebie małych kości nadgarstka. Dach tunelu tworzy szerokie więzadło poprzeczne nadgarstka ułożone od strony dłoniowej ręki. Granice tunelu są sztywne i ma on niewielką możliwość zwiększenia swoich wymiarów. Przez tunel oprócz nerwu pośrodkowego przebiegają ścięgna mięśni zginaczy odpowiedzialnych za ruchy zginania dłoni oraz naczynia krwionośne.

Cieśń nadgarstka występuje wówczas, gdy funkcja nerwu pośrodkowego zostaje upośledzona na skutek ucisku w kanale nadgarstka. Ręka nie może spełniać wtedy swojej funkcji z powodu znacznego osłabienia siły, zaburzeń czucia oraz bólu.

Objawy

Do głównych objawów zespołu cieśni kanału nadgarstka należy: ból, pieczenie, mrowienie, zaburzenia czucia oraz brak koordynacji. Objawy występują głównie w obrębie trzech palców (kciuka, wskazującego i środkowego), które są zaopatrywane przez nerw pośrodkowy. Obszar występowania objawów zależy od stopnia ucisku nerwu. Czasem niekorzystne dolegliwości pojawią się tylko w kciuku, czasem obejmują trzy palce. W zaawansowanych przypadkach pacjent może odczuwać drętwienie całej dłoni i przedramienia (wynika to z promieniowania bólu do sąsiednich tkanek).

W przypadku zespołu cieśni nadgarstka występuje bardzo zróżnicowany charakter objawów. Na początkowych etapach choroby zazwyczaj odczuwalne jest lekkie mrowienie, z czasem pojawiają się zaburzenia czucia w obrębie palców. Kiedy ucisk się zwiększa pojawia się ból i całkowite zaburzenie czucia. Ponadto dochodzi do osłabienia siły mięśniowej oraz zaburzeń koordynacji (opuszczanie różnych przedmiotów noszonych w chorej ręce).

Na początku objawy pojawiają się w nocy lub nad ranem. Wynika to z faktu, że w nocy dochodzi do spowolnienia krążenia  (regeneracja organizmu) i zaburzenia odżywiania i utlenienia uciśniętego nerwu. Dodatkowo w nocy często pacjenci śpią z zaciśniętymi rękami lub podkładają  rękę pod głowę. Bardzo często pacjenci odczuwają szybką poprawę kiedy zaczynają w nocy lub nad ranem ruszać rękami. Dochodzi wtedy do poprawy krążenia, nerw jest w stanie lepiej przewodzić impulsy i spełniać swoją prawidłową funkcję.

Najczęściej nasilenie objawów pojawiają się podczas specyficznych czynności związanych ze ściskiem wrażliwej ręki. Dzieje się tak dlatego ponieważ zaciskanie ręki powoduje zwiększenie napięcia zginaczy nadgarstka oraz  zmniejszania przestrzeni kanału nadgarstka. Do listy wrażliwych czynności możemy zaliczyć: pisanie na klawiaturze, jazdę na rowerze, chodzenie o kulach, prowadzenie samochodu, trzymanie książki, pchanie wózka, trzymanie dziecka lub sprzątanie.

Kiedy dojdzie do znacznego ucisku na nerw pośrodkowy pacjent może odczuwać objawy przez całą dobę, dodatkowo może się pojawić znaczne osłabienie siły mięśniowej oraz zaniki mięśniowe w rejonie kciuka.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Istnieje wiele przyczyn, które sprzyjają powstaniu cieśni kanału nadgarstka. Najczęstszą przyczyną cieśni są nadmierne przeciążenia i mikrourazy w obrębie przedramienia i dłoni. Większość czynności dnia codziennego wykonywanych rękami jest związana z trzymaniem, zakręcaniem oraz ściskaniem. Wszystkie te czynności są wykonywane setki a nawet tysiące razy w ciągu jednego dnia.

Ruchy te wykonuje grupa zginaczy nadgarstka oraz mięśnie kłębu i kłębika. Mięśnie opozycyjne do nich to prostowniki, które nie wykonują  tak ciężkiej pracy. Poprzez asymetrię obciążeń dochodzi do powstania napięć mięśniowo-powięziowych w rejonie przedramienia i nadgarstka. Prowadzi to do skrócenia i zwłóknienia mięśni oraz sklejenia powięzi. Dodatkowo kości nadgarstka i śródręcza dostosowują się do zaistniałych przeciążeń przez co pogłębia się luk tworzony przez kości śródręcza. Zmienia się również ustawienie kciuka. Im większe zmiany tym ciaśniej dla struktur przechodzących przez kanał nadgarstka.

Do najbardziej niekorzystnych aktywności należą: wszelkie prace remontowo- budowlane, prace domowe (pranie, sprzątanie, gotowanie, szycie) oraz inne prace wymagające powtarzalnego ruchu rękami.

Do powstania objawów cieśni kanału nadgarstka mogą się również przyczynić wszelkie urazy. W przypadku złamania kości przedramienia, kości nadgarstka, kości śródręcza, skręcenia nadgarstka, naderwania mięśni w obrębie dłoni może dojść do powstania obrzęku oraz zmian ustawienia stawów, które mogą prowadzić do ucisku na nerw pośrodkowy. Sytuacją szczególnie niebezpieczną jest zbyt ciasno założony gips lub stabilizator po urazie.

Objawy cieśni mogą się pojawić także w wyniku zmian zwyrodnieniowych oraz ganglionów, które mogą wpływać na ciasnotę kanału nadgarstka. Uważa się, że wpływ na występowanie zespołu cieśni nadgarstka mają także zaburzenia równowagi płynowej w organizmie. Takie stany to między innymi otyłość (zwłaszcza u osób młodych), hemodializa, ciąża czy przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. Wiąże się to z zatrzymywaniem wody w organizmie, co przyczynia się do powstawania obrzęków i może powodować zwężenie kanału nadgarstka.

Do zwiększenia objawów mogą przyczyniać się dodatkowo wszelkie obciążenia nerw pośrodkowy powyżej kanału nadgarstka. Jeśli nerw jest nadmiernie obciążony lub ma ograniczoną przesuwalność w obrębie szyi, barku lub łokcia to o wiele łatwiej o objawy w rejonie nadgarstka.

Diagnostyka

Proces diagnostyki powinien się rozpocząć od dokładnego wywiadu. Lekarz lub fizjoterapeuta powinien zapytać o wszelkie urazy okolicy nadgarstka, choroby dodatkowe oraz wykonywany zawód. Kolejnym etapem jest badanie kończyny górnej. Podczas badania istotna jest ocena ruchomości kluczowych stawów oraz funkcji układu nerwowo-mięśniowego. Dodatkowo powinno się zwrócić uwagę na postawę pacjenta, występowanie obrzęków, przebarwień na skórze oraz zaniki mięśniowe.

W celu potwierdzenia właściwej diagnozy istotna jest diagnostyka obrazowa. W przypadku cieśni kanału nadgarstka badaniem z wyboru jest badanie EMG (ocena przewodnictwa nerwowo-mięśniowego). Pomocnym badaniem jest również USG, które oceni stopień uszkodzenia i pozycję tkanek miękkich w kanale nadgarstka. W uzasadnionych przypadkach lekarz może zlecić badanie RTG lub MR (rezonans magnetyczny).

Diagnostyka różnicowa

W celu skutecznego leczenia niezbędne jest wykluczenie innych jednostek chorobowych mogących wywoływać podobne objawy. Możemy do nich zaliczyć m. in.: zespół górnego otworu klatki piersiowej, dyskopatię w odcinku szyjnym kręgosłupa, zespół mięśnia nawrotnego obłego, neuropatię układową oraz zapalenie pochewek ścięgnistych.

Leczenie

Fizjoterapia

W przypadku ograniczenia ruchomości w stawie nadgarstkowym oraz w stawach dłoni konieczna może być poprawa zakresu ruchomości.

Na początek fizjoterapeuta powinien rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego przedramienia, ramienia oraz dłoni. Dodatkowo pomocne może być rozluźnienie odległych rejonów układu ruchu, które w sposób pośredni mogą przyczyniać się do powstania dolegliwości (np. odcinek szyjny i piersiowy kręgosłupa). Rozluźnienie tkanek miękkich przyspieszy  proces regeneracji, poprawi krążenie oraz  mobilność stawową. Dodatkowo mogą zostać usunięte zrosty i zwłóknienia w obrębie mięśni i powięzi.

Do tego celu można wykorzystać zarówno ćwiczenia jak i terapię manualną, która poprawi elastyczność torebek stawowych oraz tkanek okołostawowych. Aby ćwiczenia były skuteczne należy je wykonywać regularnie.

Bardzo istotna będzie także terapia obwodowego układu nerwowego tzw. neuromobilizacja. Fizjoterapeuta ocenia przesuwalność struktur nerwowych, jeśli testy wskażą nieprawidłowości to powinna się rozpocząć terapia polegająca na poprawie ślizgu nerwu pośrodkowego w stosunku do struktur go otaczających.

Podczas rehabilitacji kluczowa będzie także praca nad stabilizacją. Jest to bardzo ważny element terapii bowiem dąży on do trwałej zmiany nieprawidłowych obciążeń. Jeśli nie wpłyniemy na nieprawidłowe obciążenia w obrębie dłoni to niestety objawy mogą nawracać. Ćwiczenia stabilizujące wymagają dużo cierpliwej pracy zarówno w gabinecie fizjoterapeuty jak i w domu. W przypadku ćwiczeń stabilizujących kluczowe jest osiągniecie prawidłowego ustawienia osi nadgarstka. Bardzo istotna będzie również praca nad wyrównaniem dysbalansu mięśniowego (rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni przeciążonych a wzmocnienie osłabionych).

Dla utrzymania efektów terapii bardzo ważna jest profilaktyka. Należy w każdych warunkach pamiętać o właściwych nawykach. Chodzi tu głównie o unikanie pracy wymagającej długiego i mocnego ściskania i trzymania przedmiotów w chorej ręce. Jeśli nasz tryb życia nie pozwala na zmianę nawyków warto pomyśleć o regularnym rozciąganiu i rozluźnianiu przeciążonych mięśni.

Fizykoterapia

Uzupełnieniem terapii mogą być zabiegi: laseroterapii, magnetoterapii, hydroterapii, elektroterapii lub ciepłolecznictwa. Zabiegi te mają działanie: przeciwbólowe, poprawiające ukrwienie oraz przewodnictwo nerwowe co w efekcie przyspieszą proces regeneracji.

Zaopatrzenie ortopedyczne

W stanie ostrym przy bardzo dużych objawach korzystne może być noszenie ortezy zakładanej na nadgarstek i dłoń na noc. Dzięki niej nadgarstek i dłoń będą ustawione w pozycji neutralnej, która nie pozwala na zaciskanie pięści (zaciśnięta dłoń może wpływać na zwiększenie objawów).

Leczenie operacyjne

Wskazaniami do wykonania zabiegu operacyjnego jest zanik mięśni kłębu, utrata czucia w obrębie unerwienia nerwu pośrodkowego oraz brak rezultatów leczenia zachowawczego. Zabieg operacyjny ma na celu odbarczenie kanału nadgarstka i ułatwienie przesuwania nerwu pośrodkowego wewnątrz kanału. Jest kilka metod operacyjnych, m. in. metoda otwarta i endoskopowa. O wyborze strategii decyduje lekarz biorąc pod uwagę wiele istotnych czynników.

Metoda otwarta jest polecana ze względu na niski odsetek powikłań, około 10-18%.  Zabieg polega na nacięciu około 4-5 cm. w rejonie dłoniowej części nadgarstka, a następnie przecięciu więzadła poprzecznego nadgarstka. Dzięki temu zwiększa się światło kanału nadgarstka oraz zmniejsza się ucisk na nerw.

Metoda endoskopowa według niektórych doniesień wiąże się z większym ryzykiem powikłań w porównaniu do metody otwartej. Technika ta różni się od metody otwartej głównie rozmiarem nacięcia skóry. Przy operacji endoskopowej robi się jedno lub dwa nacięcia wielkości około 1 cm. Przez te otwory wprowadzane są narzędzia chirurgiczne oraz kamera.

Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny, ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej w obrębie dłoni.

Rokowania

Jeśli proces rehabilitacji zespołu cieśni nadgarstka zostaje wdrożony we wczesnym etapie choroby istnieje duża szansa na pozbycie się uporczywych dolegliwości. Jednak jeśli problem trwa miesiącami lub latami a objawy występują podczas całej doby to konieczny może być zabieg operacyjny.

Bibliografia:

  1. Ignasiak Z.: Anatomia układu ruchu.

  2. Brotzman S.B., Wilk K.E.: Rehabilitacja ortopedyczna, tom 1.

  3. Zwolińska J., Kwolek A.: Skuteczność leczenia fizjoterapeutycznego pacjentów z zespołem cieśni kanału nadgarstka.

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




dnia 2018-11-27

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja