22 marca 2019

Zespół ciasnoty podbarkowej (cieśń podbarkowa) to jeden z częstych problemów obręczy barkowej. Problem ten występuje zarówno u osób młodych jak i starszych. Według statystyk około 40-60% problemów w obrębie całej obręczy barkowej spowodowanych jest właśnie tym schorzeniem. Objawy bólowe wynikają ze zmniejszenia przestrzeni podbarkowej co może skutkować uciskiem na ścięgno stożka rotatorów (stożek rotatorów to zespół mięśni odpowiedzialnych za główne ruchy w stawie ramiennym). Zespół ciasnoty podbarkowej może być początkiem barku zamrożonego lub może prowadzić do zerwania stożka rotatorów


Anatomia i uszkodzenia

W przypadku zespołu ciasnoty podbarkowej kluczowym rejonem jest przestrzeń podbarkowa. Jest to przestrzeń, która od góry jest ograniczona poprzez wyrostek barkowy, więzadło kruczo-barkowe, wyrostek kruczy łopatki i staw barkowo-obojczykowy, natomiast od dołu graniczy z głową kości ramiennej i z częścią guzka większego kości ramiennej.

W warunkach fizjologicznych wielkość przestrzeni podbarkowej średnio waha się
w granicach 1-1,5 cm
. Podczas unoszenia  ręki do góry przestrzeń ta zmniejsza się do ok. 5mm.

W warunkach prawidłowej biomechaniki podczas wykonywania ruchów kończyną górną głowa kości ramiennej oraz ścięgna stożka rotatorów ślizgają się pod wyrostkiem barkowym łopatki bez uczucia bólu. Gdy natomiast przestrzeń jest zmniejszona, struktury są uciskane, przez co dochodzi do powstania dolegliwości bólowych i stanu zapalnego.

Na stożek rotatorów składają się mięśnie: podłopatkowy, obły mniejszy, nadgrzebieniowy oraz podgrzebieniowy. Ścięgna stożka rotatorów wraz z torebką stawową są zrośnięte, otaczając głowę kości ramiennej. Stożek rotatorów z jednej strony zapewnia stabilność stawu ramiennego z drugiej pozwala na jego dużą ruchomość.

Konflikt stożka rotatorów z wyrostkiem barkowym, więzadłem kruczo-barkowym lub stawem barkowo-obojczykowy wpływa na tworzenie się zwapnień, wyrośli kostnych lub uszkodzeń ścięgna. Ostatecznie może zakończyć się całkowitym zerwaniem ścięgna.

Objawy

Według części autorów zespół ciasnoty podbarkowej możemy podzielić na kilka etapów:

1 Obrzęk i stan zapalny (jednej ze struktur tworzących przestrzeń podbarkową). Objawy pojawiają się tylko podczas pracy fizycznej lub uprawiania sportu.

2 Przewlekły stan zapalny (jednej ze struktur tworzących przestrzeń podbarkową). Objawy pojawiają się przy codziennej aktywności, szczególnie podczas ruchów ponad głową.

3 Znaczne uszkodzenie i stan zapalny (jednej ze struktur tworzących przestrzeń podbarkową). Duże nasilenie objawów, nawet przy niewielkim ruchu. Duże ryzyko naderwania lub zerwania ścięgna stożka rotatorów.

Na każdym z tych etapów pacjent odczuwa ból. W początkowym etapie może się on pojawiać tylko w niewielkim zakresie ruchu (głównie uniesienie reki do boku, lub nad głowę), z czasem bolesny zakres może się powiększać. Bolesne może być ułożenie ręki na głowie, sięganie do zapięcie stanika lub drapanie się z po plecach. Gdyby doszło do zerwania ścięgna stożka rotatorów wtedy natychmiastowo funkcja kończyny górnej zostaje mocno ograniczona.

Kolejnym objawem cieśni podbarkowej jest osłabienie siły mięśniowej i zaniki mięśniowe. Objaw ten jest spowodowany, ograniczeniem ruchomości ramienia ze względu na występujący ból. Niestety tworzy to błędne koło objawów bo osłabienie siły mięśniowej stożka rotatorów negatywnie wpływa na prawidłową biomechanikę obręczy barkowej i dalszy postęp dysfunkcji.

U pacjentów bardzo często pojawia się znaczna tkliwość uciskowa w przedniej, bocznej i tylnej części obręczy barkowej. Spanie na bolesnym barku zazwyczaj będzie bardzo nieprzyjemne. Mogą pojawiać się dźwięki stawowe oraz trzaski. Postępujący stan zapalny może zwiększać ciepłotę w obrębie obręczy barkowej.

W wyniku cieśni podbarkowej zmienia się biomechanika obręczy barkowej, co przekłada się na możliwe dolegliwości bólowe w rejonie łopatki, łokcia oraz kręgosłupa. Objawy często pojawiają się u sportowców. Na początku może to być tylko dyskomfort przy rozgrzewce. Jednak jeśli problem nie jest leczony to objawy mogą uniemożliwiać swobodny trening.

Przyczyny

Istnieje kilka przyczyn powstania zespołu ciasnoty podbarkowej. Jednak zasadniczo możemy wszystkie z nich podzielić na pierwotne i wtórne.

1 Pierwotne

a) Wady wrodzone stawu barkowo-obojczykowego lub zmiany zwyrodnieniowe w obrębie tego stawu

b) Zgrubienie ścięgna stożka rotatorów w wyniku przewlekłych przeciążeń lub naderwania/zerwania

c) Wyrośla kostne, nieprawidłowy zrost kostny lub zmiany zwyrodnieniowe w obrębie łopatki (wyrostek kruczy, wyrostek barkowy) lub głowy kości ramiennej

2 Wtórne

a) Najbardziej powszechny jest brak stabilizacji i dysbalans mięśniowy w obrębie stawu ramiennego. Dotyczy on głównie mięśni obniżających i unoszących głowę kości ramiennej w stawie. W tym przypadku chodzi o zbyt duże przeciążenie i skrócenie mięśnia naramiennego. Mięsień naramienny jest bardzo silnym mięśniem, który bierze udział przy większości ruchów w obrębie stawu ramiennego dlatego łatwo o jego przeciążenie.

Dysbalans stawu ramiennego może być również efektem osłabienia mięśni stożka rotatorów. Mięśnie te mogą być osłabione w wyniku naderwania lub oszczędzania kończyny górnej po innych uraz obręczy barkowej.

b) Kolejną przyczyną niestabilności wtórnej może być nieprawidłowa stabilizacja łopatki. W jej wyniku dochodzi do niewłaściwego ustawienia łopatki względem kości ramiennej co powoduje zaburzenie prawidłowej biomechaniki obręczy barkowej.

c) Do powstania ciasnoty podbarkowej może również prowadzić powtarzalna praca lub sport, które wpływają na dysbalans mięśniowy, który może powodować ograniczenia torebki stawowej, która może wymuszać podniesienie głowy kości ramiennej w stawie.

d) Wtórną przyczyną cieśni podbarkowej mogą być także wszelkie uszkodzenia w obrębie pozostałych stawów obręczy barkowej. Często wpływają one na „oszczędzanie” ręki a to powoduje obkurczenie torebki stawowej w stawie ramiennym (początek cieśni).

Diagnostyka  

Diagnostyka będzie opierać się na ocenie ruchomości i siły mięśniowej we wszystkich stawach obręczy barkowej. Dla właściwej oceny sytuacji niezbędna jest także diagnostyka obrazowa. Dla oceny struktur kostnych najczęściej badaniem z wyboru jest RTG, choć czasem w sytuacjach wątpliwych pomocne może być wykonanie TK (Tomografia komputerowa). Dla oceny tkanek miękkich konieczne może być wykonanie USG lub MR (Rezonans magnetyczny).

Diagnostyka różnicowa 

W różnicowaniu zespołu cieśni podbarkowej z innymi schorzeniami należy wziąć pod uwagę min.:urazy stawu ramiennego oraz barkowo-obojczykowego. Zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego oraz barkowo-obojczykowego. Uszkodzenia obrąbka stawowego oraz stany zapalne kaletek znajdujących się w obrębie obręczy barkowej. Objawy i postęp ciasnoty podbarkowej jest często zbieżny z występowaniem innych jednostek chorobowych obręczy barkowej. Rzeczą kluczową jest ustalenie co jest przyczyną pierwotną a co wtórną.

Leczenie

Proces rehabilitacji jest zawsze indywidualny ponieważ wynika on z różnych przyczyn, wieku pacjenta oraz chorób współwystępujących. Terapię warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego m.in. obręczy barkowej, okolicy stawu ramiennego oraz klatki piersiowej (szczególnie istotne jest rozluźnienie mięśnia naramiennego, który „podciąga” głowę kości ramiennej w górę). Rozluźnienie przyspieszy proces regeneracji tkanek, poprawi krążenie oraz mobilność głowy kości ramiennej w stawie.

Podczas procesu rehabilitacji kluczowa będzie praca nad stabilizacją stawu ramiennego, łopatki oraz ćwiczenia kontrolujące cykl łopatkowo-ramienny. Ćwiczenia te będą zapobiegać przeciążeniom oraz przywrócą prawidłową biomechanikę stawów. Bardzo istotna jest także praca nad wyrównaniem dysbalansu mięśniowego. W tym przypadku niezbędne jest przywrócenie prawidłowiej funkcji mięśni stożka rotatorów.

Jeśli jest to konieczne należy poprawić ruchomość we wszystkich stawach obręczy barkowej a szczególnie w stawie ramiennym. Do tego celu wykorzystać można zarówno ćwiczenia jak i terapię manualną, która poprawi elastyczność torebki stawowej oraz tkanek okołostawowych. Należy zwrócić również uwagę na postawę ciała (obniżenie jednego z barków). Może to skutkować problemami bólowymi kręgosłupa szyjnego i piersiowego.

W stanie ostrym w przypadku dużych objawów bólowych konieczne mogą być leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.

Fizykoterapia

Fizykoterapia w zespole ciasnoty podbarkowej ma zastosowanie uzupełniające w przypadku  leczenia zachowawczego oraz rehabilitacji pooperacyjnej. Zabiegi mają na celu obniżenie bólu oraz stanu zapalnego. Aby uzyskać te efekty korzystne może być zastosowanie krioterapii, elektroterapii, ultradźwięków lub laseroterapii.

Pomoce ortopedyczne

W przypadku zespołu ciasnoty podbarkowej zaopatrzenie ortopedyczne (temblak, orteza obręczy barkowej) mogą być przydatne tylko po ewentualnym zabiegu operacyjnym.

Leczenie operacyjne 

Leczenie operacyjne podejmuje się gdy rehabilitacja nie daje przez kilka miesięcy oczekiwanych rezultatów. Należy pamiętać, że o konieczności przeprowadzenia zabiegu decyduje lekarz po ocenie funkcji stawu ramiennego, obręczy barkowej oraz diagnostyki obrazowej. Rodzaj operacji jest zależny od przyczyn ciasnoty podbarkowej. Istnieją dwa strategie leczenia: artroskopowa (bez otwierania stawu) i otwarta. Obecnie o ile to możliwe metodą z wyboru jest leczenie artroskopowe ze względu na skrócony czas gojenia i rehabilitacji w przeciwieństwie do operacji otwartych (choć nie zawsze jest taka możliwość).

Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń i momencie powrotu do aktywności powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej w obrębie wszystkich stawów obręczy barkowej. 

Rokowania

Leczenie zachowawcze (rehabilitacja i farmakoterapia) w zespole ciasnoty podbarkowej (cieśń podbarkowa) może pomóc w zmniejszeniu dolegliwości bólowych oraz złagodzeniu wtórnych skutków choroby. Należy jednak pamiętać, że rokowania są zależne od przyczyn dysfunkcji. W przypadku przyczyn pierwotnych trudniej o poprawę. W przypadku przyczyn wtórnych przy dobrze prowadzonej rehabilitacji rokowania są pomyślne. W przypadku znacznych zmian ustawienia stawu, uszkodzeniu ścięgna stożka rotatorów oraz zmian zwyrodnieniowych o efekty trudniej.

Bibliografia

  1. Brent Brotzman S. i in.: Rehabilitacja ortopedyczna, t.1
  2. Dega W.: Ortopedia i rehabilitacja, t.2
  3. Dziak A.: Urazy i uszkodzenia w sporcie
  4. Kolster G.: Poradnik fizjoterapeuty
  5. Skolimowski J. i in.: Postępowanie usprawniające u osób z zespołem ciasnoty podbarkowej
  6. Szyluk K. i in.: Zespół ciasnoty podbarkowej – najczęstsza przyczyna bolesnego barku
  7. Zarzycki M. i in.: Zastosowanie techniki mobilizacji w leczeniu zespołu ciasnoty przestrzeni podbarkowej

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 5 - 1 głosy




dnia 2019-03-22

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja