22 czerwca 2019

W większości osoby zgłaszające się do fizjoterapeuty z urazem kolana to osoby młode, aktywne fizycznie, uprawiające różne dyscypliny sportowe. Jednakże trafiają się także osoby, których aktywność fizyczna jest na stosunkowo niskim poziomie i mimo tego one także są ofiarami urazów typowych dla sportowców. Wystarczy wyjście na spacer na nierównej nawierzchni i uraz gotowy.

Jeszcze dwie – trzy dekady temu uraz stawu kolanowego wraz z poważnym uszkodzeniem więzadeł był równoznaczny z zakończeniem kariery. Na szczęście medycyna idzie bardzo szybko do przodu i dzisiejsze możliwości leczenia chirurgicznego oraz rehabilitacji pozwalają w większości przypadków na szybki powrót do pełnej sprawności fizycznej.

Podczas urazu stawu kolanowego może dojść do zerwania (urazu) więzadła krzyżowego tylnego (PCL). W przypadku tego uszkodzenia może się pojawić tylna niestabilność stawu kolanowego. Jest ona lepiej tolerowana niż niestabilność przy urazie więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Szacuje się, że urazy, w których dochodzi do uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego stanowią aż 20 % wszystkich uszkodzeń kolana!


Anatomia i uszkodzenia

Staw kolanowy ma bardzo skomplikowaną budowę, składa się na nią kość piszczelowa, udowa i rzepka. Jest to staw złożony, zawiasowo-obrotowy dwuosiowy. Dzięki takiej konstrukcji możliwy jest ruch wyprostu, zgięcia a także ruchy obrotowe.

W skład stawu kolanowego wchodzą różne struktury odpowiedzialne za stabilizację, amortyzację oraz dopasowanie do siebie powierzchni stawowych.

W stawie kolanowym występują dwie łąkotki – boczna i przyśrodkowa. Od strony kości udowej są one bardziej wklęsłe natomiast od strony kości piszczelowej bardziej płaskie. Jeżeli przyjrzeć się im w przekroju poprzeczny mają kształt klina. Do głównych funkcji tych struktur należy stabilizacja stawu, amortyzacja oraz pogłębienie powierzchni stawowych (dzięki czemu powierzchnie stawowe są do siebie bardziej dopasowane).

Do struktur odpowiedzialnych za stabilizację (nie przekraczanie fizjologicznych barier ruchomości) są stabilizatory bierne i czynne. Czynnymi będą mięśnie otaczające staw kolanowy, natomiast biernymi będą więzadła, powięź i torebka stawowa.

Więzadła stawu kolanowego można podzielić na zewnętrzne i wewnętrzne. Zewnętrzne więzadła to: poboczne piszczelowe, strzałkowe, więzadło rzepki i podkolanowe skośne. Natomiast wewnętrzne to: krzyżowe przednie i tylne. Dla nas najważniejsze jest więzadło krzyżowe tylne.

Im więcej autorów publikacji tym więcej opinii jak zbudowane jest więzadło krzyżowe tylne. Najwięcej autorów zgodnych jest, że więzadło dzieli się na dwa pęczki: przednio-boczny (AL-PCL), który napina się przy zginaniu kolana oraz mniejszego pęczka tylno-przyśrodkowego (PM-PCL), który napina się przy wyproście.

Więzadło rozpięte jest od wewnętrznej strony powierzchni kłykcia przyśrodkowego kości udowej do pola międzykłykciowego tylnego kości piszczelowej i ma około 4 cm długości. PCL ogranicza przede wszystkim tylne przesunięcie kości piszczelowej (w stosunku do kości udowej) oraz rotację zewnętrzną.

Objawy

Więzadło krzyżowe tylne należy do głównych stabilizatorów kolana, lecz mimo tego gdy dochodzi do jego urazu, to objawy nie są tak oczywiste. Pacjent po zerwaniu PCL nie doświadcza takich odczuć „uciekania kolana” jak w przypadku uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego. Mimo, że odczucia nie są tak oczywiste jak w przypadku innych struktur, to badania jasno mówią, że do uszkodzenia więzadła dochodzi znacznie częściej niż się powszechnie przypuszcza.

Pacjenci, u których doszło do uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego skarżą się  na trudny do zdefiniowania ból występujący w tylnej części stawu, czasami rozlewający się do okolic goleni, trudności podczas chodu lub uczucie sztywności kolana.

Następstwem izolowanego urazu PCL jest jedynie niewielka wiotkość wyczuwalna w ruchach rotacji stawu lub jego koślawienia bądź szpotawienia.

Jeśli zerwanie więzadła krzyżowego nie zakończy się jego rekonstrukcją to po czasie może dochodzić do przeciążenia mięśni uda i podudzia, które będą w nadmiernym napięciu stabilizując staw kolanowy. Ponadto jeśli pacjent nie będzie ćwiczył może dojść do zaników mięśniowych a w przyszłości do niestabilności stawu kolanowego oraz wcześniejszych zmian zwyrodnieniowych.

Przyczyny

Do urazu dochodzi zazwyczaj w przypadku uprawiania sportów kontaktowych,  gdzie przy zgiętym stawie kolanowym dochodzi do uderzenia w przednią część kości piszczelowej. Inne przyczyny to także nadmierny przeprost podczas lądowania po wyskoku.

Do naderwania lub co gorsze zerwania więzadła krzyżowego tylnego może dojść podczas wielu aktywności, zarówno podczas sportów kontaktowych jak i bezkontaktowych. Do dyscyplin o większym ryzyku należy zaliczyć: piłkę nożną, koszykówkę, narciarstwo, rugby, sporty walki.

Jednym z ważnych czynników wpływających na zerwanie więzadła krzyżowego tylnego są uwarunkowania anatomiczne jak np. wzmożona elastyczność stawu (hipermobilność). U tych pacjentów stawy mają zwiększoną ruchomość, w wyniku nadmiernej elastyczności torebki stawowej jak i więzadeł. Podczas urazu trudniej wtedy o odpowiednią reakcję obronną układu mięśniowego.

Kolejna przyczyną, która sprzyja urazom jest duża sztywności stawowa i dysbalans mięśniowy. Pewne mięśnie mogą być nadmierne obciążone, inne za słabe. Dodatkowo często u osób trenujących sport dochodzi do znacznych przeciążeń co powoduje, skracanie mięśni i pojawienie się zrostów w obrębie powięzi.

Ryzyko urazu znacznie wzrasta, u osób rozpoczynających treningi bez wcześniejszego przygotowania. Grupą największego ryzyka są osoby, które mają prace siedzącą. Wtedy przy często zupełnie „niewinnej” aktywności może dojść do naderwania lub zerwania PCL.

Ostatnim czynnikiem, który może sprzyjać wystąpieniu urazu jest wiek. Wraz z upływającymi latami układ więzadłowy jest coraz mniej wytrzymały na obciążenie. Porównując stabilność więzadeł w wieku 20 lat i 40 lat różnica wytrzymałości może wynieść kilkadziesiąt procent.

Diagnostyka

Rozpoczęcie diagnostyki przez lekarza lub fizjoterapeutę będzie polegało na ocenie testów ruchomości, stabilności oraz palpacji. Ponadto istotna będzie ocena siły mięśniowej. Przydatna będzie także ocena pozostałych stawów kończyny dolnej. Jeśli chodzi o diagnostykę obrazową konieczne będzie wykonanie MR (Rezonans magnetyczny). W uzasadnionych przypadkach wykonuje się również artroskopię diagnostyczną w celu oceny uszkodzenia struktur wewnątrz stawowych.

Ponieważ izolowany uraz PCL występuję stosunkowo rzadko. Lekarz  będzie doszukiwał się na zdjęciach uszkodzenia kostno-chrzęstnego, oderwania fragmentu kostnego wraz z więzadłem, uszkodzenia łąkotek oraz zerwania pozostałych więzadeł stawu kolanowego.

Diagnostyka różnicowa

Podczas urazu ACL dochodzi często do uszkodzenia innych struktur stawowych. Podczas badania należy wykluczyć: uszkodzenia chrząstki stawowej, łąkotki bocznej i przyśrodkowej, więzadeł pobocznych, więzadła krzyżowego tylnego oraz uszkodzenia mięśniowe (mięśnia czworogłowego, grupy kulszowo-goleniowej, mięśni przywodzicieli, mięśnia podkolanowego, mięśnia brzuchatego łydki).

Leczenie

Leczenie zerwanego więzadła krzyżowego tylnego (PCL) zależy od wieku i aktywności fizycznej pacjenta. U osób starszych rzadko uprawiających sport, można zastosować leczenie zachowawcze (bez rekonstrukcji więzadła). Natomiast jeżeli do urazu doszło u sportowca, lub osoby w średnim wieku (aktywnej fizycznie) najlepszą decyzją będzie zabieg operacyjny, a potem kompleksowa rehabilitacja.

W przypadku uszkodzenia PCL rehabilitacja jest bardzo złożonym procesem, który ma swoje poszczególne fazy. Jest bardzo ważna zarówno przed jak i po zabiegu rekonstrukcji.

Przed zabiegiem operacyjnym rehabilitacja powinna mieć na celu osiągnięcie pełnego wyprostu i jak najwięcej zgięcia w stawie. Powinno się zniwelować obrzęk oraz stan zapalny. Bardzo ważny jest powrót siły mięśniowej. Ponadto warto nauczyć pacjenta jak poruszać się o kulach po płaskim terenie z kontrolowanym obciążaniem chorego stawu, a także przedstawić pacjentowi w zarysie jak będzie wyglądać rehabilitacja pooperacyjna.

Rehabilitację pooperacyjną stosuję się już od pierwszych dni po zabiegu. Jednym z pierwszych celów leczenia jest redukcja obrzęku. W tym celu kluczowa jest elewacja kończyny dolnej (stopa powyżej kolana kolano powyżej biodra), w której warto wykonywać ruchy stopą by wspomóc układ krążenia w odprowadzeniu obrzęku. Dodatkowo należy nauczyć pacjenta prawidłowego wzorca chodu o kulach.

Proces rehabilitacji powinien się rozpocząć od rozluźniania napięć mięśniowo-powięziowych w obrębie uda oraz podudzia. Przyspieszy to proces regeneracji tkanek poprawi krążenie oraz mobilność. Rozluźnianie musi być delikatne w początkowym etapie kiedy dochodzi do gojenia się blizn. Po zagojeniu blizn można stosować mocniejsze techniki oraz rozpocząć mobilizacje blizn tak by nie zrosły się z głębokimi warstwami skóry i powięzi.

Poprawa siły mięśniowej to kolejny etap rehabilitacji. Zaraz po urazie dochodzi do szybkiego zaniku wielu grup mięśniowych. Odzyskanie siły i masy mięśniowej może potrwać kilka miesięcy, dlatego warto jak najszybciej rozpocząć tą ciężką pracę. Praca nad siłą mięśniową wpływa na poprawę krążenia oraz poprawę stabilizacji stawu kolanowego co przekłada się na redukcję obrzęku. Ważne by w miarę upływu czasu powracała prawidłowa ruchomość stawowa. Oprócz poprawy zgięcia bardzo istotny jest wyprost.

Wraz z postępem terapii warto rozpocząć ćwiczenia stabilizacji stawu kolanowego. Ćwiczenia te będą polegały na nauce obciążania nogi w osi (pomiędzy szpotawością a koślawością) dla niej przeznaczonej jak i wyrównanie dysbalansu mięśniowego w rejonie uda i podudzia. Kluczowe będzie również obciążenie stawu nie dopuszczając do przeprostu. Obciążanie wszystkich stawów w prawidłowej osi znacznie minimalizuje przeciążenia i chroni powierzchnie stawowe oraz więzadła przed szybszym uszkodzeniem. Jeśli dolegliwości bólowe będą się zmniejszać ćwiczenia stabilizacji będzie można rozpocząć na niestabilnym podłożu oraz w dynamice.

W procesie rehabilitacji po rekonstrukcji więzadła krzyżowego pomocna będzie także praca nad czuciem głębokim (czucie własnego ciała w przestrzeni) oraz równowagą. Wpłynie to na zmniejszenie ryzyka kolejnych urazów w przyszłości.

W przypadku leczenia zachowawczego przebieg rehabilitacji będzie miał te same założenia jak w przypadku rehabilitacji pooperacyjnej.

Fizykoterapia

Fizykoterapia w przypadku zerwania więzadła krzyżowego ma może być korzystna zaraz po urazie lub zabiegu operacyjnym. Zmniejsza stan zapalny, redukuje dolegliwości bólowe oraz obrzęk. Bardzo korzystna jest przede wszystkim krioterapia, stosuje się także magnetoterapię, laseroterapię, elektroterapię oraz hydroterapię.

Pomoce ortopedyczne

W trakcie początkowej fazy rehabilitacji niezbędne będą kule dla odciążenia nogi operowanej. W trakcie rehabilitacji niezbędna będzie także orteza. Nowoczesne ortezy dla stawów kolanowych mogą służyć do unieruchomienia stawu (w określonym przez lekarza kącie wyprostu i zgięcia) na początkowym etapie rehabilitacji, a w kolejnych pozwolą na stopniowe i kontrolowane zwiększanie zakresu ruchomości stawu.

Leczenie operacyjne

Zabieg rekonstrukcji PCL polega na odtworzeniu struktury więzadła. Do tego stosuję się różne przeszczepy, najczęściej własne od pacjenta czyli – ścięgno mięśnia półścięgnistego, smukłego, albo odcinek więzadła właściwego rzepki. Pobrany fragment przeszczepu jest mocowany w kanałach kości piszczelowej i udowej za pomocą specjalnych śrub.

Przebieg rehabilitacji po zabiegu jest indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń i momencie obciążania stawu powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej. Ważna będzie praca nad prawidłowym wzorcem chodu.

Rokowania

Po rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego rehabilitacja trwa kilka miesięcy. Jeśli rehabilitacja jest przeprowadzona według ogólnie przyjętych założeń to komplikacje pojawiają się rzadko. Trudno jednak określić dokładny termin powrotu do sprawności, bo wynika on z wielu składowych i dla każdego pacjenta jest on indywidualny. W przypadku leczenia zachowawczego (bez rekonstrukcji więzadła) efekty rehabilitacji mogą być bardzo dobre jednak pacjent może w pewnych aktywnościach odczuwać bolesność oraz niestabilność stawową (uciekanie stawu).

Bibliografia:

  1. Milewska M., Mańka J. “Proposal of rehabilitation program after posterior cruciate ligamentreconstruction using the autogenic rectus femoris tendon graft”, Carolina medical center, Warszawa

  2. Chwaluk A., Ciszek B., Budowa anatomiczna więzadła krzyżowego tylnego, Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2008

  3. Brotzman S.B., Wilk K.E., Rehabilitacja ortopedyczna, Edra Urban & Partner, Tom 1,2, 2008

  4. Ignasiak Z. Anatomia układu ruchu, Urban & Partner, Wrocław 2007

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 4 - 1 głosy




dnia 2019-06-22

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja