29 stycznia 2019

Bardzo wiele rodzin, których bliscy doznali uszkodzenia mózgu uskarża się na brak informacji odnośnie stanu ich bliskich oraz perspektyw jakie może przynieść przyszłość.  Jest w tym sporo racji, bowiem przeglądając literaturę związaną z tematyką zaburzeń świadomości po udarze (urazie mózgu) można dostrzec chaos jaki panuje wśród nazewnictwa oraz definicji. Aby uniknąć zamieszania w dalszej części artykułu na samym początku chciałbym opisać najbardziej aktualny system klasyfikacji stanów świadomości.


1. Podział zaburzeń świadomości - ustalenie wspólnego języka

Do zaburzeń świadomości dochodzi w wyniku ciężkich uszkodzeń mózgu. Stoją za nimi przyczyny urazowe, bądź też nieurazowe. W pierwszej grupie przyczyn dominują uszkodzenia bezpośrednie. Do drugiej grupy zalicza się przyczyny naczyniowe, niedotlenienia, niedokrwienia, martwice, zatrucia, infekcje, zapalenia albo uszkodzenia o podłożu toksycznym lub metabolicznym. Jeżeli Wasz bliski doznał jakiegoś uszkodzenia nie bójcie się zapytać w jakim mechanizmie doszło do niego i jak to się przekłada na rokowanie. Pytajcie też o to jaki obszar mózgu jest uszkodzony oraz za co on odpowiada.

Śpiączka

Najtragiczniejszym skutkiem ciężkich uszkodzeń mózgu jest zgon. Jeżeli pacjent przeżyje, jednak przez pewien czas pozostaje nieprzytomny i bez oznak świadomości, jego stan określa się jako śpiączkę. Wytyczne Royal College of Physicians (2013) definiują śpiączkę jako stan, który trwa minimum 6 godzin. Jest to stan nieprzytomności bez żadnej możliwości pobudzenia/wybudzenia pacjenta. Tym samym nie obserwuje się jakichkolwiek oznak  jego świadomości. Stymulacja chorego (np. poprzez zadanie bólu, światło lub dźwięk) nie wywołuje żadnej odpowiedzi (reakcji) z jego strony. Cykl sen-czuwanie jest zniesiony.

Jeżeli Wasz bliski znajduje się w takim stanie to prawdopodobnie znaczy, że jego układ nerwowy nie jest w stanie przetwarzać informacji. Jednak to nie jest powód aby do niego nie mówić, nie głaskać, nie okazywać mu uczuć. Bądźcie czujni i zwracajcie uwagę na wszelkie oznaki tego, że ten stan się zmienia. Konsultujcie to z personelem, ponieważ Wy też jesteście częścią procesu rehabilitacji.

Intrygujące mogą być niektóre przypadki śpiączki. Szczególnie te sytuacje, gdy jest prezentowany materiał video i widzimy, lub mówi się, że pacjent uśmiecha się, otwiera oczy, rusza głową. Czy to aby na pewno śpiączka czy może pacjent jest już w którymś z innych stanów zaburzeń świadomości?

Czytaj także: Toksyna botulinowa w leczeniu spastyczności

Stan wegetatywny

Sytuacja, w której pacjent jest stabilny i zaczynają pojawiać się u niego pierwsze odruchy lub reakcje na zadaną stymulacje, jest określana mianem stanu wegetatywnego. Chory jest wybudzony, jednak nie przejawia żadnych oznak świadomości. Może on przejawiać zachowania o naturze odruchowej (np. zgięcie kończyn w odpowiedzi na pogłaskanie piórkiem), bądź spontaniczne. Nie obserwuje się jednak zachowań o charakterze celowym. Cykl sen-czuwanie jest przywrócony. To co cechuje stan wegetatywny to brak oznak świadomości siebie oraz otoczenia w jakim znajduje się chory.

Być może Wasz bliski zaczął się uśmiechać, otwierać oczy czy też wydawać jakieś dźwięki. Jest to oznaka, że stan śpiączki jest już za nim, jednak należy być ostrożnym w interpretowaniu sygnałów.  Nie wszystkie z nich muszą być celowe, oraz być oznaką powrotu świadomości.

Stan minimalnej świadomości

Jeżeli stan pacjenta się poprawia to następnym „przystankiem” na jego drodze jest stan minimalnej świadomości. W tym stanie pacjent wykazuje ograniczone, ale czytelne oznaki świadomości samego siebie oraz otoczenia. Odpowiedzi mogą być niestałe, ale muszą być odtwarzalne. Pacjenci są w stanie podążać za prostymi poleceniami. Poprzez gesty lub mowę mogą odpowiadać na pytania TAK/NIE (niezależnie od trafności odpowiedzi). Mowa której zaczynają używać staje się zrozumiała, działania której podejmują są celowe a dzięki nim mogą dokonywać wyborów. Pojawia się możliwość celowego wodzenia wzrokiem oraz fiksowania go na stałych, bądź ruchomych przedmiotach. W zależności od jakości odpowiedzi ten stan można zakwalifikować jako „dodatni” lub „ujemny”.

Wasza czujna obserwacja może być kluczowa dla oceny stanu świadomości. Nie wszystkie oznaki mogą być wyłapane przez personel. Niektóre sygnały pojawią się wśród bliskich. Jeżeli w zachowaniu bliskiego dostrzegacie pewną zależność, celowość oraz powtarzalność to być może jest to oznaką powrotu świadomości.

Jeżeli pacjent przebywa ponad 4 tygodnie w stanie czuwania bez oznak świadomości lub jest ona ograniczona to można to klasyfikować jako „przedłużające się zaburzenia świadomości”. W zależności od rodzaju uszkodzenia oraz czasu jaki upłynął można wyróżnić stan trwający lub stan permanentny. Nie ma jednoznacznie wytyczonego okresu czasu dla ustalenia permanentnego stanu minimalnej świadomości. W literaturze podaje się, że rokowania są gorsze dla uszkodzeń nieurazowych, zaś przypadki poprawy po upływie 5 lat są bardzo rzadkie.

Czytaj także: Udar mózgu - objawy, przyczyny, rehabilitacja

2. Ryzyko błędnej diagnozy zaburzeń świadomości po udarze (urazie mózgu)

Moment przejścia z jednego stanu do drugiego nie zawsze jest oczywisty. Zazwyczaj jest on trudny do ustalenia i wymaga bardzo precyzyjnej oceny, szczególnie ze strony neuropsychologów. Wyniki badań przynoszą nam zaskakujące, ale również niepokojące dane.

W jednym z badań u około 41% pacjentów stan świadomości został błędnie zdiagnozowany. Na 44 pacjentów, których stan określono jako stan wegetatywny 18 spełniało kryteria stanu minimalnej świadomości. Z kolei u 18 pacjentów z niepewną diagnozą 16 przejawiało oznaki świadomości. W grupie 41 pacjentów których zaklasyfikowano do stanu minimalnej świadomości 4 przejawiało oznaki poprawy i „wyjścia” z tego stanu (Schnakers C et al., 2009).

W badaniu obejmującym grupę 40 pacjentów u których stwierdzono stan wegetatywny wykryto, iż u 17 (43%) postawiono błędną diagnozę. Aż 70% pacjentów było zdolnych do krótkich wypowiedzi, 90% było w stanie podejmować decyzje a 60% było zorientowanych co do własnej osoby, miejsca i czasu. Ponad połowa pacjentów (65%), których błędnie zdiagnozowano, była niewidoma lub miała poważne uszkodzenia wzroku. Warto zaznaczyć, że brak reakcji wzrokowych (mrugania, skupianie wzroku, śledzenie itp.) wcale nie oznacza, że pacjent jest w śpiączce lub w stanie wegetatywnym. Duże uszkodzenia wzroku mogą fałszować wyniki badań oceniających zdolność do fiksowania wzroku, śledzenia przedmiotów lub mrugania (Andrews K, Murphy L, Munday R, Littlewood C, 2006).

W badaniu na grupie 49 osób ze zdiagnozowanym przetrwałym stanem wegetatywnym stwierdzono, iż u 18 (37%) postawiono błędną diagnozę. Osoby te były w stanie podjąć interakcje z otoczeniem (Childs NL, Mercer WN, Childs HW (1993)).

Mam nadzieję, że wytrwaliście ten naukowy wywód, ale te dane i procenty dość dobitnie pokazują jak duży jest problem jeśli chodzi o postawienie dokładnej diagnozy. A w procesie rehabilitacji jest to kwestia kluczowa.

3. Co wpływa na trafność diagnozy?

Jedną z przyczyn pomyłek diagnostycznych może być zamieszanie w nazewnictwie i kryteriach oceny. Różne definicje mogą prowadzić do stawiania dwóch lub więcej różnych diagnoz dla jednego pacjenta. Ustanowienie wspólnego języka dla wszystkich specjalistów ułatwiłoby znacznie postawienie precyzyjnej diagnozy. W niektórych krajach, również w Polsce, kłopoty mają naturę językową. Brak polskich terminów dobrze odzwierciedlających pojęcia zaczerpnięte z j. angielskiego znacząco utrudnia powstanie spójnej klasyfikacji zaburzeń świadomości oraz komunikację w gronie specjalistów.

Trafność diagnozy zależy od wiedzy oraz doświadczenia osoby badającej. Nie ulega wątpliwości, że osoby niewyspecjalizowane w badaniu określonej grupy pacjentów mają mniejszą szansę na trafną ocenę ich stanu. Czynnikiem utrudniającym postawienie dobrej diagnozy jest brak współpracy pomiędzy specjalistami różnych dziedzin – lekarzami, fizjoterapeutami, neuropsychologami, terapeutami zajęciowi czy też neurologopedami. Wymiana doświadczeń i obserwacji pomiędzy nimi w istotny sposób wpływa na poprawność stawianych diagnoz.

Ważna jest również częstotliwość kontaktu pomiędzy pacjentem a badającym. Sporadyczne i krótkotrwałe oględziny nie pozwalają na rzetelną ocenę aktywności pacjenta. Możliwość prowadzenia częstych i regularnych obserwacji umożliwia wyłapanie najdrobniejszych szczegółów, które mogłyby świadczyć o zmianie stanu świadomości pacjenta, jego możliwościach ruchowych bądź komunikacyjnych.

Bardzo istotnym aspektem jest zaangażowanie rodziny oraz znajomych pacjenta a więc Was. Zachowania, które zostały zaobserwowane przez badającego należy konfrontować z tym co widzicie Wy. To prawda, że rodzina czasami „widzi to co chciałaby widzieć”, ale nie należy ignorować faktu, że pacjent może inaczej reagować przy obcej osobie, a inaczej przy bliskiej.

Ostatnim, jednak nie niemniej ważnym punktem jest proces opieki/leczenia/rehabilitacji pacjenta. Zalicza się do tego leki jakie pacjent przyjmuje, jak jest odżywiany, jakie metody rehabilitacji są wykorzystywane (fizjoterapia, terapia zajęciowa, neurologopeda, neuropsycholog) czy też to w jakich pozycjach przebywa na co dzień (czy tylko leży, czy może siada lub jest stawiany). Należy też pamiętać o tym jak traktujemy pacjenta w kontakcie bezpośrednim oraz co mówimy w jego obecności. Wszystko to wpływa na zdolność pacjenta do reagowania na bodźce.

Czytaj także: Tętniak mózgu - objawy, przyczyny, leczenie

4. Co nam daje prawidłowa diagnoza w zaburzeniach świadomości?

Ktoś może stawiać sobie pytanie:  „O co tyle zachodu z tą diagnostyką - szczególnie w przypadku pacjentów, którzy znajdują się w bardzo ciężkim stanie i od dłuższego nic się w nim nie zmienia” Przede wszystkim ze względu na szacunek dla chorych, dla ich godności chorego oraz prawa do godnej egzystencji - niezależnie od stanu w jakim się znajdują!

Najważniejszym celem jest ustalenie czy chory prezentuje jakiekolwiek oznaki świadomości. Mogą one zostać wykorzystane w celu nawiązania kontaktu. Nie zawsze musi być to kontakt słowny lub realizacja poleceń, o które prosimy chorego. Czasami odpowiedź może pójść z zupełnie innego „kanału”, np. poprzez ruch stopą albo gałkami ocznymi. Dokładna obserwacja ruchów gałek ocznych pozwoli nam ocenić czy pacjent skupia swój wzrok na danym obiekcie lub czy go śledzi. Uzyskanie takiej informacji może pozwolić nam na wykorzystanie np. kart z literami alfabetu do komunikacji. Z pozoru nic nie znaczące ruchy głową mogą być tak naprawdę ruchami celowymi, które można wykorzystać np. do wciskania specjalnego „brzęczka”, zastępującego kontakt słowny. Otwarcie kanału komunikacji i umożliwienie wyrażania swoich emocji, uczuć, myśli, potrzeb może być najbardziej przełomowym momentem rehabilitacji.

Postawienie odpowiedniej diagnozy pozwala maksymalnie wykorzystać potencjał pacjenta. Dokładna analiza stanu świadomości umożliwia często odkrycie mocnych stron ciężko chorej osoby i tego powinniśmy się trzymać. Na przykład dokładna ocena zdolności przełykania może być początkiem dla normalnego spożywania posiłków. Tym samym rozwiązania, takie jak karmienie dojelitowe, mogą okazać się zbyteczne. Odkrycie drobnych ruchów rąk lub stóp może pozwolić na korzystanie z przycisków do wzywania personelu itd. Rodzina jest częścią zespołu rehabilitacyjnego i od niej płynie sporo informacji, które powinny być uwzględnione podczas stawiania diagnozy. - Jesteście bardzo ważni!

Bibliografia:

  1. Andrews K, Murphy L, Munday R, Littlewood C. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. BMJ 1996;313:13-6.

  2. Childs NL, Mercer WN, Childs HW. Accuracy of diagnosis of persistent vegetative state. Neurology 1993;43:1465-7.

  3. Gill-Thwaites H. Lotteries, loopholes and luck: Misdiagnosis in the vegetative state patient. Brain Inj 2006;20(13-14):1321-8.

  4. Laureys S. Science and society: death, unconsciousness and the brain. Nat Rev Neurosci 2005;6(11):899-909.

  5. Royal College of Physicians. Prolonged disorders of consciousness. National clinical guidelines. [Internet]. London: RCP/ BSRM. Available from: http://www.rcplondon.ac.uk/resources/prolonged-disorders-conciousness-national-clinical-guidelines.

  6. Schnakers C, Vanhaudenhuyse A, Giacino J,Ventura M, Boly M, Majerus S, et al. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: Clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC Neurol 2009;9(35):1-5.

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja