03 listopada 2018

Wzmożone napięcie mięśniowe u niemowląt (hipertonia mięśniowa) może być objawem wielu chorób pediatrycznych i jest uznawane za poważne zagrożenie dla fizjologicznego rozwoju ruchowego dziecka. Niezależnie od sposobu leczenia choroby podstawowej zdiagnozowana hipertonia mięśniowa wymaga rehabilitacji i wprowadzenia odpowiednich nawyków pielęgnacyjnych przez rodziców i opiekunów. Warto zaznaczyć, że nieprawidłowe napięcie mięśni może wynikać z łagodnych zaburzeń rozwojowych. W takich przypadkach rehabilitacja i właściwa pielęgnacja malucha wystarczą aby jego dalszy rozwój przebiegał prawidłowo.


ANATOMIA I USZKODZENIA

Napięcie mięśniowe (tonus) można zdefiniować jako spoczynkowy stan pobudzenia mięśni który decyduje o ich wrażliwości na rozciąganie.  Jest ono modulowane za pomocą impulsów wysyłanych do mięśni przez układ nerwowy. Powinno być ono na tyle duże aby utrzymywać ciało w równowadze przeciwdziałając sile grawitacji i na tyle niskie aby umożliwić płynny ruch.

Zaburzenia regulacji napięcia mięśniowego należą do podstawowych objawów chorób neurologicznych. Napięcie mięsni może być zbyt niskie i wtedy określane jest mianem hipotonii mięśniowej, może też być wygórowane, co określa się jako hipertonię mięśniową. Często stan chorobowy przejawia się obniżonym napięciem określonych grup mięśniowych z jednoczesnym wzmożeniem napięcia w innych. Wzmożone napięcie mięśniowe może występować w jednej z trzech postaci: spastyczności, dystonii lub sztywności. Warto zaznaczyć, że mogą one współwystępować u jednego chorego - zwłaszcza kiedy na skutek choroby dochodzi do uszkodzenia różnych ośrodków w układzie nerwowym.

Przyczyną spastyczności jest uszkodzenie dróg nerwowych łączących korę mózgu z rdzeniem kręgowym. Podłożem dystonii i sztywności jest upośledzenie funkcji tzw. jąder podkorowych, czyli skupisk komórek nerwowych położonych głęboko w strukturach mózgowia, które regulują pracę układu nerwowego wpływając m. in. na aktywność ruchową.

OBJAWY

Wzmożone napięcie mięśniowe jest terminem zarezerwowanym dla zaburzeń wynikających z upośledzenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego. Nietypowe zachowania oraz reakcje obronne lub adaptacyjne maluchów często budzą zdziwienie i niepokój rodziców, jednak w większości przypadków nie mają one nic wspólnego z zaburzeniami napięcia mięśniowego.

Wyróżnia się trzy typy wzmożonego napięcia mięśni: spastyczność, dystonię i sztywność. Dla każdego z nich charakterystycznym objawem jest opór w trakcie biernego ruchu w danym stawie. Warto wyjaśnić, że ruch bierny w odróżnieniu od czynnego jest wynikiem działania siły zewnętrznej - w tym wypadku siły rąk lekarza lub fizjoterapeuty wykonującego badanie.

Spastyczne napięcie mięśniowe manifestuje się oporem narastającym wraz z szybkością wykonywanego ruchu. Do charakterystycznych objawów współwystępujących należą wzmożone odruchy ścięgniste (np. odruch kolanowy) oraz tzw. objaw scyzorykowy ­(np. w trakcie szybkiego zgięcia stawu łokciowego pojawia się nagły skurcz mięśni hamujący ruch, po czym następuje ich rozluźnienie). Spastyczność zazwyczaj obejmuje mięśnie kończyn.  Mięśnie z cechami spastyczności są osłabione. Zaburzeniu ulega również selektywność i płynność wykonywanych ruchów. Do konsekwencji spastyczności zalicza się ponadto zmniejszenie elastyczności mięśni, zahamowanie ich podłużnego wzrostu, ograniczenia zakresu ruchu oraz  deformacje stawowe.

Dystonie to zaburzenia ruchowe w postaci powtarzającego się skurczu mięśnia lub grupy mięśni, wywołujące zmianę postawy ciała, wyrazu twarzy, ustawienia głowy i kończyn. W przypadku dystonii opór mięśni nie zależy on od szybkości ruchów biernych. Zaburzona aktywność mięśniowa może mieć charakter stały lub powtarzać się w postaci drgań. Ruchy dystoniczne mogą się wzbudzać samoczynnie bądź pod wpływem stresu, zmęczenia i silnych emocji. Dystonie mogą być chorobami samoistnymi - są wtedy określane jako  dystonie pierwotne. Mogą pojawić się również w wyniku uszkodzeń mózgu o różnym podłożu, np. w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego.

Sztywność  to zaburzenie obejmujące wszystkie grupy mięśni jednocześnie. Objawia się ono oporem przy biernych ruchach kończyn i tułowia. Opór mięśni może mieć stałe natężenie w badanym zakresie ruchu - opisuje się go wtedy jako objaw rury ołowianej. Opór o charakterze skokowym (przerywanym) jest określany jako objaw koła zębatego.       

PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA

Wzmożone napięcie mięśniowe u niemowląt jest spowodowane wrodzonymi lub nabytymi uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej jest ono objawem mózgowego porażenia dziecięcego. Do innych schorzeń powodujących patologiczny wzrost napięcia mięśniowego zalicza się urazy czaszkowo mózgowe, udary mózgu, urazy rdzenia kręgowego, choroby metaboliczne, leukodystrofie (choroby istoty białej mózgu), wodogłowie, rozszczep kręgosłupa oraz niektóre choroby genetyczne i in.  

Ryzyko rozwoju wzmożonego napięcia mięśniowego u niemowląt jest związane z czynnikami ryzyka chorób podstawowych. W przypadku mózgowego porażenia dziecięcego obejmują one:

  • niską masę urodzeniową dziecka

  • przedwczesny poród

  • ciąże mnogie – w tym wypadku dzieci rodzą się zarówno przedwcześnie jak i z niska masą urodzeniową

  • ciąże w wyniku wspomaganych technik rozrodu – są one obarczone większym ryzykiem ciąży mnogiej, przedwczesnego porodu oraz niskiej masy urodzeniowej dzieci

  • infekcje w czasie ciąży

  • żółtaczka

  • schorzenia matki (cukrzyca, nadczynność tarczycy, padaczka i in.)

  • komplikacje w czasie porodu.

  • urazy okołoporodowe.

Wady rozwojowe układu nerwowego, nazywane inaczej wadami cewy nerwowej, powstają na wczesnych etapach rozwoju płodowego pod wpływem czynników  genetycznych, środowiskowych, lub mieszanych. Ryzyko wystąpienia wad tego typu można zmniejszyć ograniczając niekorzystne czynniki środowiskowe. Elementem takiej profilaktyki jest przyjmowanie odpowiednich dawek kwasu foliowego jeszcze przed zajściem w ciążę.

DIAGNOSTYKA

Diagnostyka wzmożonego napięcia mięśniowego obejmuje wywiad z rodzicami dziecka, ocenę aktywności ruchowej dziecka w odniesieniu do norm rozwojowych dla danego wieku oraz ewentualne badania obrazowe. W wywiadzie zbierane są informacje dotyczące przebiegu ciąży, porodu, stanu zdrowia matki oraz obserwacji, które niepokoją rodziców. Badanie polega między innymi na ocenie spontanicznej aktywności ruchowej dziecka oraz odruchów mięśniowych oraz złożonych wzorców odruchowych odzwierciedlających rozwój układu nerwowego. Testy oceniające napięcie mięśniowe mogą być trudne do przeprowadzenia u noworodków, jednak wywiad i obserwacje specjalisty wraz z przeprowadzonym badaniem pozwalają uchwycić istotne zaburzenia i przybliżyć ich potencjalna przyczynę.

W przypadku podejrzenia uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego zaleca się wykonanie badań obrazowych takich jak rezonans magnetyczny, czy badanie ultrasonograficzne. W przypadku podejrzenie wad rozwojowych o podłożu genetycznym przeprowadzane są odpowiednie testy genetyczne.

LECZENIE

Istnieje wiele przyczyn wzmożonego napięcia mięśniowego u niemowląt oraz wiele potencjalnych strategii terapeutycznych. Podejście terapeutyczne do dziecka powinno mieć indywidualny charakter. Cele leczenia powinny być funkcjonalne. Innymi słowy wdrożone leczenie i rehabilitacja powinny umożliwić dziecku opanowywanie nowych umiejętności potrzebnych w codziennym życiu, takich jak zmiana pozycji, przemieszczanie się, samodzielne jedzenie, czy samoobsługa. Cele powinny być wyznaczane wspólnie przez rodziców i zespół medyczny (m.in. lekarza, fizjoterapeutę i terapeutę zajęciowego). Powinny być one również mierzalne i osiągalne w krótkim okresie czasu. Zmniejszenie napięcia mięśniowego samo w sobie nie może być celem.  Jest ono o tyle istotne, o ile pozwala na realizację funkcjonalnych celów terapii.

Fizjoterapia

Fizjoterapia jest zasadniczą forma leczenia spastyczności, zwłaszcza w kontekście rozciągania i wzmacniania spastycznych mięśni. Oddziaływania te są kluczowe w przypadku mięśni kończyn górnych i dolnych. Mięśnie tułowia również wymagają  odpowiedniego treningu. Starsze dzieci chętnie wykonują ćwiczenia. W przypadku młodszych, wykorzystanie hipoterapii lub zabaw ruchowych w celu wywołania określonej aktywności mięśni może okazać się bardziej efektywne. Zaburzenia napięcia mięśniowego często wpływają na pogorszenie czucia dotyku i pozycji ciała. Wskazane jest wtedy wprowadzenie technik umożliwiających odpowiednią stymulację czuciową dziecka.

Dzieci z dystonią czerpią duże korzyści z terapii zajęciowej. Jest to forma rehabilitacji polegająca na uczestnictwie w warsztatach ruchowych, artystycznych i integracyjnych w których istotnym elementem są prace manualne. W czasie zajęć dzieci z niepełnosprawnością ruchową zwiększają swoją sprawność intelektualną i fizyczną. Dzięki nowym umiejętnościom z większa łatwością wykonują codzienne czynności samoobsługowe.

Istotnym elementem rehabilitacji dzieci ze wzmożonym napięciem mięśniowym jest stała współpraca fizjoterapeuty z rodzicami. Fizjoterapeuta zwykle instruuje rodziców jak prawidłowo stymulować malucha w trakcie codziennej zabawy i pielęgnacji.  Może również zaordynować wykonywanie domowego programu ćwiczeń.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne uzupełnia fizjoterapię oraz terapii zajęciową. Zmniejszenie spastyczności rzadko przynosi efekty kiedy nie towarzyszy mu intensywny program rehabilitacji ruchowej. Dzieje się tak ponieważ redukcja napięcia mięśniowego nie przywraca utraconych funkcji o ile nie zakresy ruchu i siła mięśni nie zostaną zwiększone. Leki mogą jedynie ułatwić rozciąganie mięśni i ćwiczenia wzmacniające. Przyjmując założenie, że leczenie farmakologiczne wspomaga rehabilitację zachowawczą, wskazaniem do ich podania będą niewystarczające postępy lub pogorszenie stanu pacjenta pomimo prowadzonej fizjoterapii.

Wzmożone napięcie mięśniowe u dzieci można zmniejszyć dzięki odpowiedniemu leczeniu farmakologicznemu. Baklofen jest lekiem często wykorzystywanym w celu redukcji spastyczności. Jego wadą jest brak wybiórczego działania. Podawany doustnie obniża napięcie wszystkich mięśni ciała, nie tylko spastycznych. Ponadto wykazuje szereg skutków ubocznych. Przy uogólnionej spastyczności lek ten może być podawany za pomocą specjalnej pompy bezpośrednio do rdzenia kręgowego co zdecydowanie zmniejsza ilość jego działań niepożądanych.

Toksyna botulinowa jest substancją która zrewolucjonizowała leczenie wzmożonego napięcia mięśniowego. Możliwość osłabienia wybranych mięsni bez uogólnionych skutków ubocznych jest jej wielką zaletą. Leczenie toksyną może przynieść znaczącą poprawę funkcjonalną u dzieci u których niepełnosprawność ruchowa jest spowodowana w głównej mierze wzmożonym napięciem kilku mięśni. Chociaż toksyna botulinowa zmniejsza hipertonię mięśni, sama w sobie nie zwiększa ich siły ani nie przywraca utraconych funkcji. Z tego względu musi być podawana ostrożnie w kombinacji z programem intensywnej rehabilitacji ruchowej.

Lewodopa skutecznie zmniejsza objawy dystonii w niektórych przypadkach zachorowań. Leczenie jest dość trudne ponieważ przekroczenie optymalnego stężenia leku może powodować znaczące zaostrzenie objawów oraz inne skutki uboczne.

Leczenie operacyjne

Chirurgia ortopedyczna jest od lat stosowana u małych pacjentów ze znacznie wzmożonym napięciem mięśniowym, u których leczenie zachowawcze nie przynosi korzyści. Leczenie chirurgiczne obejmuje m.in. zabiegi operacyjne korygujące ustawienie kości oraz wydłużenie ścięgien i mięśni. Niektóre zabiegi powtarza się w trakcie naturalnego wzrostu dziecka aby na bieżąco dostosowywać proporcje układu mięśniowego do układu szkieletowego.

Pomoce ortopedyczne

Pomoce ortopedyczne mogą ułatwiać chorym wykonywanie niektórych codziennych czynności. Należą do nich niego różnego rodzaju ortezy na kończyny dolne i górne, buty ortopedyczne, a w przypadku dzieci ze znaczną niepełnosprawnością kule, chodziki czy wózki inwalidzkie. Niestety nie wszystkie pomoce dostępne a asortymencie sklepów pomagają chorym, dlatego ich zakup  zawsze warto skonsultować z fizjoterapeutą lub lekarzem.

ROKOWANIA

Wzmożone napięcie mięśniowe u niemowląt jest objawem chorób ośrodkowego układu nerwowego. Ocena jego wpływu na dalsze życie dziecka zawsze zależy od przypuszczalnego przebiegu choroby podstawowej.

Bibliografia:

  1. Sanger, Hypertonia in children – how and when to treat, Current treatment options in neurology, 2005 (7), s. 429 – 437.
  2. Vadivelu S. i in, Pediatric tone management, Physical Medicine and Rehabilitation Clinic of North America, 2015, 26(1), s. 69-78.
  3. Jóźwiak, R. Michałowicz, Neurologia dziecięca, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2000. 

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




dnia 2018-11-03

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.

Logowanie / Rejestracja