21 marca 2019

Wybity obojczyk (zwichnięcie obojczyka) to uraz związany z utratą stabilności stawowej na skutek uszkodzenia więzadeł oraz torebki stawowej. Uraz ten zaburza prawidłowe połączenie łopatki z obojczykiem. Najczęściej zdarza się podczas upadku na przednią część barku.


Anatomia i uszkodzenia

Staw barkowo-obojczykowy należy do kilku stawów wchodzących w skład obręczy barkowej. Pozostałe połączenia to staw mostkowo-obojczykowy, staw ramienny i funkcjonalne połączenie między łopatką a żebrami. Staw barkowo-obojczykowy to staw płaski, mający niewielki zakres ruchomości. Stanowi on połączenie między wyrostkiem barkowym łopatki, a końcem barkowym obojczyka. Badania wykazują, że ma bardzo niewielki zakres ruchomości. Nie poruszamy nim w izolowany sposób, nie mamy mięśni wykonujących ruch jedynie w obrębie tego stawu. W stawie występuje włóknisto-chrzęstny dysk, który dopasowuje do siebie powierzchnie stawowe.

Stabilność stawu zapewniana jest głównie poprzez torebkę stawową oraz więzadła. Więzadło zapewniające stabilność poziomą stawu to więzadło barkowo-obojczykowe. Więzadła kruczo-obojczykowe zapewniają natomiast pionową stabilność. Podczas urazu dochodzi do naderwania lub całkowitego zerwania więzadeł, dysku oraz torebki stawowej.

Objawy

Wyróżnia się 3 typy zwichnięcia obojczyka:

Typ pierwszy: odnosi się do skręcenia stawu, gdzie obojczyk praktycznie nie zostaje przemieszczony, natomiast pasma więzadła barkowo-obojczykowego oraz torebki stawowej zostają naciągnięte i częściowo przerwane.

Typ drugi: dotyczy podwichnięcia stawu, w którym obojczyk zostaje przemieszczony względem wyrostka barkowego łopatki o połowę grubości kości. Torebka stawowa oraz więzadło barkowo-obojczykowe ulegają przerwaniu, a więzadło kruczo-obojczykowe zostaje częściowo uszkodzone. W typie drugim przemieszczenie końców stawowych jest niewielkie co może nieść za sobą trudności diagnostyczne.

Typ trzeci: to zwichnięcie stawu, w którym dochodzi do przemieszczenia obojczyka ponad wyrostek barkowy o całą szerokość trzonu. Wszystkie połączenia łączące łopatkę z obojczykiem, a więc więzadła kruczo-obojczykowe oraz barkowo-obojczykowe zostają przerwane.

Ból w okolicy obręczy barkowej to jeden z objawów urazu stawu barkowo-obojczykowego. Główny obszar bólu to górno-boczna część barku, jednak objawy mogą promieniować na całą obręcz barkową. Zwykle ruchy kończyną górną po urazie są utrudnione bądź całkowicie uniemożliwione. W rejonie stawu dostrzegalny może być obrzęk oraz nadwrażliwość na dotyk.

Po uszkodzeniu może się pojawić objaw klawisza, typowy dla uszkodzenia w tym stawie. Polega on na tym, iż kiedy przemieszczony, dalszy koniec obojczyka zostanie wciśnięty na jego pierwotne miejsce to po zwolnieniu ucisku, ponownie uniesie się do góry. Wynika to z pociągania obojczyka przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.

W zależności od stopnia uszkodzenia objawy mogą się nieco różnić. W przypadku lżejszych uszkodzeń funkcja kończyny górnej będzie ograniczona tylko w niewielkim stopniu. Objawy bólowe będą się pojawiać w szczególnych fragmentach ruchu. Spanie na uszkodzonym barku zawsze będzie jednak zwiększać dolegliwości.

Przyczyny  

Najczęstszym mechanizmem wybitego obojczyla jest uraz pośredni, podczas którego pacjent ląduje na przednią lub boczną część barku. Tego typu upadki najczęściej dotyczą osób młodych podczas jazdy na rowerze, rolkach, snowboardzie lub motorze. W przypadku osób starszych może to być zwykłe potknięcie się. Do urazu bezpośredniego dochodzi rzadziej. Taka sytuacja ma miejsce głównie w przypadku sportów kontaktowych. Możemy do nich zaliczyć: koszykówkę, piłkę nożną, piłkę ręczną, rugby, sporty walki.

Diagnostyka

Diagnostyka będzie opierać się na ocenie ruchomości wszystkich stawów obręczy barkowej oraz palpacji stawu barkowo-obojczykowego. Dla pełnej oceny sytuacji (ocena uszkodzeń towarzyszących) niezbędna jest diagnostyka obrazowa. Najczęściej badaniem z wyboru jest RTG, choć czasem w sytuacjach wątpliwych pomocne może być wykonanie TK (Tomografii komputerowej). Dla oceny tkanek miękkich konieczne może być wykonanie USG lub MR (Rezonansu magnetycznego).

Diagnostyka różnicowa

Przy różnicowaniu wybitego obojczyka (zwichnięcia obojczyka) pod uwagę należy wziąć także możliwość wystąpienia złamania obojczyka, zwichnięcia stawu ramiennego, złamania żeber, złamania łopatki, uszkodzenia stożka rotatorów, oraz uszkodzenia stawu mostkowo-obojczykowego.

Leczenie

Zwykle dwa pierwsze typy zwichnięcia leczone są zachowawczo, natomiast trzeci może wymagać leczenia operacyjnego (w przypadku osób aktywnych i sportowców). Stosunkowo proste jest nastawienie zwichnięcia, jednak ciężko jest utrzymać je do momentu, w którym dojdzie do właściwego zrostu uszkodzonej torebki stawowej oraz więzadeł. W typie I uszkodzenia przez okres kilku tygodni (do czasu, gdy ustąpi tkliwość uciskowa oraz powróci bezbolesny zakres ruchomości) zabronione jest  pchanie oraz podnoszenie większych ciężarów oraz uprawianie sportu. W typie II natomiast czas ten wynosi około dwóch miesięcy.

Kluczem do powrotu sprawności jest właściwy proces rehabilitacji. Terapię warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego m.in. obręczy barkowej, okolicy stawu ramiennego oraz klatki piersiowej. Należy pamiętać, że na początku terapia  musi być delikatna.

Podczas procesu rehabilitacji kluczowa będzie praca nad stabilizacją stawu barkowo-obojczykowego, ramiennego oraz łopatki. Tego typu terapia będzie miała wpływ na ochronę uszkodzonych struktur oraz szybsze gojenie.

Jeśli pacjent przez dłuższy czas nosił stabilizator obręczy barkowej konieczna może być poprawa utraconej ruchomości we wszystkich stawach obręczy barkowej, w stawie łokciowym oraz w kręgosłupie. Do tego celu wykorzystać można zarówno ćwiczenia, rozciąganie jak i terapię manualną (poprawi elastyczność torebki stawowej oraz tkanek okołostawowych).

Jeśli uszkodzone struktury zagoiły się a staw odzyskał prawidłową funkcję warto rozpocząć ćwiczenia ukierunkowane na powrót siły, masy i wytrzymałości siłowej w obrębie całej obręczy barkowej.

Dla całkowitej przebudowy uszkodzonych struktur niezbędna będzie dalsza ochrona stawu barkowo-obojczykowego (przez kilka miesięcy). W tym celu warto unikać ciężkiej pracy fizycznej, niekontrolowanych wymachów ramionami oraz sportów zwiększających ryzyko ponownego urazu.

Fizykoterapia

Fizykoterapia w przypadku uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego ma zastosowanie uzupełniające w przypadku leczenia zachowawczego oraz rehabilitacji pooperacyjnej. Zabiegi mają na celu zahamowanie stanu zapalnego, obniżenie bólu oraz pobudzenie struktur torebkowo-więzadłowych do jak najszybszego gojenia. Aby uzyskać te efekty korzystne może być zastosowanie krioterapii, elektroterapii, ultradźwięków, hydroterapii lub laseroterapii.

Pomoce ortopedyczne

W przypadku zwichnięcia obojczyka zaopatrzenie ortopedyczne odgrywa kluczową rolę w procesie leczenia. Staw barkowo-obojczykowy nie jest bezpośrednio stabilizowany mięśniowo co utrudnia jego czynną stabilizację. Dlatego by chronić uszkodzone struktury lekarze zazwyczaj decydują się na indywidualnie dostosowywane opatrunki gipsowe lub stabilizatory obręczy barkowej. W mniejszych uszkodzeniach pomocne mogą być również aplikacje plastrów Kinesiology Taping, które można dokładnie przyklejać w miejsce uszkodzonych tkanek (pomagają stabilizować staw).

Należy jednak pamiętać, że gdy proces leczenia zostanie zakończony należy zrezygnować z zaopatrzenia ortopedycznego by minimalizować ryzyko sztywnienia w stawie ramiennym (bark zamrożony). Zaopatrzenie ortopedyczne będzie korzystne (do kilku miesięcy po urazie) tylko w momentach, w których wiemy że nie możemy uniknąć dużych przeciążeń oraz podczas uprawiana sportu.

Leczenie operacyjne

Decyzja o leczeniu operacyjnym jest podejmowana najczęściej w trzecim typie uszkodzeń stawu barkowo-obojczykowego. Ponadto leczenie operacyjne może być konieczne gdy leczenie zachowawcze w pozostałych typach nie przyniosło oczekiwanych rezultatów (niestabilność stawu barkowo-obojczykowego). O konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego decyduje lekarz po ocenie funkcji obręczy barkowej oraz diagnostyki obrazowej.

Do stabilizacji stawu najczęściej używa się drutów lub wkrętów. Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń i momencie powrotu do aktywności powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celem rehabilitacji pooperacyjnej będzie poprawa siły i stabilności w obrębie wszystkich stawów obręczy barkowej.

Rokowania

W przypadku wybitego obojczyka (zwichnięcia obojczyka) kluczowa jest decyzja lekarza co do zaklasyfikowania pacjenta do leczenia zachowawczego lub operacyjnego. Jeśli decyzja jest właściwa a po niej następuje właściwy proces rehabilitacji to istnieje duża szansa na powrót do pełnej sprawności. Jednakże specyfika budowy i stabilizacji stawu barkowo-obojczykowego sprawia, że czasem jakość i funkcja wygojonych struktur nie jest najlepsza. Po pewnym czasie może to wpływać na ponowne uszkodzenia, sztywność oraz wczesne zmiany zwyrodnieniowe w tym stawie. 

Bibliografia

  1. Bochenek A.: Anatomia człowieka, t.1
  2. Brent Brotzman S. i in.: Rehabilitacja ortopedyczna, t.1
  3. Dziak A., Tayara S.: Bolesny Bark
  4. Gaździk T.: Ortopedia i traumatologia, t.1

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




dnia 2019-03-21

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja