22 czerwca 2019

Kontuzje stawu kolanowego należą do najczęstszych absencji sportowców. Ma na to wpływ skomplikowana budowa i biomechanika stawu kolanowego. W stawie kolanowym rozróżniamy wiele struktur mających zapewnić odpowiednią stabilność i funkcjonalność. Wśród tych struktur niewątpliwie najczęstszym urazom ulegają więzadła, m.in. więzadło pobocze piszczelowe, które jest bardzo istotnym stabilizatorem każdego ruchu w stawie.

W przypadku uszkodzenia (nederwanie, naciągnięcie) więzadła pobocznego piszczelowego (MCL) należy rozróżnić pojęcia naciągnięcia, naderwania oraz zerwania. O naciągnięciu lub naderwaniu mówimy wtedy gdy uszkodzeniu uległo część włókien tworzących więzadło, natomiast w przypadku zerwania, dochodzi do całkowitego przerwania ciągłości więzadła. Ma to duże znaczenie w przypadku wyboru strategii leczenia.


Anatomia i uszkodzenia

Staw kolanowy jest największym stawem ludzkiego organizmu, a także najbardziej złożonym w swojej strukturze. Staw ten łączy kość udową z piszczelową, a na przedniej ścianie występuję rzepka, która pełni funkcję trzeszczki (przyczynia się do lepszej funkcjonalności mięśnie czworogłowego), to wszystko jest otoczone wspólną torebką stawową.

Kości udowa i piszczelowa zakończone są powierzchniami stawowymi, które pokryte są chrząstką szklistą, która zapobiega nadmiernemu tarciu podczas ruchu. Pomiędzy powierzchniami stawowymi znajdują się łąkotki (boczna i przyśrodkowa), których funkcją jest pogłębianie i dopasowywanie do siebie powierzchni stawowych, a także umożliwienie ruchów obrotowych w zgiętym stawie kolanowym.

Nieregularne kształty powierzchni stawowych nie sprzyjają stabilności stawu, dlatego niezbędne są czynne i bierne stabilizatory. Czynne stabilizatory to mięśnie, dzięki którym, w ogóle możliwy jest ruch w stawie. Natomiast bierne stabilizatory, to więzadła, powięź oraz torebka stawowa. Tutaj wyróżnić możemy więzadła, które stabilizują staw od zewnątrz i od wewnątrz. Zewnętrznymi stabilizatorami biernymi będą więzadła podkolanowe skośne i łukowate, a także poboczne piszczelowe i strzałkowe, których głównymi funkcjami będą ograniczenia nadmiernej koślawości i szpotawości kolan, a także rotacji podudzia.

Więzadło poboczne piszczelowe (MCL) biegnie po przyśrodkowej stronie stawu w postaci dość szerokiego pasma rozpiętego od nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej do przyśrodkowej powierzchni kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej. W swym przebiegu więzadło zrasta się z torebką stawową i łąkotką przyśrodkową. Funkcją więzadła pobocznego przyśrodkowego jest hamowanie sił koślawiących staw kolanowy, ponadto głębokie warstwy więzadła ograniczają wyprost stawu.

Podczas urazu dochodzi do naciągnięcia, naderwania lub całkowitego zerwania włókien więzadła. Najczęściej uszkodzeniu ulega przyczep bliższy (biegnący od kości udowej), rzadziej część środkowa.

Objawy

W momencie urazu (naderwanie, zerwanie) zazwyczaj będzie słyszalne trzaśnięcie lub rozerwanie. W przypadku izolowanego uszkodzenia więzadła nie powinna pojawić się duża ilość płynu w stawie. Natomiast w przypadku uszkodzeń wewnątrzstawowych (więzadeł krzyżowych, łąkotek, złamania) obrzęk będzie znaczny. Uszkodzenie więzadła będzie wywoływało ból, po przyśrodkowej stronie stawu kolanowego, ponadto rejon przebiegu więzadła będzie wrażliwy na ucisk.

Po urazie mięśnie uda i podudzia będą w stałym napięciu by utrzymać stabilność kolana. W przypadku zaniedbania leczenia, kolano może mieć tendencje do „uciekania” w kierunku przyśrodkowym, ponadto mogą pojawiać się zaniki mięśniowe wynikające z ograniczenia ruchu.

Klasyfikacja uszkodzenia więzadła pobocznego przyśrodkowego MCL

  • I stopień - Mikrouraz: prawidłowa sztywność więzadła, więzadło wrażliwe na ucisk

  • II stopień - Wydłużenie bez przerwania: zmniejszona sztywność więzadła. Opór pojawia się z opóźnieniem

  • III stopień - Pełne przerwanie: wiotkość więzadła, znacznie później pojawiający się miękki opór

Przyczyny

Do urazu dochodzi najczęściej w wyniku uszkodzenia bezpośredniego gdzie przy obciążeniu nogi duża siła uderza w boczą część stawu kolanowego powodując koślawienie i uszkodzenie więzadła pobocznego. W wielu przypadkach może to być uszkodzenie izolowane (brak innych uszkodzeń). W przypadku urazu pośredniego kiedy dochodzi do skręcenia kolana przy ustabilizowanej na podłożu stopie często dochodzi do uszkodzenia kilku struktur jednocześnie m.in.: łąkotek lub więzadeł krzyżowych.

Najczęściej na urazy więzadła pobocznego piszczelowego MCL narażeni są sportowcy, szczególnie w sportach kontaktowych takich jak: piłka nożna, rugby, futbol amerykański, sporty walki. Dodatkowo urazy więzadła pobocznego mogą się zdarzyć u narciarzy.

Jedną z przyczyn zerwania więzadła pobocznego piszczelowego są również uwarunkowania anatomiczne jak np. wzmożona elastyczność stawu. Dzieje się tak u osób o bardzo elastycznej tkance łącznej (hipermobilność). U tych pacjentów stawy mają nadmierną ruchomość, co wynika ze zwiększonej elastyczności zarówno torebki stawowej jak i więzadeł. Podczas urazu trudniej wtedy o odpowiednią reakcję obronna układu mięśniowego. W przypadku stawu kolanowego nadmierna ruchomość może dotyczyć koślawości kolan (nieustanne rozciąganie i osłabienie więzadła) oraz przeprostu (kolano ucieka w pozycji stojącej do tyłu).

Ryzyko urazu znacznie wzrasta, u osób rozpoczynających treningi sportowe lub bez wcześniejszego przygotowania. Grupą największego ryzyka są osoby, które mają prace siedzącą. Wtedy przy często zupełnie „niewinnej” aktywności może dojść do naderwania lub zerwania więzadła.

Ostatnim czynnikiem, który może sprzyjać wystąpieniu urazu jest wiek. Wraz z upływającymi latami układ więzadłowy jest coraz mniej wytrzymały na obciążenia. Porównując więzadła w wieku 20 lat i 40 lat różnica wytrzymałości może wynieść kilkadziesiąt procent. Wraz z wiekiem często pogarsza się również elastyczność stawów co również niekorzystnie przekłada się na konsekwencje wypadków.

Diagnostyka

Rozpoczęcie diagnostyki przez lekarza lub fizjoterapeutę będzie polegało na ocenie testów ruchomości, stabilności więzadłowej oraz palpacji stawu kolanowego. Ponadto istotna będzie ocena siły mięśniowej. Przydatna będzie także ocena pozostałych stawów kończyny dolnej. W celu wykluczenia złamania należy wykonać RTG w kilku rzutach. Dla sprawdzenia uszkodzeń tkanek miękkich konieczne jest USG lub MR (Rezonans magnetyczny).

Diagnostyka różnicowa

Bardzo często podczas urazu więzadła pobocznego MCL dochodzi do uszkodzenia wielu struktur jednocześnie. Podczas badania należy wykluczyć: stłuczenie stawu kolanowego, uszkodzenie chrząstki stawowej, uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej, uszkodzenie więzadeł krzyżowych, zwichnięcie rzepki oraz naderwanie mięśnia czworogłowego, grupy kulszowo-goleniowej, mięśni przywodzicieli, mięśnia podkolanowego lub mięśnia brzuchatego łydki.

Leczenie

Leczenie uszkodzonego (uraz, naderwanie, naciągnięcie) więzadła pobocznego zależy od wielu czynników. Należą do  nich: stopień uszkodzenia, uszkodzenia pozostałych struktur stawowych, wiek oraz aktywność pacjenta. W przypadku niewielkich uszkodzeń izolowanych (uszkodzenie tylko więzadła pobocznego piszczelowego) najlepsze efekty daje wczesny proces rehabilitacji w porównaniu z unieruchomieniem lub zabiegiem operacyjnym. W bardziej poważnych przypadkach oprócz procesu rehabilitacji konieczne może być dodatkowe zaopatrzenie ortopedyczne (miękki stabilizator lub sztywna orteza). W uszkodzeniach III stopnia konieczny może być zabieg operacyjny.

Jeśli nie ma przeciwwskazań proces rehabilitacji powinien się rozpocząć od pierwszych dni po urazie. Jednym z pierwszych celów leczenia jest redukcja obrzęku. W tym celu kluczowa jest elewacja kończyny dolnej (stopa powyżej kolana, kolano powyżej biodra), w której warto wykonywać ruchy stopą by wspomóc układ krążenia w odprowadzeniu obrzęku. Dodatkowo w przypadku znacznych uszkodzeń należy nauczyć pacjenta prawidłowego wzorca chodu o kulach.

Jednym z etapów rehabilitacji powinno być rozluźnienie napięć mięśniowo-powięziowych w obrębie uda oraz podudzia. Przyspieszy to proces regeneracji tkanek poprawi krążenie oraz mobilność. Rozluźnianie musi być delikatne w początkowym etapie kiedy dochodzi do gojenia tkanek miękkich. Po ich zagojeniu  można stosować mocniejsze techniki by poprawić elastyczność układu mięśniowo-powięziowego. W przypadku uszkodzeń MCL kluczowe będzie rozluźnienie struktur znajdujących się po przyśrodkowa stronie uda i podudzia.

Poprawa siły mięśniowej to kolejny etap rehabilitacji. Zaraz po urazie dochodzi do szybkiego zaniku masy i siły wielu grup mięśniowych w obrębie uda i podudzia. Odbudowa siły i masy może potrwać kilka miesięcy, dlatego warto jak najszybciej rozpocząć tą ciężką pracę. Kluczowe będzie odzyskanie masy i siły m.in. mięśnia czworogłowego, trójgłowego łydki, grupy kulszowo-goleniowej, grupy przywodzicieli  oraz mięśni pośladkowych. Dobór ćwiczeń wzmacniających powinien być odpowiedni do etapów gojenia więzadła. Praca nad siłą mięśniową wpływa na poprawę krążenia oraz poprawę stabilizacji stawu kolanowego co przekłada się na redukcję obrzęku.

Ważne by w miarę upływu czasu jeśli dolegliwości bólowe będą ustępować stale poprawiać ruchomość stawową. Oprócz poprawy zgięcia bardzo istotny jest wyprost stawu kolanowego.

Wraz z postępem terapii warto rozpocząć ćwiczenia stabilizacji stawu kolanowego. Ćwiczenia te będą polegały na nauce obciążania nogi w osi (pomiędzy szpotawością a koślawością) dla niej przeznaczonej jak i wyrównanie dysbalansu mięśniowego w rejonie uda i podudzia. Kluczowe będzie obciążenie stawu nie dopuszczając do przeprostu oraz koślawości.

Obciążanie wszystkich stawów w prawidłowej osi znacznie minimalizuje przeciążenia, chroni powierzchnie stawowe oraz więzadła przed szybszym uszkodzeniem. Jeśli dolegliwości bólowe będą się zmniejszać ćwiczenia stabilizacji będzie można rozpocząć na niestabilnym podłożu oraz w dynamice.

W procesie rehabilitacji pomocna będzie także praca nad czuciem głębokim (czucie własnego ciała w przestrzeni) oraz równowagą. Wpłynie to na zmniejszenie ryzyka kolejnych urazów w przyszłości.

Fizykoterapia

Fizykoterapia w przypadku uszkodzenia więzadła pobocznego piszczelowego (MCL) ma zastosowanie głównie podczas stanu ostrego. Ma działanie wspomagające, m.in.  zmniejsza stan zapalny, redukuje dolegliwości bólowe oraz obrzęk. Bardzo korzystna jest przede wszystkim krioterapia. Dodatkowo stosuję się: magnetoterapię, laseroterapię, elektroterapię oraz hydroterapię.

Pomoce ortopedyczne

W trakcie początkowej fazy rehabilitacji w zerwaniach drugiego i trzeciego stopnia niezbędne mogą się okazać kule oraz sztywny stabilizator. Stabilizator powinien pozwalać na ruchy zgięcia i wyprostu ale blokować ruchy koślawienia, które drażnią uszkodzone więzadło. Z czasem zamiast sztywnego stabilizatora można stosować opaskę elastyczny lub kinesiology taping pozwalający na jeszcze większe możliwości ruchowe z zachowaniem niewielkiej ochrony więzadła. Należy pamiętać, że stosowanie aparatów stabilizujących powinno być tymczasowe. Zbyt długie noszenie zaopatrzenia ortopedycznego może wpływać na osłabienie siły i stabilności mięśniowej.

Zabieg operacyjny

W wyniku znacznego izolowanego uszkodzenia MCL wskazany może być zabieg rekonstrukcji więzadła. W przypadku uszkodzeń nie izolowanych, w których uszkodzeniu uległo więzadło kryzowe przednie, krzyżowe tylne lub obydwa na raz to strategia leczenia polega najczęściej na rekonstrukcji więzadeł krzyżowych z pozostawieniem więzadła pobocznego. Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń i momencie obciążania stawu powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej. Ważna będzie praca nad prawidłowym wzorcem chodu.

Rokowania

W przypadku leczenia zachowawczego uszkodzeń pierwszego stopnia efekty rehabilitacji są bardzo szybkie. Po uszkodzeniach drugiego i trzeciego stopnia rehabilitacja trwa dłużej. Tylko po znacznych uszkodzeniach pacjent może w pewnych aktywnościach odczuwać bolesność oraz niestabilność stawową. W przypadku  rekonstrukcji więzadła pobocznego rehabilitacja trwa kilka miesięcy. Zazwyczaj przebiega ona zgodnie z planem, komplikacje pojawiają się rzadko. Trudno jednak określić dokładny termin powrotu do sprawności, bo wynika on z wielu składowych i dla każdego pacjenta jest on indywidualny.

Bibliografia:

  1. Leigh Brandon: Anatomia w urazach sportowych ćwiczenia i rehabilitacja , Warszawa 2012, Wyd. I

  2. I.Kapandji: Anatomia Funkcjonalna Stawów, tom 2, wyd. I, Wrocław 2013

  3. PekkaKannus, MD, PhD : Immobilization or Early Mobilization After an Acute Soft-Tissue Injury? , THE PHYSICIAN AND SPORTSMEDICINE - VOL 28 - NO. 3 - MARCH 2000

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 4 - 1 głosy




dnia 2019-06-22

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja