21 czerwca 2019

Uszkodzenia stawu kolanowego są bardzo powszechne. Ze względu na złożoność budowy tego stawu wiele struktur anatomicznych może ulec uszkodzeniu. Uszkodzenia (uraz, pęknięcie) łąkotki dotyczą najczęściej sportowców, jednakże uraz ten może dotyczyć także osób w średnim wieku gdzie dochodzi do przewlekłych przeciążeń. Ból po wewnętrznej stronie kolana związany z dysfunkcją łąkotki przyśrodkowej może mieć nagły początek lub też pojawić się stopniowo. Zazwyczaj ból może się nasilać podczas pełnego zgięcia lub wyprostu stawu kolanowego. Opuchlizna jak i uczucie zablokowania stawu mogą być dodatkowymi symptomami. Leczenie będzie zależne od stopnia uszkodzenia.


Anatomia i uszkodzenia

Staw kolanowy jest największym stawem ludzkiego organizmu, a także najbardziej złożonym w swojej strukturze. Staw ten łączy kość udową z piszczelową, a na przedniej ścianie znajduje się rzepka, która pełni funkcję trzeszczki (poprawia funkcję mięśnia czworogłowego), to wszystko jest otoczone wspólną torebką stawową.

Nieregularne kształty powierzchni stawowych nie sprzyjają stabilności stawu, dlatego niezbędne są czynne i bierne stabilizatory. Czynne stabilizatory to mięśnie, dzięki którym, możliwy jest ruch w stawie, natomiast bierne stabilizatory, to torebka stawowa, powięź oraz więzadła.

Bardzo istotnymi strukturami stawu kolanowego są łąkotki (przyśrodkowa i boczna), warto zwrócić pokrótce uwagę na ich budowę i funkcje. Mają one kształt klinu, będąc cieńsze w środku kolana a grubsze na zewnątrz, co wynika z rozkładu obciążeń stawu.  Budowę łąkotki można porównać do silikonowej uszczelki. Gdyby nie łąkotki, strefy kontaktu kości udowej z kością piszczelową byłyby zbyt małe, co spowodowałoby duży nacisk na powierzchnie stawowe, zmniejszoną amortyzację oraz stabilność.

Podczas zgięcia, wyprostu oraz rotacji łąkotki są w nieustannym ruchu, by minimalizować przeciążenia chrząstki stawowej. Miejsce uszkodzenia łąkotki ma bardzo duże znaczenie, ponieważ część środkowa jest mniej unaczyniona niż boczna, co przekłada się na możliwości regeneracyjne. Najczęściej uszkodzeniom ulega róg tylny łąkotki przyśrodkowej, która jest znacznie mniej mobilna niż boczna i tym samym bardziej narażona na urazy. Uszkodzenia polegają na rozerwaniu części łąkotki, pęknięciu, oderwaniu się kawałka, czy podwinięciu jej części, która może blokować staw. Każde z uszkodzeń może wywołać stan zapalny i drażnić struktury wewnątrz i zewnątrz stawowe. Istnieje wiele różnych typów uszkodzeń: podłużne pionowe, skośne, zwyrodnieniowe, poprzeczne oraz poziome.

Objawy

Jednym z głównych objawów uszkodzenia (urazu, pęknięcia) łąkotki przyśrodkowej jest ból w okolicy szpary stawu kolanowego (miejsce zgięcia kolana) po stronie wewnętrznej. Jeśli doszło do urazu to bardzo często pojawia się duży obrzęk wokół stawu oraz ograniczenie ruchu. Często kolano może się zablokować w pozycji zgięciowej albo wyprostnej, bolesny może być także końcowy zakres ruchu w stawie.

W przypadku powolnych zmian zwyrodnieniowych łąkotki objawy mogą pojawiać się stopniowo. Najpierw ból po dłuższej aktywności ruchowej, w późniejszym czasie po aktywności dni codziennego, w najgorszym wypadku niewielki niekontrolowany ruch nogą może spowodować ukłucie bólu w stawie. W przypadku zmian zwyrodnieniowych łąkotki może się również pojawić znaczy obrzęk stawu.

Konsekwencją trwania urazu, w którym dochodzi do powstania dolegliwości bólowych są zaniki mięśniowe (szczególnie mięśnia czworogłowego), w wyniku ograniczania normalnej aktywności. Przekłada się to bezpośrednio na stabilność kolana co tworzy „błędne koło” negatywnych objawów.

Przyczyny

Jedną z najczęstszych przyczyn uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej są urazy. W  przypadku stawu kolanowego uraz może być izolowany gdzie dochodzi do uszkodzenia tylko łąkotki lub złożony gdzie dochodzi do uszkodzenia wielu struktur stawowych (więzadła, chrząstka stawowa, mięśnie).

Podczas urazu dochodzi do przekroczenia fizjologicznej granicy ruchomości stawu, co powoduje nadmierne siły działające na kość udową i piszczelową. Łąkotki są bardzo delikatne i znajdują się między tymi mocnymi kośćmi więc można sobie wyobrazić jak łatwo o ich uszkodzenie. Ponadto każdy nie wyleczony uraz będzie wpływał na zaburzenie biomechaniki stawu kolanowego. Może się to szybko przełożyć na powolne uszkodzenia łąkotki w wyniku mikrourazów podczas codziennej aktywności.

Bardzo istotnym czynnikiem mającym wpływ na dysfunkcje łąkotki jest asymetria. W przypadku skoliozy lub skośnie ustawionej miednicy ciężar ciała przesuwa się na jedną stronę. W takim przypadku podczas stania i chodzenia jeden staw kolanowy jest poddany znacznie większym obciążeniom niż drugi. To samo tyczy się pracy zawodowej, w której pacjent wykonuje swoją pracę asymetrycznie obciążając nogę lewą lub prawą. O dziwo do przeciążeń wynikających z asymetrii dochodzi nawet u osób szczupłych.

Kolejną przyczyną, która może prowadzić to uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej jest nieprawidłowa oś kończyn dolnych. W przypadku kolan szpotawych (kolana uciekają do boku, tworząc literę O) dochodzi nadmiernego rozciągnięcia torebki stawowej i struktur więzadłowych po bocznej stronie stawu a bardzo mocnego obciążenia łąkotki przyśrodkowej. Ta sama sytuacja dotyczy nadmiernych przeprostów w stawie kolanowym gdzie bardzo mocno obciążony jest przedni róg łąkotki.

Do przeciążeń lub uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej może znacznie przyczynić się nadwaga lub otyłość. W tym przypadku znacznie większe obciążenie stawu będzie wpływało na większy docisk i powolne uszkodzenia powierzchni stawowych i łąkotek.

Bardzo istotnym czynnikiem jest również praca zawodowa. Dotyczy to osób, które często klęczą, kucają lub siedzą „po turecku” (brukarze, pracownicy usług remontowych, sprzątaczki, nauczycielki w przedszkolu) gdzie dochodzi do nieustannego docisku tylnej części łąkotki. Taka pozycja powoduje gorsze krążenie oraz stały asymetryczny ucisk stawu.

Do powstania dysfunkcji łąkotki przyśrodkowej mogą się przyczynić także przeciążenia treningowe. Najbardziej narażeni na tego typu przeciążenia są sportowcy uprawiający bieganie oraz sporty kontaktowe. Podczas biegania poddajemy nasze ciało stałemu powtarzalnemu obciążeniu (cały czas ten sam wzorzec ruchu). Bieg w zbyt szybkim i intensywnym tempie, zbyt długi kilometraż, ciężka trasa biegu (np. bieg górski, twarda nawierzchnia), brak odpowiedniej regeneracji to głównie czynniki po stronie błędów treningowych. W przypadku sportów kontaktowych często podczas meczu lub walki zawodnicy tracą równowagę lub w sposób niekontrolowany lądują co może bardzo łatwo prowadzić do skręcenia stawu kolanowego.

Ostatnim czynnikiem, który może sprzyjać pęknięciom łąkotki przyśrodkowej jest dysbalans mięśniowy. Łąkotki podczas pracy kolana przemieszczają się. Za ruch łąkotek odpowiadają mięśnie uda i podudzia. Jeśli pewne grupy mięśniowe są zbyt spięte i zwłókniałe to może to wpływać na ograniczoną przesuwalność łąkotki i bolesne zakleszczanie pomiędzy kośćmi.

Diagnostyka

Rozpoczęcie diagnostyki przez lekarza lub fizjoterapeutę będzie polegało na ocenie testów ruchomości stawów kolanowych oraz palpacji. Ponadto istotna będzie ocena siły mięśniowej oraz stopnia bolesności. Przydatna będzie także ocena pozostałych stawów kończyny dolnej. Jeśli chodzi o diagnostykę obrazową lekarz może zalecić badanie MR (rezonans magnetyczny) lub USG.

Diagnostyka różnicowa

Podczas urazu stawu kolanowego może dojść do uszkodzenia wielu struktur dających podobne objawy jak uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej. Podczas badania należy wykluczyć: uszkodzenia chrząstki stawowej, łąkotki bocznej, więzadeł pobocznych, więzadła krzyżowego przedniego i tylnego, naderwania mięśni (czworogłowego, grupy kulszowo-goleniowej, grupy przywodzicieli, podkolanowego, brzuchatego łydki).

Leczenie

Leczenie łąkotki przyśrodkowej powinno być zawsze indywidualne w stosunku do przebiegu choroby pacjenta, czynników ryzyka oraz schorzeń współistniejących. Kluczowa jest decyzja o strategii leczenia (zabieg operacyjny czy leczenie zachowawcze). W każdym jednak przypadku warto rozpocząć od rehabilitacji ponieważ może ona przygotować do zabiegu operacyjnego lub poprawić na tyle funkcję stawu, że zabieg nie będzie konieczny.

Podczas leczenia zachowawczego (nieoperacyjnego) łąkotki przyśrodkowej ważne jest kilka czynników. Proces rehabilitacji powinien się rozpocząć od rozluźniania napięć mięśniowo-powięziowych w obrębie uda oraz podudzia. Przyspieszy to proces regeneracji tkanek poprawi mobilność stawu i łąkotek. Przyczyni się także do  przełamanie zrostów w obrębie mięśni oraz powięzi.

W przypadku przeciążenia łąkotki przyśrodkowej bardzo często dochodzi do ograniczenia ruchomości stawowej. Dlatego kolejnym etapem rehabilitacji mogą być techniki terapii manualnej w celu odciążenia łąkotki oraz poprawy ruchomości stawu. Jeśli dolegliwości bólowe się złagodzą, będzie można rozpocząć ćwiczenia poprawiające ruchomość we wszystkich stawach kończyny dolnej. Ćwiczenia te mają na celu minimalizowanie dalszych przeciążeń w całym układzie ruchu. Jeżeli nie będzie przeciwwskazań warto też rozpocząć rozciąganie poszczególnych grup mięśniowych.

W celu odżywienia łąkotki i poprawy jej gojenia istotny jest ruch, w przypadku stawu kolanowego wskazana jest jazda na rowerze stacjonarnym (jeśli nie wywołuje to dolegliwości bólowych). Warto rozpocząć kręcenie od kilku minut. Jeśli objawy nie będą się zwiększać to można wydłużać czas kręcenia do kilkudziesięciu minut dziennie. Ruch będzie poprawiał krążenie i powodował stymulacje stawu do produkcji mazi stawowej, co jest pomocne w trakcie gojenia. Najważniejsze, że podczas tego typu aktywności nie dochodzi do znacznego obciążenia stawu, bo cały ciężar spoczywa na siodełku a nie na stopach.

Ważna jest również modyfikacja aktywności fizycznej, gdyż może to pomóc zmniejszyć przeciążenia stawu. Zamiast długich marszy czy ćwiczeń w pozycji stojącej można spróbować wykonywać aktywności, które w mniejszym stopniu będą obciążać stawy. Do tego typu aktywności możemy zaliczyć: pływanie, jazdę na rowerze (rekreacyjną), ćwiczenia w pozycji siedzącej lub leżącej.

Jednym z czynników, który może znacznie przyczynić się do redukcji obciążeń stawu jest powrót do optymalnej wagi. Zrzucenie tylko kilku kilogramów powoduje już istotne zmniejszenie obciążenia stawu.

Uzupełnieniem procesu rehabilitacji w stanach ostrych może być leczenie przeciwzapalne i przeciwbólowe za pomocą leków doustnych, maści lub iniekcji. W mniej zaawansowanych przypadkach lekarz może zaproponować iniekcje do stawowe zawierające kwas hialuronowy, który wpływa na poprawę funkcji stawu.

Fizykoterapia

Fizykoterapia w przypadku dysfunkcji łąkotki przyśrodkowej ma działanie wspomagające, m.in. poprawia ukrwienie stawu, zmniejsza stan zapalny i redukuje dolegliwości bólowe. W stanach ostrych (duży stan zapalny) korzystna może być krioterapia. W okresie przewlekłym stosuje się także magnetoterapię, laseroterapię, elektroterapię lub hydroterapię.

Zaopatrzenie ortopedyczne

W celu odciążenia stawu zastosować można laskę, kulę lub kije do nordic walking. Powinno się je trzymać w ręce przeciwległej do kończyny chorej. O wyborze pomocy do chodzenia powinien decydować fizjoterapeuta. Przy niewielkich dolegliwościach pomocne mogą być żelowe wkładki do butów dla większej amortyzacji podczas chodzenia.

Pewną stabilizację oraz unieruchomienie bolesnego stawu może zapewnić orteza stawu kolanowego. Wpłynie ona na ograniczenie bolesnych ruchów i zwiększy stabilność stawu (szczególnie podczas chodzenia po nierównościach). Ograniczy ona dodatkowo ryzyko urazu. Należy jednak pamiętać, że stosowanie ortezy może tymczasowe, ponieważ w dłuższej perspektywie czasu wpływa ona na pogorszenie stabilności stawu.

Leczenie operacyjne

W przypadkach bardziej zaawansowanych kiedy wyczerpały się możliwości leczenia zachowawczego niezbędna może okazać się operacja. Rodzaj zabiegu będzie zależał w dużej mierze od funkcji stawu i zmian obecnych w diagnostyce obrazowej. Jedną ze strategii będzie usunięcie uszkodzonego fragmentu łąkotki. W przypadku młodszych osób często występuje możliwość zszycia uszkodzonego fragmentu łąkotki. Rozwój medycyny pozwala również na przeszczepy łąkotki.

Przebieg rehabilitacji po zabiegu ma indywidualny charakter, ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzję o doborze ćwiczeń i momencie obciążania stawu powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Główne cele rehabilitacji to poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej. Ważne jest torowanie prawidłowego wzorca chodu.

Rokowania

W przypadku uszkodzenia (uraz, pęknięcie) łąkotki przyśrodkowej rokowania są zależne od stopnia uszkodzeń, masy ciała, wykonywanej aktywności zawodowej, uprawianej dyscypliny sportu oraz stanu pozostałych stawów kończyny dolnej. Na początkowych etapach przeciążeniowych uszkodzeń łąkotki dobra terapia i stosowanie się do zaleceń fizjoterapeuty może całkowicie wyciszyć dolegliwości. W przypadku znacznych uszkodzeń wywoływanych zmianami przeciążeniowymi jeśli pacjent prowadzi aktywny tryb życia, konieczny może być zabieg operacyjny. Zabieg operacyjny jest również konieczny w większości przypadków urazowych uszkodzeń łąkotki. 

Po zabiegu okres rehabilitacji jest indywidualny, ponieważ zależy on od postawionych celów. Okres ten będzie zupełnie różny u osoby, której jedynym celem jest powrót do pracy zawodowej, a inny u sportowca zawodowego. Przy odpowiednim programie rehabilitacji powikłania zdarzają się rzadko. Bardzo często po zabiegu pacjent wraca do pełnej aktywności zapominając o problemach z łąkotką na wiele lat. Należy jednak wspomnieć, że dla prawidłowego działania łąkotek istotna jest profilaktyka! (patrz rozdział przyczyny).

Bibliografia:

  1. B.Green : Ortopedia Nettera, 2007

  2. Andrew D.Duckworth, Daniel E.Porter, Stuart H.Ralston : ortopedia, traumatologia i reumatologia. Churchill's pocketbooks, 2010, elsevier urban &partner

  3. Marc Sherry: rehabilitation guidelines for Meniscal repair. UW Health Sports Medicine Center,

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 4.5 - 2 głosy




dnia 2019-06-21

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja