11 grudnia 2018

Uraz rdzenia kręgowego (uszkodzenie lub przerwanie) jest zazwyczaj związany z urazem kręgosłupa. Uszkodzenie rdzenia może prowadzić do upośledzenia funkcji mięśni, utraty czucia oraz tzw. zaburzeń wegetatywnych (wzmożona potliwość, nieprawidłowe ciśnienie krwi, zaburzenia rytmu serca). Objawy te mogą występować w różnej kombinacji.

Urazy rdzenia są stosunkowo rzadkie. W Stanach Zjednoczonych odnotowuje się 4 przypadki na 100 tyś mieszkańców rocznie. Mężczyźni doznają urazu rdzenia ponad trzykrotnie częściej niż kobiety (według innych źródeł nawet sześciokrotnie częściej). Dochodzi do nich zazwyczaj pomiędzy 20 a 35 rokiem życia. Uszkodzenia dotyczą przede wszystkim szyjnej części rdzenia oraz pogranicza części piersiowej i lędźwiowej.


ANATOMIA I USZKODZENIA

Rdzeń kręgowy ma postać cienkiego walca osiągającego u dorosłych ludzi ok. 46 cm długości i 1,5 cm grubości. Jest położony w kostnym kanale wewnątrz kręgosłupa i rozciąga się pomiędzy otworem wielkim czaszki (zlokalizowanym w  jej dolnej części) a górnymi kręgami lędźwiowymi. W odcinku szyjnym i lędźwiowym jego grubość jest większa, wychodzą stąd bowiem nerwy docierające do kończyn górnych i dolnych.

Rdzeń kręgowy składa się z 31 segmentów. Dzieli się je na 8 segmentów szyjnych 12 piersiowych, 5 lędźwiowych, 5 krzyżowych i jeden guziczny. Wzrost rdzenia przebiega wolniej niż wzrost kręgosłupa i u dorosłych jego długość jest mniejsza niż długość kanału kręgowego. Końcowa część kanału zawiera wiązkę nerwów wychodzących z rdzenia kręgowego. Ze względu na charakterystycznych układ wiązka ta nosi nazwę końskiego ogona.

Wyróżnia się dwa podstawowe mechanizmy urazu rdzenia kręgowego – mechanizm zamknięty i mechanizm otwarty. W urazach zamkniętych złamania kręgów, zwichnięcia stawów oraz uszkodzenia więzadeł i krążków międzykręgowych nie naruszają struktury rdzenia. Siła urazu prowadzi „jedynie” do jego ściskania, rozciągania, skręcania lub stłuczenia. W mechanizmie otwartym przemieszczone kręgi, ich odłamy oraz fragmenty dysków międzykręgowych mogą rozrywać rdzeń kręgowy, przyczyniać się do jego stłuczenia i upośledzać krążenie krwi w okolicy urazu.

Mechaniczne urazy rdzenia kręgowego powodują wtórne uszkodzenia tkanki nerwowej. Wynikają one głównie z niedokrwienia, obrzęku oraz toksycznego działania wapnia wnikającego do komórek nerwowych . Wyniki badań wskazują, że uszkodzenie powierzchni rdzeni przyczynia się do zmian krwotocznych i niedokrwiennych w jego środkowej części. Zjawisko to określane jest mianem centralnej martwicy krwotocznej. Przebudowa martwiczej tkanki powoduje czasem powstawanie przestrzeni wypełnionych płynem (jamistość rdzenia). Ich nadmierny rozrost wiąże się z koniecznością leczenia operacyjnego.  

OBJAWY

Nasilenie objawów zależy od lokalizacji i rozległości uszkodzenia. Całkowite przerwanie ciągłości rdzenia powoduje nieodwracalną utratę czucia i porażenie mięśni poniżej poziomu uszkodzenia. W przypadku uszkodzeń niecałkowitych, możliwość poruszania się, czucie i funkcje wegetatywne, ulegają częściowemu upośledzeniu.  Im wyżej ( bliżej głowy) znajduje się uszkodzenie tym większy obszar ciała dotknięty jest niedowładem. Wysokie urazy rdzenia są zwykle śmiertelne. Wynika to z bezpośredniego zniszczenia ośrodków regulujących oddychanie i pracę układu krążenia.

Uszkodzenie rdzenia krzyżowego mogą prowadzić do zaburzeń funkcji pęcherza moczowego, nietrzymania stolca i ubytków czucia w okolicy krocza, przy zachowanej sprawności kończyn dolnych. Podobne konsekwencje wiążą się z urazem w obrębie ogona końskiego, jednak w tym wypadku następuje wiotkie porażenie mięśni nóg. Opisane wyżej objawy mogą występować również przy urazach innych części rdzenia.  

Uraz rdzenia może początkowo prowadzić do tzw. szoku lub wstrząsu rdzeniowego. Manifestuje się on porażeniem wiotkim mięśni, utratą czucia, brakiem odruchów skórnych i ścięgnistych, zniesieniem czynności zwieraczy oraz priapizmem (bolesnym, długotrwałym wzwodem penisa, nie związanym z pobudzeniem seksualnym). Szok rdzeniowy trwa zazwyczaj kilka dni, rzadko kilka tygodni. O jego ustąpieniu świadczy powracająca aktywność mięśni.

Jedną z głównych konsekwencji urazu rdzenia kręgowego jest utrata kontroli nad czynnością mięśni, czyli porażenie lub niedowład. Mięśnie stają się wiotkie albo nadmiernie napięte. Ich aktywność może przybierać formę niekontrolowanych skurczów (spazmów) lub spastyczności. W każdym z opisanych wariantów mięśnie tracą siłę, wytrzymałość i elastyczność.

Urazy rdzenia kręgowego prowadzą zwykle do ubytków lub utraty czucia. Mogą one dotyczyć czucia powierzchownego (dotyku, bólu, ucisku i temperatury) oraz głębokiego, które odpowiada m.in. za świadomość położenia części ciała względem siebie. Utrata czucia utrudnia ochronę ciała przed urazami, oparzeniami, czy otarciami. Z tego względu kontrola stanu skóry powinna być elementem codziennej higieny chorych.

Uszkodzenie dróg przewodzących czucie może być przyczyną tzw. bólu rdzeniowego. Przypadłość ta dotyka ok. 60% pacjentów a u 1/3 z nich cechuje się dużym nasileniem. Ból rdzeniowy może mieć stały lub okresowy charakter. Zazwyczaj  jest opisywany jako parzący, kłujący, ściskający. Często towarzyszy mu przeczulica, czyli stan, w którym łagodne bodźce (np. delikatny dotyk) wywołują ból.

Wysokie urazy rdzenia często prowadzą do porażenia przepony (główny mięsień oddechowy) i ograniczają ruchomość klatki piersiowej. Czynniki te wpływają niekorzystnie na wentylację płuc i wydolność oddechową chorych. Osłabienie lub zniesienie odruchu kaszlu utrudnia, a niekiedy uniemożliwia, usuwanie śluzu z dróg oddechowych. Opisane objawy zwiększają ryzyko infekcji i innych powikłań ze strony układu oddechowego.

Osoby z URK często cierpią na zaburzenia funkcji układu moczowego. Porażenie pęcherza moczowego może stać się przyczyna częstych infekcji dróg moczowych. Zalegający mocz jest bowiem dobrym środowiskiem dla rozwoju bakterii. Do potencjalnych objawów infekcji należą między innymi: nieprzyjemny zapach i nieprzejrzystość moczu, zmiana we wzorcu opróżniania pęcherza, nasilenie spastyczności i spazmów mięśniowych oraz wysoka gorączka.

Uszkodzenia rdzenia kręgowego wiążą się zazwyczaj z ograniczeniem aktywności ruchowej. Długotrwałe unieruchomienie chorych wpływa negatywnie na pracę wszystkich układów ciała. Do powikłań związanych z unieruchomieniem zalicza się między innymi:

  • osłabienie wydolności krążeniowo-oddechowej,

  • osłabienie, zaniki i przykurcze mięśni

  • ograniczenie ruchomości stawów

  • skostnienia okołostawowe

  • osłabienie wytrzymałości kości

  • nasilenie procesów prowadzących do osteoporozy

  • trudności z utrzymaniem prawidłowej masy ciała

  • odleżyny

  • pogłębienie zaburzeń czucia powierzchownego i głębokiego

  • obrzęki

  • zaburzenia pracy jelit.

Urazy rdzenia kręgowego często wiążą się z zaburzeniami funkcji seksualnych. Wśród obu płci odnotowuje się spadek zainteresowania seksem oraz zmniejszenie ilości kontaktów seksualnych po urazie. Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, współżycie może być utrudnione ze względu na wzmożone napięcie mięśniowe. U mężczyzn częstym problemem jest uszkodzeni ośrodków nerwowych odpowiedzialnych za wzwód i ejakulację. Problemem rzutującym na aktywność seksualną są również zaburzenia czynności zwieraczy.

PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA

Według baz danych prowadzonych USA w latach 2005 – 2011 najbardziej powszechną przyczyną URK były wypadki samochodowe (31,5%) i upadki (25,3%), rany postrzałowe (10,4%), wypadki motocyklowe (6,8%), skoki do wody (4,7%) oraz powikłania zabiegów chirurgicznych (4,3%). Przed 45 rokiem życia główną przyczyną urazów rdzenia były wypadki komunikacyjne. W starszej populacji urazy wynikały głównie z upadków. Rany postrzałowe, wypadki motocyklowe i nurkowanie przyczyniały się do urazów częściej wśród mężczyzn, niż wśród kobiet. Do urazów dochodziło zazwyczaj w weekendy i podczas ciepłych miesięcy (sezon motocyklowy, wypoczynek nad wodą).

DIAGNOSTYKA

Do oceny chorych wykorzystuje się skale uszkodzeń rdzenia kręgowego. Opierają się one na badaniu czucia  skórnego i siły mięśni. Jedną z najczęściej wykorzystywanych jest skala Frankela. Dzieli ona chorych na pięć kategorii:

  • grupa A - osoby z całkowitym uszkodzeniem rdzenia
  • grupa B - chorzy z zachowanym czuciem ale bez czynności ruchowej poniżej poziomu uszkodzenia
  • grupa C - chorzy z nieznaczną czynnością ruchową (nie wystarczającą do samodzielnego wykonywania ruchów)
  • grupa D - osoby zachowujące możliwość poruszania się pomimo niedowładu
  • grupa E - pacjenci  bez objawów neurologicznych.

Diagnostyka opiera się na badaniu neurologicznym. Umożliwia ono ocenę uszkodzeń kręgosłupa takich jak złamania i zwichnięcia. Dodatkowe informacje można uzyskać wykonując tomografię komputerową. Badanie rezonansem magnetycznym umożliwia szczegółową ocenę stanu rdzenia kręgowego. Uwidacznia ono między innymi stłuczenia, obrzęk i ucisk tkanki nerwowej oraz obecność ognisk krwotocznych.

LECZENIE

Leczenie chorych z urazem rdzenia kręgowego rozpoczyna się na miejscu wypadku. Jeżeli świadkowie udzielający pierwszej pomocy poszkodowanemu podejrzewają u niego uraz kręgosłupa powinni ograniczyć się do wezwania pomocy i nie poruszać jego ciałem, o ile nie jest to bezwzględnie konieczne. Do wyjątków należy konieczność ewakuacji ze względu na zagrożenie życia lub potrzeba przeprowadzenia reanimacji. Zadaniem zespołu ratunkowego jest unieruchomienie chorego poprzedzone zabezpieczeniem podstawowych funkcji życiowych. Dalsze leczenie i diagnostyka odbywają się po przewiezieniu poszkodowanego na szpitalny oddział ratunkowy.

Leczenie farmakologiczne

W pierwszych godzinach po urazie chorzy wymagają leczenia przeciwzapalnego. Jego celem jest ograniczenie martwicy rdzenia kręgowego. Środki farmakologiczne wykorzystuje się również w leczeniu objawów takich jak: zaburzenia czynności pęcherza moczowego, zaparcia, infekcje dróg moczowych, zakrzepica żylna, zatorowość płucna i in. Leki zmniejszające napięcie mięśniowe są pomocne w leczeniu spastyczności. Ze względu na skutki uboczne środków doustnych, korzystną alternatywą jest wszczepienie pompy podającej leki bezpośrednio do rdzenia kręgowego lub wykorzystanie zastrzyków domięśniowych.

Leczenie chirurgiczne

Podjęcie decyzji dotyczącej leczenia operacyjnego jest uzależnione stopnia uszkodzenia kręgosłupa. Bezwzględne wskazania do interwencji chirurgicznej obejmują: ucisk naczyń i nerwów oraz niestabilność kręgów. Jeżeli zabieg chirurgiczny jest konieczny, powinien być przeprowadzony jak najwcześniej.

Rehabilitacja

Rehabilitacja utożsamiana jest przede wszystkim z fizjoterapią (usprawnianiem ruchowym), ale dotyczy ona także życia społecznego i zawodowego pacjentów. Umiejętności ruchowe nabywane w czasie zajęć rehabilitacyjnych powinny zatem ułatwiać wykonywanie codziennych czynności i satysfakcjonujące uczestnictwo w życiu społecznym. Trwała niepełnosprawność wymaga od chorych redefinicji życiowych planów i oczekiwań. Mimo tego, nawet przy całkowitym i wysokim uszkodzeniu rdzenia kręgowego wielu chorych aktywnie kształtuje swoje życie i wiedzie je z poczuciem sensu, samorealizacji i zadowolenia.

W rehabilitacji po urazie rdzenia wyróżnia się okres ostry, wczesny i przewlekły. Rehabilitacja w okresie ostrym, obejmującym pierwsze trzy miesiące od zachorowania, odbywa się w warunkach szpitalnych. W tym czasie największy nacisk kładzie się na zabezpieczenie rdzenia kręgowego przed wtórnym uszkodzeniem mechanicznym, wczesne uruchomienie i pionizację pacjentów oraz profilaktykę odleżyn, przykurczów, infekcji i innych powikłań zagrażających pacjentom.

Podstawą opieki nad pacjentami w ostrym okresie są ćwiczenia oddechowe. Ich celem jest poprawa wentylacji płuc, zachowanie ruchomości klatki piersiowej, zapobiegnie infekcjom i stanom zapalnym w tkance płucnej. Terapia oddechowa ma kluczowe znaczenie w rehabilitacji chorych z porażeniem czterokończynowym, które wiąże się z upośledzeniem mięśni odpowiedzialnych za oddychanie i kaszel.

Ważnym elementem rehabilitacji w fazie ostrej jest układanie chorych w odpowiednich pozycjach. Prawidłowe pozycjonowanie zmniejsza ryzyko powstawania przykurczów i odleżyn, łagodzi przeczulicę i ułatwia oddychanie.

Pacjenci powinni być pionizowani już od pierwszych dni po urazie, o ile nie ma ku temu przeciwwskazań. Pionizacja jest podstawowym oddziaływaniem zabezpieczającym chorych przed większością powikłań wynikających z długotrwałego przebywania w pozycji leżącej - chroni przed utratą wydolności, umożliwia szybką adaptację do wózka,  zabezpiecza przed osteoporozą, poprawia czucie, zwiększa elastyczność mięśni kończyn dolnych, zmniejsza spastyczność i wpływa pozytywnie na samopoczucie!

Zależnie od stopnia niedowładu pacjenci wykonują różne rodzaje ćwiczeń fizycznych wspólnie z fizjoterapeutą. Są one ważnym elementem profilaktyki powikłań spowodowanych unieruchomieniem, wpływają na pobudzenie osłabionych mięśni i pozwalają chorym uzyskać większą kontrolę nad ciałem. W wielu źródłach podkreśla się konieczność wykonywania ćwiczeń zgodnych z naturalnymi wzorcami ruchu obserwowanymi u osób zdrowych. Każda sesja powinna obejmować trening złożonych aktywności ruchowych takich jak zmiana pozycji w łóżku, siadanie z pozycji leżącej, przesiadanie się, wstawanie, chodzenie itd.  

Rehabilitacja w okresie wczesnym (do roku po urazie) koncentruje się na doskonaleniu nabytych umiejętności. Chorzy w dalszym ciągu wymagają ćwiczeń, w których główny nacisk kładzie się na samodzielność i samoobsługę. U pacjentów ze znaczną niepełnosprawnością niezwykle istotny jest wybór odpowiedniego wózka. Najlepszym rozwiązaniem jest tzw. wózek aktywny, który ze względu na cechy konstrukcyjne umożliwia samodzielną jazdę w zróżnicowanym terenie. Osoby z niedowładem spastycznym powinny regularnie wykonywać dodatkowe sesje ćwiczeń obejmujące rozciąganie mięśni kończyn dolnych i tułowia. Chorzy, których niepełnosprawność uniemożliwia samodzielne chodzenie, powinni pionizować się przez co najmniej pół godziny dziennie.

W okresie wczesnym pacjenci włączają się w programy Fundacji Aktywnej Rehabilitacji. Jej działania prowadzą do aktywizacji społecznej i zawodowej osób niepełnosprawnych. Cel ten realizowany jest poprzez:

  • organizowanie ośrodków i obozów aktywnej rehabilitacji, umożliwiających uprawianie sportu, którego celem jest zwiększenie aktywności fizycznej i psychicznej osób niepełnosprawnych;

  • działalność informacyjno-propagandową pobudzającą osoby niepełnosprawne do zwiększenia aktywności życiowej;

  • dostarczanie sprzętu rehabilitacyjnego i innych środków niezbędnych do życia i pracy osób niepełnosprawnych;

  • wspieranie osób niepełnosprawnych w przechodzeniu na otwarty rynek pracy. (więcej na stronie FAR)

W okresie przewlekłym osoby z niepełnosprawnością przystosowują się do samodzielnego życia w domu i podejmują starania o powrót na rynek pracy.  Okresowo korzystają z rehabilitacji ambulatoryjnej, szpitalnej, sanatoryjnej i domowej. Dla wielu z nich doskonałą formą dbałości o sprawność fizyczną są sporty adaptowane takie jak rugby i koszykówka na wózkach, jazda na wózku z przystawką rowerową, pływanie i inne.

Pomoce ortopedyczne

Zaopatrzenie ortopedyczne obejmuje dobór, dopasowanie oraz stosowanie przedmiotów i urządzeń, ułatwiających chorym wykonywanie codziennych czynności. Mogą one ułatwiać utrzymanie równowagii (np. laski, chodziki etc.) oraz korygować pozycję i zwiększać stabilność stawów (ortezy). Część urządzeń umożliwia czynności niewykonalne w związku z niepełnosprawnością (np. wózki inwalidzkie, pionizatory). Należy pamiętać, że nadmierne i nieodpowiednie stosowanie pomocy ortopedycznych może ograniczać naturalną aktywność mięśni. W konsekwencji ogranicza ono nabywanie umiejętności ruchowych przez chorego oraz jego aktywny udział w czynnościach codziennych. 

Pacjenci z urazami rdzenia często korzystają z pomocy ortopedycznych. Ich dobór zależy od stopnia niepełnosprawności. Wśród sprzętów ułatwiających chodzenie można wymienić kijki do nordic walking, kule łokciowe, balkoniki oraz ortezy stabilizujące stawy kończyn dolnych. Przy tym, korzystanie z wymienionych pomocy wymaga odpowiedniej sprawności kończyn górnych.

Znaczne ograniczenie bezpieczeństwa chodu zmusza pacjentów do korzystania z wózka inwalidzkiego. Chorzy często decydują się na tzw. wózki aktywne. Zapewniają one niewielką stabilizację ciała, są przy tym lekkie i zwrotne. Dzięki swoim cechom umożliwiają samodzielne pokonywanie przeszkód terenowych oraz intensywną aktywność fizyczną a nawet uprawianie sportu. Pacjenci z wysokim uszkodzeniem i dużym niedowładem kończyn górnych mogą wybrać bardziej masywne wózki z większym podparciem pleców i kończyn lub wózki napędzane silnikiem elektrycznym.

Ortezy kończyn dolnych to urządzenia umożliwiające zewnętrzną stabilizację stawów kolanowych, skokowych oraz stawów stopy. Mogą być one wykorzystywane podczas pionizacji oraz ćwiczeń w pozycji stojącej. Część chorych wykorzystuje je w trakcie chodzenia. Ortezy mogą również ułatwiać funkcje kończyn górnych. Stosuje się je przede wszystkim w celu przywrócenia i utrzymania naturalnej pozycji ręki oraz ułatwienia chwytu.

ROKOWANIA

Stopień niepełnosprawności zależy od poziomu i stopnia urazu rdzenia kręgowego (uszkodzenie, przerwanie). Brak poprawy funkcji rdzenia w ciągu pierwszych dwóch dni po urazie jest złym czynnikiem rokowniczym. Procesy regeneracyjne w obrębie uszkodzonej tkanki rdzenia są znikome. Odbudowę połączeń nerwowych uniemożliwiają zbliznowacenia szybko pojawiające się w miejscach dotkniętych martwicą. Perspektywa odzyskania sprawności zmniejsza się znacząco po upływie 6 miesięcy od zachorowania. Pomimo dużego ryzyka trwałej niepełnosprawności rehabilitacja umożliwia wielu chorym długie, produktywne i satysfakcjonujące życie.

Bibliografia:

  1. Cheng Y. i in., Causes of Spinal Cord injury, Top Spinal Cord Injury Rehabilitation, 2013, 19(1), s. 1-8.
  2. McDonald J. W., Becker D., Spinal Cord Injury, w Handbook of Stem Cells, 2013, 723-738.

  3. Hauser S.L., Harrison Neurologia w medycynie klinicznej, t. II, s. 413-433.

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




dnia 2018-12-11

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja