13 grudnia 2018

Udar mózgu (krwotoczny lub niedokrwienny) to nagłe wystąpienie uogólnionych lub ogniskowych objawów, świadczących o zaburzeniach czynności mózgu, które utrzymują się powyżej 24h i wynikają wyłącznie z zaburzeń mózgowego przepływu krwi.(1) Udar mózgu jest główną przyczyną trwałej niepełnosprawności i ograniczenia samodzielności u osób dorosłych, a także trzecią co do częstości przyczyną zgonów dorosłych Polaków. (2)

W Polsce rejestruje się około 60 000 nowych zachorowań na udar rocznie. Średnią zapadalność szacuje się na około 175/100 000 mężczyzn, a w populacji kobiet parametr ten jest znacząco niższy – 125/100 000 kobiet.(2) Udary mózgu dotykają przede wszystkim osób starszych – średni wiek zachorowania wynosi około 70 lat. Ryzyko wystąpienia udaru wzrasta wraz z wiekiem.


ANATOMIA I USZKODZENIA

Komórki nerwowe (neurony) zdecydowaną większość energii czerpią z tlenowych przemian glukozy. Każde zjawisko, które prowadzi do spadku ilości glukozy (np. hipoglikemia – niedocukrzenie) lub do spadku ilości tlenu (np. zmniejszenie dopływu tlenu we krwi) powoduje znaczne pogorszenie funkcjonowania tych komórek. Początkowo obserwujemy jedynie upośledzenie ich funkcji, które ustępuje szybko po przywróceniu prawidłowego ukrwienia (co ma miejsce np. w TIA). Jeśli jednak zmniejszenie przepływu krwi przez tkankę mózgową trwa powyżej 5min zazwyczaj dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia tkanki nerwowej powodującego trwałe ubytki neurologiczne.

Ze względu na sposób powstawania, wyróżniamy trzy typy udarów:

  1. udar niedokrwienny – najczęstszy (około 80% wszystkich zachorowań), dochodzi do niego zazwyczaj z powodu zablokowania, zamknięcia lub istotnego zwężenia tętnicy, co powoduje ograniczenie dopływu krwi (a z nią tlenu, glukozy itd.) do mózgu.
  1. udar krwotoczny – na skutek uszkodzenia naczyń mózgowia dochodzi do krwawienia bezpośrednio do tkanki nerwowej. Wyróżniamy tu krwawienia śródmózgowe (około 15%) oraz krwawienia podpajęczynówkowe (zlokalizowane na „powierzchni” mózgu, pod oponą mózgową nazywaną pajęczynówką (około 5%).

  2. udar żylny – (<1%), najrzadszy z typów udaru, polega na zamknięciu naczynia żylnego, w wyniku czego dochodzi do zastoju krwi w tkance mózgowej, co prowadzi do jej uszkodzenia.

Udar mózgu jest chorobą dynamiczną, co oznacza, że stan pacjentów może się zmieniać w czasie trwania udaru. Możemy obserwować spontaniczne pogorszenie się stanu neurologicznego lub też jego poprawę. Nawet u 50%  pacjentów z rozpoznaniem udaru niedokrwiennego dochodzi do pojawienia się kolejnego epizodu, często na skutek krwawienia w uszkodzonej tkance nerwowej(2). Szczególnie istotne jest rozpoznanie przejściowego napadu niedokrwiennego (TIA), z uwagi na wysokie ryzyko pojawienia się udaru mózgu – aż u 12% pacjentów z rozpoznaniem TIA w ciągu 30 dni następuje udar mózgu.

OBJAWY

Objawy udaru mózgu zależą od miejsca uszkodzenia tkanki mózgowej, mogą pojawić się nagle lub mogą być poprzedzone objawami TIA (u około 12% pacjentów), a także mogą mieć bardzo zmienne nasilenie.

Wyraźnym objawem sugerującym udar mózgu jest niedowład lub paraliż, zazwyczaj jednej połowy ciała, ale może dotyczyć również jednej kończyny. Chory nie potrafi symetrycznie podnieść obu rąk. Uszkodzenie jednej półkuli mózgu skutkuje osłabieniem siły mięśniowej lub paraliżem przeciwnej strony ciała. Jeśli zatem doszło do udaru w prawej półkuli, dochodzi do niedowładu lewej strony ciała. Kolejnym problemem występującym w początkowych objawach jest tzw. apraksja, czyli zaburzenie wykonywania precyzyjnych ruchów. Pacjent może mieć problem z napisaniem czegoś lub kłopoty z chodzeniem nie wynikające z niedowładu, lecz z zaburzenia wzorca chodu. U części pacjentów stwierdza się zaburzenia mimiki, opadający jeden z kącików ust.

W mózgu istnieje obszar odpowiedzialny za mowę. Jego uszkodzenie może spowodować niemożność normalnego mówienia, czyli tzw. afazję. Kiedy chory rozumie, co się do niego mówi, ale sam nie może mówić, mamy do czynienia z afazją ruchową. W przypadku afazji czuciowej pacjent nie rozumie kierowanych do niego słów, jest w stanie mówić, ale jego wypowiedzi są niezrozumiałe. Przy rozległym uszkodzeniu ośrodków mowy chory nie rozumie mowy i sam też nie mówi, jest to tzw. afazja pełna.

Uszkodzenie innego obszaru mózgu, tj. płatów potylicznych, może spowodować zaburzenia widzenia, najczęściej połowy pola widzenia. Natomiast uszkodzenie móżdżku może być przyczyną zawrotów głowy, zaburzeń równowagi oraz wymiotów.

Udarom mózgu może towarzyszyć silny ból głowy, zaburzenia świadomości, majaczenia, urojenia i  omamy. Czasami pojawiają się napady padaczkowe.

W przypadku masywnych udarów może dojść do obrzęku tkanki mózgowej, który z uwagi na sztywność kości czaszki powoduje ucisk struktur mózgowia i powstawania zespołu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.  Do jego objawów zalicza się:

  • bóle głowy, które chorzy, opisują jako najsilniejszy, jakiego doświadczyli w życiu,

  • zaburzenia widzenia

  • spowolnienie akcji serca, wzrost ciśnienia tętniczego

  • chlustające wymioty, najczęściej poranne, niezależne od spożytych pokarmów,

  • zmiany w zachowaniu, nadmierna senność, osłabienie

  • objawy deficytów neurologicznych w postaci niedowładów, zaburzeń mowy o typie afazji, czyli niemożność mówienia lub rozumienia mowy

  • uogólnione napady drgawkowe, zaburzenia oddechowe, aż do zatrzymania krążenia i oddechu

  • niedowład nerwu odwodzącego

PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA

Udary, mimo iż charakteryzują się podobnymi objawami, mogą mieć różne przyczyny. Do udarów krwotocznych dochodzi przede wszystkim na skutek pęknięcia mikrotętniaków w przebiegu nieleczonego lub źle kontrolowanego nadciśnienia tętniczego. Do częstych przyczyn należą także wrodzone i nabyte skazy krwotoczne oraz powikłania wynikające ze stosowania leków przeciwzakrzepowych. Inne czynniki wpływające na powstawanie udarów krwotocznych to powikłania leczenia trombolitycznego, zażywanie narkotyków, infekcyjne zapalenie wsierdzia, guzy nowotworowe oraz ich przerzuty.

Mechanizm powstawania udaru niedokrwiennego mózgu jest podobny do zawału serca. Gdy w naczyniach mózgowych powstaje zator, krew przestaje dopływać do pewnego obszaru mózgu. Podobnie jak w chorobach kardiologicznych główną przyczyną zatorów jest miażdżyca naczyń krwionośnych. Czynnikami wpływającymi na rozwój miażdżycy są między innymi: nadciśnienie tętnicze, zwiększony poziom cholesterolu we krwi, cukrzyca oraz palenie papierosów. Materiał zatorowy może się też tworzyć w przebiegu niektórych chorób serca. Powstawaniu skrzeplin sprzyjają szczególnie zaburzenia rytmu serca, np. migotanie przedsionków, wady zastawek serca, zapalenie wsierdzia oraz układowe zapalenie naczyń.

DIAGNOSTYKA  

Krytycznym czynnikiem w diagnostyce udaru niedokrwiennego jest czas, dlatego też nigdy nie należy bagatelizować objawów sugerujących udar, zawsze należy pilnie kontaktować się z najbliższą placówką ochrony zdrowia. Rozróżnienie odpowiedniego typu udaru, mimo iż obserwowane objawy będą w zasadzie bardzo zbliżone, ma kluczowe znaczenie, bowiem każdy z typów udaru wymaga innego postępowania terapeutycznego.

Badaniami najczęściej wykorzystywanymi w diagnostyce udaru są tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny głowy. Pozwalają one zróżnicować nie tylko miejsce uszkodzenia mózgu, ale także typ udaru. W procesie diagnostycznym wykorzystuje się często ultrasonografię, która pozwala ocenić stan tętnic szyjnych, obecność wad serca lub obecność skrzeplin w sercu. Pełna diagnostyka choroby wymaga analizy wielu parametrów biochemicznych krwi chorego i często umożliwia wykluczenie innych chorób mogących „udawać” udar mózgu.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Stawiając rozpoznanie udaru mózgu należy wykluczyć choroby i zaburzenia o podobnych objawach. Należą do nich:

  • zawały serca

  • napady padaczkowe

  • infekcje układu nerwowego

  • guzy mózgu

  • zaburzenia metaboliczne takie jak spadek poziomu sodu lub spadek poziomu cukru we krwi

  • zawroty głowy.

LECZENIE

Udar mózgu jest bezpośrednim stanem zagrożenia życia. Chory z podejrzeniem udaru mózgu powinien niezwłocznie zostać przewieziony do szpitala, w którym może otrzymać kompleksową pomoc.

Niezależnie od typu udaru pacjenci wymagają zapewnienia prawidłowej czynności układu oddechowego oraz układu krążenia. Konieczne jest monitorowanie ciśnienia  tętniczego, stężenia glukozy we krwi, procesów związanych z produkcją i wydalaniem moczu. Stosowane leczenie farmakologiczne ma na celu maksymalną możliwą poprawę stanu ogólnego chorego.

W przypadku udarów krwotocznych konieczne jest rozważenie  zaopatrzenia chirurgicznego krwawiącego naczynia. Istnieje kilka metod „zamykania” krwawiących naczyń krwionośnych. W przypadkach dużych krwiaków, które powodują ciasnotę śródczaszkową, konieczne jest rozważenie leczenia neurochirurgicznego. Małe krwiaki, które w obrazie tomografii komputerowej mają tylko niewielką strefę obrzęku i nie przemieszczają struktur mózgowych, leczy się zachowawczo.

Udary niedokrwienne leczy się przede wszystkim farmakologicznie. Coraz częściej stosuje się leki trombolityczne. Są one stosowane w celu rozpuszczania wewnątrznaczyniowych skrzepów, dzięki czemu możliwe jest udrożnienie naczyń krwionośnych. Leczenie to może być przeprowadzane jedynie w przypadku braku przeciwwskazań.

Leczenie udarów mózgu obejmuje prewencję kolejnych zachorowań. Pacjenci wymagają indywidualnego dostosowania profilaktyki chorób sercowo naczyniowych oraz modyfikacji czynników ryzyka ponownego udaru.

Rehabilitacja

Kompleksowa rehabilitacja jest kluczowym elementem leczenia pacjentów po udarze mózgu. Jej założenia zostały zawarte w wytycznych opracowanych przez Sekcję Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Wytyczne te obejmują rehabilitację chorych, zarówno po udarze krwotocznym, jak i niedokrwiennym. Zawierają one następujące rekomendacje:

  • Każdy pacjent powinien zostać przyjęty na specjalistyczny oddział udarowy oferujący kompleksową opiekę i rehabilitację

  • Chorzy z niewielkimi zaburzeniami funkcjonalnymi powinni zostać objęci programem wczesnego wypisu oraz wsparciem środowiskowym uzupełniającym standardową rehabilitację szpitalną. Przyczynia się to do zmniejszenia ryzyka zgonu i ciężkiej niepełnosprawności.

  • Pacjenci powinni znajdować się pod opieką interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego (lekarz, fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, neurologopeda, terapeuta oddechowy, pielęgniarka i pracownik socjalny). Współpraca jego członków powinna być skoordynowana i oparta na wzajemnej wymianie informacji. Wskazane jest, by zespół terapeutyczny spotykał się raz w tygodniu, aby omówić problemy, określić bieżące cele rehabilitacji i zaplanować wypisy.

  • Czynna rehabilitacja powinna zostać wprowadzona tuż po ustabilizowaniu stanu pacjenta. Nie ma bowiem dowodów potwierdzających szkodliwość wczesnej mobilizacji chorych.

  • Pacjentom należy umożliwić dostęp do informacji dotyczących udaru i rehabilitacji.
  • Usprawnianie ruchowe jest jednym z czynników zmniejszających ryzyko kolejnego udaru mózgu. Trening ruchowy prowadzony w ograniczonym zakresie zwiększa ryzyko wtórnych powikłań związanych m.in. z powstawaniem zatorów i zakrzepów oraz stanów zapalnych.

  • Fizjoterapeuci powinni korzystać ze środków terapeutycznych najbardziej korzystnych dla pacjentów, nie ograniczając się do jednej koncepcji, czy metody.

  • Fizykoterapia powinna być traktowana jako uzupełniająca forma leczenia i nigdy nie powinna odbywać się kosztem usprawniania ruchowego.
  • Usprawnianie pacjenta powinno odbywać się przede wszystkim w pozycjach wysokich (siedzącej i stojącej). Należy unikać ćwiczeń w pozycji leżącej zwłaszcza w pierwszym okresie choroby.

  • Ważną rolę w prawidłowej stymulacji ruchowej odgrywa opieka pielęgniarska.

  • Chorzy z głębokim niedowładem lub porażeniem w stanie minimalnej świadomości wymagają usprawniania ruchowego które obejmuje regularną zmianę pozycji w łóżku wykonywaną w odstępach 2-3 godzin, bierną pionizację do pozycji siedzącej i stojącej oraz ćwiczenia bierne wszystkich segmentów ciała.

  • Przed podaniem płynów lub pokarmów wszyscy pacjenci powinni zostać poddani ocenie zdolności połykania. Jeżeli wykryte zostaną symptomy zaburzeń połykania, chorzy nie powinni otrzymywać drogą doustną żadnych płynów ani pokarmów do czasu przeprowadzenia pełnej diagnostyki przez logopedę lub lekarza.

  • U osób z ostrym udarem mózgu powinna zostać wykonana diagnostyka funkcji pęcherza moczowego

  • Zakładanie cewnika należy ograniczyć do niezbędnych sytuacji, takich jak: zatrzymanie moczu, badanie funkcji pęcherza moczowego, względy pielęgnacyjne. Nie powinno być ono standardową procedurą.

  • W zespole bolesnego barku ćwiczenia z wykorzystaniem systemów ciężarkowo-bloczkowych nie są zalecane.(3)

Fizjoterapia

Problemem większości pacjentów po udarze mózgu jest niedowład lub porażenie połowicze wynikające z uszkodzenia mózgu. Przywrócenie utraconych funkcji opiera się na plastyczności układu nerwowego. Polega ona na tworzeniu nowych połączeń pomiędzy nieuszkodzonymi komórkami nerwowymi. Neuroplastyczność może prowadzić m.in. do rozwoju spastyczności oraz patologicznych wzorców ruchowych (np. mimowolne unoszenie ręki podczas wstawania), które znacząco ograniczają możliwość przywrócenia sprawności ruchowej w zajętych segmentach ciała. Rolą fizjoterapeutów jest sterowanie neuroplastycznością poprzez stymulację receptorów czuciowych i odpowiednie zadania ruchowe. Odpowiednie usprawnianie ruchowe ma szczególne znaczenie w początkowym okresie rehabilitacji, kiedy chorzy opanowują podstawowe czynności takie jak: zmiana pozycji w łóżku, siadanie, przesiadanie się oraz wstawanie.

Najlepsze możliwe wyniki rehabilitacji ruchowej osiąga się poprzez włączenie w proces usprawniania członków zespołu pielęgniarskiego i rodziny chorego. Czas indywidualnej fizjoterapii w placówkach finansowanych przez NFZ sięga maksymalnie 1 godziny dziennie przez okres od kilku do kilkunastu tygodni. W tej sytuacji jedynie współpraca wszystkich osób sprawujących opiekę nad chorym umożliwia efektywną naukę prawidłowych wzorców ruchu. W przeciwnym razie dochodzi do powstawania i utrwalania nieprawidłowych nawyków ruchowych.

Podstawowym celem stawianym przez większość pacjentów po udarze mózgu jest opanowanie umiejętności chodzenia. Wczesnym przygotowaniem do tej czynności jest prawidłowa zmiana pozycji w łóżku, aktywności w  pozycji siedzącej wymagające obciążenia kończyn dolnych, próby wstawania i utrzymywanie pozycji stojącej. Pierwsze kroki w asyście fizjoterapeuty są możliwe kiedy pacjent opanuje umiejętność utrzymania ciężaru ciała na jednej nodze przez krótką chwilę.  Pacjenci wymagają początkowo dużej pomocy i stałej asekuracji.  W dalszej nauce chodu ważne jest wprowadzanie odpowiedniego tempa i rytmu, poruszanie się po różnych nawierzchniach, wykonywanie dodatkowych czynności (np. noszenie czegoś), wchodzenie w interakcję z otoczeniem (rozmowa) oraz pobudzanie prawidłowych reakcji równoważnych.

Trening funkcji kończyn górnych przynosi niezadowalające efekty. Jedynie połowa pacjentów wykorzystuje  je w codziennych czynnościach w porównaniu do 82% chorych, którzy opanowują umiejętność samodzielnego chodzenia. Różnica ta może wynikać z kilku czynników. Złożone funkcje kończyn górnych wymagają przywrócenia zdecydowanie większej kontroli mięśniowej, niż ma to miejsce w przypadku kończyn dolnych. Położenie nacisku na nauczanie chodu zmniejsza ilość czasu przeznaczanego na usprawnianie ręki. Ponadto chorzy nie wykorzystują jej spontanicznie, podczas gdy trening wstawania, przesiadania i chodu zmusza chorych do wykorzystania kończyny dolnej. Zdrowienie zależy również od lokalizacji udaru, nasilenia objawów i chorób współistniejących.(4)

Podstawowym czynnikiem wpływającym na zwiększenie sprawności kończyny górnej są intensywne programy treningowe polegające na powtarzaniu określonych zadań ruchowych. Największe efekty usprawniania uzyskuje się w ciągu pierwszych 4-6 miesięcy od zachorowania. Tym niemniej, pacjenci mogą skorzystać na kontynuacji rehabilitacji ruchowej. Usprawnianie w okresie przewlekłym może przynieść dalszą poprawę, jednak jego efekty są silnie uzależnione od regularnego i intensywnego treningu motorycznego.

Odzyskiwanie funkcji ruchowych jest często uzależnione od innych objawów neurologicznych, które zbiorczo można określić jako zaburzenia percepcji. Kategoria ta dotyczy objawów wynikających z uszkodzenia zarówno lewej jak i prawej półkuli mózgu. Do najczęściej spotykanych należą: afazja, apraksja, zaniedbywanie połowicze i agnozja (zob. Słownik pojęć). Zaburzenia percepcji nie są widoczne i mogą być rozpoznane wyłącznie na podstawie obserwacji zachowania pacjenta. Jest ono dość charakterystyczne i może manifestować się poprzez:

  • nadmierną rozmowność i przerywanie zadań ruchowych

  • pozorny brak motywacji i depresyjne nastawienie

  • lęk przed aktywnościami ruchowymi, np. przed zmianą pozycji

  • trącanie niedowładną stroną ciała o elementy otoczenia tj. futryny, meble etc.

  • agresywne nastawienie do otoczenia

  • zagubienie

  • „brak taktu” i wulgarny charakter wypowiedzi

Zachowania te są często mylnie interpretowane przez terapeutów, opiekunów i członków rodziny i mogą mieć negatywny wpływ na podejście do chorego. Pacjenci z zaburzeniami percepcji wymagają jasnej i klarownej przestrzeni terapeutycznej (np. ustawienia twarzą do narożnika sali), wyeliminowania potencjalnych źródeł hałasu, wykorzystywania stabilnej płaszczyzny podparcia, jasnych i klarownych zadań terapeutycznych nawiązujących do codziennych czynności, prostych poleceń (często wyrażanych niewerbalnie poprzez modelowanie ruchu lub gesty) oraz podzielenie złożonych zadań ruchowych na proste sekwencje terapeutyczne.

Pomoce ortopedyczne

Zaopatrzenie ortopedyczne obejmuje dobór, dopasowanie oraz stosowanie przedmiotów i urządzeń, ułatwiających chorym wykonywanie codziennych czynności. Mogą one ułatwiać utrzymanie równowagii (np. laski, chodziki etc.) oraz korygować pozycję i zwiększać stabilność stawów (ortezy). Część urządzeń umożliwia czynności niewykonalne w związku z niepełnosprawnością (np. wózki inwalidzkie, pionizatory). Decyzja o zakupie środków pomocniczych najlepiej odpowiadających potrzebom pacjenta wymaga konsultacji z fizjoterapeutą.

Wózki inwalidzkie powinny być dobrze dopasowane zarówno pod kątem szerokości siedziska jak i wysokości oparcia. Siedzisko powinno być twarde i płaskie. Wózki sportowe nie są odpowiednie dla chorych z niedowładem połowiczym.

W przypadku powikłań w obrębie kończyny górnej takich jak podwichnięcia barku, bóle w okolicy barku, obrzęk ręki lub zespół zaniedbywania połowiczego rekomenduje się stosowanie stolika pod kończyny górne montowanego na podłokietnikach wózka.

Ortezy na kończyny dolne powinny być stosowane z rozmysłem. Należy pamiętać, że nadmierne i nieodpowiednie stosowanie pomocy ortopedycznych może ograniczać naturalną aktywność mięśni. W konsekwencji ogranicza ono nabywanie umiejętności ruchowych przez chorego oraz jego aktywny udział w czynnościach codziennych. 

Obuwie z którego korzystają chorzy powinno być wykonane ze skóry i zaopatrzone we wkładkę korygującą ustawienie stopy, jeśli to konieczne. Podeszwa pod palcami powinna być lekko uniesiona, zaś pod piętą wykonana z materiału o dobrej przyczepności.

Oferta środków pomocniczych ułatwiających funkcje kończyn górnych jest szeroka. Należą do nich: deski ułatwiające krojenie produktów, naczynia i sztućce z zaadaptowanymi uchwytami, kubek z dzióbkiem, antypoślizgowe podkładki, specjalne haczyki do zapinania guzików,  urządzenia do odkręcania słoików i wiele innych. Niestety większość z nich nie jest refundowana. Aby ograniczyć koszty, warto skonsultować się z doświadczonym terapeutą zajęciowym, który wskaże sprzęty przynoszące największe korzyści chorym z utratą specyficznych funkcji kończyn górnych.

ROKOWANIA

Udar mózgu (krwotoczny lub niedokrwienny) wiąże się z dużym ryzykiem zgonu. Odsetek zgonów w ciągu pierwszych 14 dni od zachorowania wynosi w Polsce 13% i jest wyższy niż w innych krajach europejskich i USA (średnio ok 9,6%). Wskaźniki całkowitej śmiertelności wynoszą odpowiednio 40 i 44% dla mężczyzn i kobiet, przy czym 60% zgonów spowodowanych jest udarem krwotocznym. Odsetek chorych zależnych od otoczenia w momencie wypisu z oddziału udarowego stanowi według różnych szacunków od 44 do 75%. Trwała niepełnosprawność dotyka 15-30% chorych. Udar mózgu jest najczęstszą przyczyną padaczki u osób w podeszłym wieku i drugą co do częstości przyczyną zespołu otępiennego.(3) Intensywna rehabilitacja wspierająca naturalne procesy regeneracji układu nerwowego umożliwia częściowe lub całkowite przywrócenie utraconych funkcji ruchowych i poznawczych. Jej efektywność jest największa we wczesnym okresie po zachorowaniu, który według różnych doniesień obejmuje od 3 do 6 miesięcy.

Bibliografia:

  1. Szczeklik (red.) Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna, 2012

  2. Postępowanie w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu. Raport zespołu ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu (2000).

  3. Mazurek J. i in., Rehabilitacja po udarze mózgu - aktualne wytyczne, Nowiny Lekarskie, 2013 (82), s. 83-88.

  4. Barker R.N., Brauer S.G., Upper limb recovery after stroke: The stroke survivors’ perspective, Disability and Rehabilitation, 2005, 27(20), s. 1213-1223.

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 5 - 1 głosy




dnia 2018-12-13

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (1)
.
avatar
 
gg7819.04.2019, 21:15 Odpowiedz

Chętnie przeczytałbym artykuł na temat wszystkich czynników, które mogę zmienić żeby nie dopuścić do udaru!!!


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja