28 listopada 2018

Torbiel nadgartska (torbiel galaretowata, ganglion) jest przestrzenią jamistą w tkance łącznej wypełnioną substancją galaretowatą lub płynem. Zmiana ta nie ma charakteru nowotworowego. Posiada otoczkę ze zbitej tkanki łącznej. Najczęstszą lokalizacją ganglionów jest okolica torebki stawowej lub pochewek ścięgnistych w grzbietowej lub dłoniowej okolicy nadgarstka. Torbiele nadgarstka (dłoni) występują znacznie częściej u kobiet.


Anatomia i uszkodzenia

Złożony staw nadgarstkowy jest odpowiedzialny za bardzo precyzyjne ruchy dłoni. Mimo niewielkiej przestrzeni w tej okolicy przebiegają bardzo ważne struktury takie jak: nerw pośrodkowy, nerw łokciowy, nerw promieniowy, naczynia krwionośne oraz liczne ścięgna mięśni odpowiedzialnych za ruchy nadgarstka.

Nadgarstek zbudowany jest z ośmiu niewielkich kości, które tworzą dwa rzędy. Pierwszy rząd tworzy połączenie z przedramieniem (staw promieniowo-nadgarstkowy, który składa się z panewki utworzonej przez kość promieniową i krążek stawowy oraz główki utworzonej przez kość łódeczkowatą, księżycowatą i trójgraniastą). Kości drugiego rzędu oprócz połączeń z pierwszym rzędem tworzą połączenia z kośćmi śródręcza. Całość jest silnie stabilizowana przez torebkę stawową, a także bardzo złożony układ więzadłowy. Dzięki więzadłom i torebkom stawowym zachowana jest stabilność stawowa nawet podczas bardzo dużych obciążeń ręki.

Stawy nadgarstka umożliwiają trójwymiarowe ruchy dłoni. Należą do nich: zgięcie grzbietowe (gdy palce skierowane są ku górze), zgięcie dłoniowe (gdy palce skierowane są w dół), odchylenie w prawo i w lewo (nazywane zgięciem dopromieniowym i dołokciowym) oraz obwodzenie, na które składają się wszystkie wyżej wymienione ruchy.

Torbiele nadgarstka pojawiają się w różnych okolicach nadgarstka, tworząc różnego rozmiaru wyrośla na skórze. Torbiel na początku jest elastyczna i przesuwalna z czasem zgrubiała i twarda. Torbiele najprawdopodobniej wychodzą z pochewek ścięgnistych (osłonek ścięgien przechodzących w tej okolicy) lub z poszczególnych połączeń stawowych kości nadgarstka. Pojawienie się torbieli jest związane z przeciążeniem, jednej ze struktur stawu co powoduje powstanie lokalnego obrzęku (elastycznej torbieli), która z czasem zaczyna twardnieć.

Objawy

Podstawowym objawem w przypadku torbieli nadgarstka jest niewielkie uwypuklenie podskórne, pojawiające się po stronie grzbietowej lub dłoniowej nadgarstka. W początkowej fazie rozwoju torbiel nie jest dużych rozmiarów, zazwyczaj jest to rozmiar przypominający ziarno groszku, jednak z upływem czasu może osiągnąć średnicę nawet kilku centymetrów. Nigdy jednak nie dochodzi do przebicia skóry.

Początkowo pod wpływem ucisku torbiel jest przesuwalna. Jednak w miarę upływu czasu (tygodnie, miesiące) płyn zaczyna twardnieć, dlatego wielu pacjentów myśli, że wyrosła im nowa kość. Torbiel może powodować dolegliwości bólowe. Ból może być samoistny lub pojawiać się podczas ruchów, w których bierze udział nadgarstek lub palce. Praca fizyczna lub aktywność sportowa może powodować zarówno nasilenie objawów bólowych jak i powiększenie rozmiarów torbieli. Brak wysiłku i odciążenie dłoni zazwyczaj łagodzi dolegliwości bólowe i może powodować zmniejszenie torbieli.

Obecność torbieli w okolicy nadgarstka może wpływać na pojawienie się objawów neurologicznych w rejonie dłoni i przedramienia (mrowienie, uczucie prądu, zaburzenia czucia) w wyniku ucisku torbieli na jeden z nerwów lub gałązek nerwowych przechodzących w ciasnej okolicy nadgarstka.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Przyczyny powstania torbieli w okolicy nadgarstka nie są dokładnie potwierdzone. Najbardziej prawdopodobny mechanizm powstania torbieli wynika z przewlekłych mikro urazów i przeciążeń. Nadgarstek to bardzo niewielki rejon, w którym dochodzi do znacznych przeciążeń (dźwiganie zakupów, trzymanie dziecina rękach, pchanie ciężkich przedmiotów, podpory na dłoniach). Dodatkowo wiele innych czynności wykonywanych regularnie może również przyczynić się do powstania problemu (sprzątanie, prace remontowo-budowlane, pisanie, szycie).

Wszystkie te czynniki wpływają obciążająco na struktury kostne, torebki stawowe, więzadła oraz pochewki ścięgniste (otaczają ścięgna w rejonie nadgarstka i palców). Kiedy organizm przestaje sobie radzić z przeciążeniami to często dochodzi do niewielkiego obrzęku (początek torbieli). Z czasem kiedy przeciążenia nie ustają płynu pojawia się więcej a czas wpływa na jego sztywność.

Częściej torbiele dłoni pojawiają się u kobiet co może być związane z mniejszą stabilnością stawową w obrębie dłoni (mniejsze kości i słabszy układ mięśniowy), co w przypadku wielogodzinnych przeciążeń w pracy lub w domu może skutkować powstaniem torbieli.

Większe ryzyko powstania torbieli może pojawić się także u osób z hipermobilnością (zaburzenie budowy tkanki łącznej, powodujące większą ruchomość stawową). W przypadku takich pacjentów organizm ma jeszcze większe trudności z radzeniem sobie z przeciążeniami dnia codziennego.

Diagnostyka

Diagnostyka powinna się rozpocząć od dokładnego wywiadu. Lekarz lub fizjoterapeuta powinien zapytać o wszelkie urazy, choroby dodatkowe oraz wykonywany zawód. Kolejnym etapem jest badanie. Podczas badania  kluczowa jest ocena ruchomości stawów, które mogą się przyczyniać do powstania torbieli. Dodatkowo powinno się zwrócić uwagę na ułożenie kości nadgarstka i deformacje palców. W celu uzupełnienia diagnostyki pomocna może być diagnostyka obrazowa. Najbardziej przydatne jest USG dla oceny okolicznych tkanek miękkich. W celu wykluczenia kostnych deformacji lekarz może zlecić badanie RTG.

Diagnostyka różnicowa

W celu skutecznego leczenia niezbędne jest wykluczenie innych jednostek chorobowych mogących powodować podobne objawy bólowe oraz obrzęk. Możemy do nich zaliczyć m. in.: zmiany zwyrodnieniowe, uszkodzenia mięśniowe, Rzs (Reumatoidalne zapalenie stawów ), chorobę nowotworową.

Leczenie


W przypadku pojawienia się torbieli w okolicy nadgarstka często stosowaną
 strategią leczenia jest punkcja torbieli (usunięcie zawartości torbieli) lub iniekcja kortykosteroidów (działających przeciwzapalnie). Jednakże tego typu leczenie bierze pod uwagę jedynie objawy a nie przyczyny problemu. W efekcie leczenia objawowego torbiel może się zmniejszyć lub zniknąć, lecz istnieje duża szansa, że efekt będzie krótkotrwały. Bardziej skuteczne wydaje się połączenie leczenia objawów z próbą leczenia przyczyn. Leczenie przyczynowe polega wiąże się z rehabilitacją.


Fizjoterapia

Rehabilitację warto rozpocząć od stabilizacji. Jest to bardzo ważny element terapii bowiem dąży do trwałej zmiany nieprawidłowych obciążeń. Jeśli nie zmienimy przewlekłych przeciążeń to niestety objawy mogą nawracać. W przypadku ćwiczeń stabilizujących kluczowe jest osiągniecie prawidłowego ustawienia osi nadgarstka (przypadającej w podporze na pięściach na okolicę drugiej i trzeciej kości śródręcza). Ćwiczenia stabilizujące powinno się rozpocząć od minimalnego obciążenia nadgarstka. W przypadku braku dolegliwości bólowych należy zwiększać obciążania i podnosić poziom trudności ćwiczeń (np. poprzez dodanie niestabilnego podłoża).

Bardzo istotna będzie również praca nad wyrównaniem dysbalansu mięśniowego  (rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni przeciążonych a wzmocnienie osłabionych). Ćwiczenia  wymagają dużo cierpliwej pracy zarówno w gabinecie fizjoterapeuty jak i w domu. Efektem ćwiczeń stabilizacji będzie zmniejszenie przeciążeń dnia codziennego oraz złagodzenie dolegliwości bólowych.

Kolejnym etapem terapii powinno być rozluźnienie mięśniowo-powięziowe przedramienia oraz dłoni. Dodatkowo pomocne może być rozluźnienie odległych rejonów, które mogą w sposób pośredni przyczyniać się do powstania dolegliwości. Rozluźnienie tkanek miękkich przyspieszy  proces regeneracji, poprawi krążenie oraz  mobilność stawową. Dodatkowo mogą zostać usunięte zrosty i zwłóknienia w obrębie mięśni i powięzi.

W przypadku ograniczenia ruchomości stawów sąsiednich konieczna może być poprawa zakresów ruchomości. Do tego celu wykorzystać można zarówno ćwiczenia, rozciąganie jak i terapię manualną (poprawi elastyczność torebek stawowych oraz tkanek okołostawowych).

Dla utrzymania efektów terapii bardzo ważna jest profilaktyka. Należy w każdych warunkach pamiętać o właściwych nawykach. Chodzi tu głównie o unikanie pracy wymagającej długiego i mocnego ściskania i trzymania przedmiotów w chorej ręce. Jeśli nasz tryb życia nie pozwala nam na zmianę nawyków warto pomyśleć o regularnym rozciąganiu i rozluźnianiu przeciążonych mięśni. Warto nadmienić, że w niektórych przypadkach torbiel może zniknąć sama (zazwyczaj za sprawą odpoczynku i odciążania chorej dłoni).

Fizykoterapia

Uzupełnieniem terapii mogą być zabiegi: laseroterapii, magnetoterapii lub hydroterapii. Zabiegi te mają działanie: rozluźniające, przeciwbólowe oraz poprawiające ukrwienie co w efekcie może przynieść zmniejszenie rozmiaru torbieli.

Zaopatrzenie ortopedyczne

Zaopatrzenie ortopedyczne może być pomocne zarówno na etapie leczenia zachowawczego lub po ewentualnym zabiegu operacyjnym. W przypadku torbieli nadgarstka przydatna może być elastyczna opaska zakładana na nadgarstek (w przypadku niewielkich zmian i bolesności). W przypadku dużej torbieli i znacznych objawów bólowych pomocny może być stabilizator. Zaopatrzenie ortopedyczne jest szczególnie korzystne w momentach największych przeciążeń. Należy jednak pamiętać, że nie można nosić opaski lub stabilizatora dłużej niż kilka godzin dziennie (by nie dopuścić do osłabienie siły mięśniowej i stabilności stawowej).

Leczenie operacyjne

Gdy leczenie zachowawcze (punkcja torbieli, leczenie kortykosteroidami, rehabilitacja) nie przynosi oczekiwanych rezultatów konieczny jest zabieg operacyjny. Zabieg polega na usunięciu torbieli. W około 90% przypadków przy odpowiedniej technice zabiegu dochodzi do zniknięcia torbieli. Jednakże zabieg jest leczeniem objawowym i jeśli dalej istnieją przyczyny problemu to torbiele mogą nawracać. Przebieg rehabilitacji po  zabiegu będzie zawsze indywidualny, ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa funkcji, siły mięśniowej i stabilności stawowej w obrębie dłoni.

Rokowania

Efekty leczenia torbieli nadgarstka (dłoni) zależą od zaawansowania problemu. W przypadku gdy torbiel jest elastyczna i nie daje dużych dolegliwości bólowych to leczenie zachowawcze ma duże szanse na zniesienie bólu oraz zmniejszenie lub całkowite usunięcie torbieli. Jednakże kiedy problem trwa długo i torbiel jest twarda to ciężko o efekty leczenia zachowawczego. W takich sytuacjach konieczny może się okazać zabieg operacyjny. W każdym przypadku należy szukać przyczyn problemu, na które największy wpływ ma proces rehabilitacji i stosowanie się do zasad profilaktyki.

Bibliografia:

  1. Schunke, E. Schulte, U. Schumacher, M. Voll, K. Wesker-  Prometeusz Atlas Anatomii Człowieka.

  2. Ignasiak - Anatomia układu ruchu.

  3. Gaździk – Ortopedia i Traumatologia.

  4. Coote, P. Haslam Ortopedia i reumatologia.

  5. Wiktor Dega Ortopedia i Rehabilitacja Tom 1.

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




dnia 2018-11-28

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja