08 maja 2018

Tętniak mózgu jest chorobą naczyń tętniczych mózgu.  Tętniaki powstają w miejscach w których ściany tętnic są osłabione. Krew tłoczona pod ciśnieniem wypycha je tworząc uwypuklenia przypominające bąbel - tętniak workowaty, lub poszerzenia o regularnym kształcie - tętniak wrzecionowaty. Tętniaki mózgu powiększają się i z czasem mogą ulec pęknięciu, które prowadzi do wynaczynienia krwi i uszkodzenie mózgu. Ponadto krew płynąca w zdeformowanych tętnicach łatwiej ulega krzepnięciu. Stąd tętniaki zwiększają ryzyko powstawania zatorów tętniczych i niedokrwiennego udaru mózgu.

Tętniaki wewnątrzczaszkowe występują u 1-2% osób w całej populacji i odpowiadają za 80-85% krwotoków podpajęczynówkowych. Warto zaznaczyć, że od 50 do 80% tętniaków nie ulega pęknięciu. W przybliżeniu od 5 do 15% udarów wynika z pęknięcia tętniaka. Krwotok podpajęczynówkowy spowodowany pęknięciem tętniaka występuję dwukrotnie częściej u kobiet, ze szczytem zachorowalności przypadającym pomiędzy 50 a 60 rokiem życia. Ryzyko śmierci związane z krwawieniem podpajęczynówkowym wynosi od 30 do 40%.


ANATOMIA I USZKODZENIA

Tętnice są zbudowane z kilku warstw tkanek. Warstwy te określa się również mianem błon. Zapewniają one tętnicom odpowiednią elastyczność i wytrzymałość. Badania wykazują, że powstawanie tętniaków wiąże się z osłabieniem warstwy mięśniowej tworzącej środkową część ściany naczynia. Zmniejszenie wytrzymałości tętnicy doprowadza do jej uwypuklenia, które zwiększa się w miarę upływu czasu.

Do miejsc najbardziej narażonych na powstawanie tętniaków należą rozgałęzienia tętnic leżące na powierzchni mózgu pomiędzy pokrywającymi go oponami - miękką i pajęczą. Z tego względu krwawienie spowodowane pęknięciem tętniaka określa się mianem krwotoku podpajęczynówkowego.


OBJAWY

Niewielkie, niepęknięte tętniaki mózgu zazwyczaj nie ujawniają swojej obecności. Objawy pojawiają się, kiedy rosnący tętniak zaczyna uciskać sąsiadujące struktury nerwowe. W zależności od uciskanej okolicy, u chorych można zaobserwować ograniczenie pola widzenia, napady padaczkowe, upośledzenie ruchów gałki ocznej, opadanie powieki, brak reakcji źrenicy na światło, niedowład połowiczy, przejściowe napady niedokrwienne i inne. Wymienione objawy mogą poprzedzać pęknięcie tętniaka.

Krwawienie z pękniętego tętniaka wiąże się z silnym, narastającym w ciągu kilku minut, bólem głowy. Pacjenci opisują go często jako „najsilniejszy ból głowy w życiu”. Ponadto u chorych może wystąpić sztywność karku, nadwrażliwość na światło i hałas, nudności, wymioty, niekiedy napady padaczkowe oraz objawy świadczące o uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego. Gwałtowny krwotok może doprowadzić do utraty świadomości, obrzęku mózgu, a nawet zgonu. Około 15% chorych umiera zanim nadejdzie pomoc.|

PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA

Uznaje się, że tętniaki mózgu są wadą wrodzoną uwarunkowaną genetycznie. Badania potwierdzają że nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, spożywanie alkoholu oraz palenie papierosów przyspieszają tworzenie i wzrost tętniaków oraz przyczyniają się do ich pęknięcia.

Tętniaki są bardziej powszechne wśród kobiet, zwłaszcza w populacji przekraczającej 50 rok życia. Rozwojowi tętniaków sprzyja również zaawansowany wiek oraz niektóre choroby takie jak wewnątrzczaszkowe malformacje tętniczo-żylne, zwężenie aorty, dysplazja włóknisto mięśniowa oraz dziedziczna wielotorbielowatość nerek. Do modyfikowalnych czynników ryzyka należą: palenie papierosów, nadużywanie alkoholu oraz nadciśnienie tętnicze. Prawdopodobieństwo powstania tętniaka jest większe u osób obciążonych wywiadem rodzinnym.

DIAGNOSTYKA

Diagnoza stawiana jest na podstawie badań obrazowych umożliwiających wykrycie nieprawidłowości w budowie naczyń krwionośnych mózgu. Należy do tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny oraz angiografia mózgu.  Ostatnie z wymienionych badań nie jest zalecane w przypadku badań przesiewowych ze względu na stosunkowo dużą inwazyjność i możliwe powikłania.

Diagnostyka różnicowa

Objawy niepękniętych tętniaków mogą naśladować migrenę lub obecność zmian nowotworowych w układzie nerwowym. Postawienie pewnej diagnozy umożliwiają jedynie badania obrazowe.


LECZENIE


Wykryte tętniaki mózgu można leczyć zachowawczo lub inwazyjnie. Wszystkim pacjentom z niepęknięty tętniakiem śródczaszkowym zaleca się ograniczenie modyfikowalnych czynników ryzyka poprzez kontrolę nadciśnienia tętniczego, unikanie palenia papierosów i umiarkowane spożycie alkoholu. W przypadku niepękniętych tętniaków leczonych zachowawczo rehabilitacja nie jest konieczna. Jeżeli u chorego dochodzi do udaru mózgu spowodowanego pęknięciem tętniaka, kompleksowa rehabilitacja staje się kluczowym elementem leczenia.

Leczenie chirurgiczne obejmuje dwie metody: klipsowanie oraz embolizację wewnątrznaczyniową. Oba sposoby cechują się dużą skutecznością, jednak wiążą się z ryzykiem (aczkolwiek niewielkim) niepełnosprawności lub śmierci. Klipsowanie wymaga usunięcia fragmentu czaszki. Powstały otwór umożliwia wypreparowanie tętniaka. Następnie na jego szyjkę nakładany jest metalowy zacisk – klips. W ten sposób tętniak zostaje odcięty od dopływu krwi z macierzystego naczynia. Operacja kończy się przywróceniem usuniętej kości czaszki na swoje miejsce.

Embolizacja jest zabiegiem o niższych wskaźnikach powikłań i śmiertelności. Wykonuje się ją za pomocą cienkiego cewnika wprowadzanego przez tętnicę udową pacjenta. Po dotarciu do tętniaka z cewnika uwalniany jest materiał powodujący wykrzepianie krwi - np. małe metalowe sprężynki. Powstający skrzep wypełnia światło tętniaka, powoduje jego zarastanie i uniemożliwia napływ krwi z tętnicy.

Decyzja dotycząca sposobu leczenia tętniaka mózgu jest złożona. Pacjent wspólnie z lekarzem podejmują ją dokonując ostrożnej oceny ryzyka pęknięcia tętniaka oraz ryzyka związanego z zabiegiem chirurgicznym. Podstawowym czynnikiem wpływającym na naturalny przebieg choroby jest rozmiar tętniaka. Z badań wynika że ryzyko pęknięcia jest niewielkie dla tętniaków nie przekraczających 7 mm średnicy i rośnie po wraz ze wzrostem średnicy.  Ryzyko zależy także od lokalizacji tętniaka. Wyższym ryzykiem pęknięcia obarczone są kobiety, osoby z nadciśnieniem, palacze oraz osoby nadużywające alkoholu.  

Rehabilitacja

Założenia rehabilitacji zostały zawarte w wytycznych opracowanych przez Sekcję Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Wytyczne te obejmują rehabilitację chorych, zarówno po udarze krwotocznym, jak i niedokrwiennym. Zawierają one następujące rekomendacje:

 

  • Każdy pacjent powinien zostać przyjęty na specjalistyczny oddział udarowy oferujący kompleksową opiekę i rehabilitację

  • Chorzy z niewielkimi zaburzeniami funkcjonalnymi powinni zostać objęci programem wczesnego wypisu oraz wsparciem środowiskowym uzupełniającym standardową rehabilitację szpitalną. Przyczynia się to do zmniejszenia ryzyka zgonu i ciężkiej niepełnosprawności.

  • Pacjenci powinni znajdować się pod opieką interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego (lekarz, fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, neurologopeda, terapeuta oddechowy, pielęgniarka i pracownik socjalny). Współpraca jego członków powinna być skoordynowana i oparta na wzajemnej wymianie informacji. Wskazane jest, by zespół terapeutyczny spotykał się raz w tygodniu, aby omówić problemy, określić bieżące cele rehabilitacji i zaplanować wypisy.

  • Czynna rehabilitacja powinna zostać wprowadzona tuż po ustabilizowaniu stanu pacjenta. Nie ma bowiem dowodów potwierdzających szkodliwość wczesnej mobilizacji chorych.

  • Pacjentom należy umożliwić dostęp do informacji dotyczących udaru i rehabilitacji.

  • Usprawnianie ruchowe jest jednym z czynników zmniejszających ryzyko kolejnego udaru mózgu. Trening ruchowy prowadzony w ograniczonym zakresie zwiększa ryzyko wtórnych powikłań związanych m.in. z powstawaniem zatorów i zakrzepów oraz stanów zapalnych.

  • Fizjoterapeuci powinni korzystać ze środków terapeutycznych najbardziej korzystnych dla pacjentów, nie ograniczając się do jednej koncepcji, czy metody.

  • Fizykoterapia powinna być traktowana jako uzupełniająca forma leczenia i nigdy nie powinna odbywać się kosztem usprawniania ruchowego.

  • Usprawnianie pacjenta powinno odbywać się przede wszystkim w pozycjach wysokich (siedzącej i stojącej). Należy unikać ćwiczeń w pozycji leżącej zwłaszcza w pierwszym okresie choroby.

  • Ważną rolę w prawidłowej stymulacji ruchowej odgrywa opieka pielęgniarska.

  • Chorzy z głębokim niedowładem lub porażeniem w stanie minimalnej świadomości wymagają usprawniania ruchowego które obejmuje regularną zmianę pozycji w łóżku wykonywaną w odstępach 2-3 godzin, bierną pionizację do pozycji siedzącej i stojącej oraz ćwiczenia bierne wszystkich segmentów ciała.

  • Przed podaniem płynów lub pokarmów wszyscy pacjenci powinni zostać poddani ocenie zdolności połykania. Jeżeli wykryte zostaną symptomy zaburzeń połykania, chorzy nie powinni otrzymywać drogą doustną żadnych płynów ani pokarmów do czasu przeprowadzenia pełnej diagnostyki przez logopedę lub lekarza.

  • U osób z ostrym udarem mózgu powinna zostać wykonana diagnostyka funkcji pęcherza moczowego

  • Zakładanie cewnika należy ograniczyć do niezbędnych sytuacji, takich jak: zatrzymanie moczu, badanie funkcji pęcherza moczowego, względy pielęgnacyjne. Nie powinno być ono standardową procedurą.

  • W zespole bolesnego barku ćwiczenia z wykorzystaniem systemów ciężarkowo-bloczkowych nie są zalecane.(3)

Fizjoterapia

Problemem większości pacjentów po udarze krwotocznym jest niedowład lub porażenie połowicze. Przywrócenie utraconej sprawności opiera się na plastyczności układu nerwowego. Polega ona na tworzeniu nowych połączeń pomiędzy nieuszkodzonymi komórkami nerwowymi. Plastyczność mózgu może prowadzić m.in. do rozwoju spastyczności oraz patologicznych wzorców ruchowych (np. mimowolne unoszenie ręki podczas wstawania), które znacząco ograniczają możliwość przywrócenia sprawności ruchowej w zajętych segmentach ciała. Rolą fizjoterapeutów jest sterowanie plastycznością układu nerwowego poprzez stymulację receptorów czuciowych i odpowiednie zadania ruchowe. Odpowiednie usprawnianie ruchowe ma szczególne znaczenie w początkowym okresie rehabilitacji, kiedy chorzy opanowują podstawowe czynności takie jak: zmiana pozycji w łóżku, siadanie, przesiadanie się oraz wstawanie.

Najlepsze możliwe wyniki rehabilitacji ruchowej osiąga się poprzez włączenie w proces usprawniania członków zespołu pielęgniarskiego i rodziny chorego. Czas indywidualnej fizjoterapii w placówkach finansowanych przez NFZ sięga maksymalnie 1 godziny. W tej sytuacji jedynie współpraca wszystkich osób sprawujących opiekę nad chorym umożliwia efektywną naukę prawidłowych wzorców ruchu. W przeciwnym razie dochodzi do powstawania i utrwalania nieprawidłowych nawyków ruchowych.

Podstawowym celem stawianym przez większość pacjentów po udarze mózgu jest opanowanie umiejętności chodzenia. Wczesnym przygotowaniem do tej czynności jest prawidłowa zmiana pozycji w łóżku, aktywności w  pozycji siedzącej wymagające obciążenia kończyn dolnych, próby wstawania i utrzymywanie pozycji stojącej. Pierwsze kroki w asyście fizjoterapeuty są możliwe kiedy pacjent opanuje umiejętność utrzymania ciężaru ciała na jednej nodze przez krótką chwilę.  Pacjenci wymagają początkowo dużej pomocy i stałej asekuracji.  W dalszej nauce chodu ważne jest wprowadzanie odpowiedniego tempa i rytmu, poruszanie się po różnych nawierzchniach, wykonywanie dodatkowych czynności (np. noszenie czegoś), wchodzenie w interakcję z otoczeniem (rozmowa) oraz pobudzanie prawidłowych reakcji równoważnych.

Reedukacja funkcji kończyn górnych przynosi niezadowalające efekty. Jedynie połowa pacjentów wykorzystuje  je w codziennych czynnościach w porównaniu do 82% chorych, którzy opanowują umiejętność samodzielnego chodzenia. Różnica ta może wynikać z kilku czynników. Złożone funkcje kończyn górnych wymagają przywrócenia zdecydowanie większej kontroli mięśniowej, niż ma to miejsce w przypadku kończyn dolnych. Położenie nacisku na nauczanie chodu zmniejsza ilość czasu przeznaczanego na usprawnianie ręki. Ponadto chorzy nie wykorzystują jej spontanicznie, podczas gdy trening wstawania, przesiadania i chodu zmusza chorych do wykorzystania kończyny dolnej. Zdrowienie zależy również od lokalizacji udaru, nasilenia objawów i chorób współistniejących.(4)

Podstawowym czynnikiem wpływającym na zwiększenie sprawności kończyny górnej są intensywne programy treningowe polegające na powtarzaniu określonych zadań ruchowych. Największe efekty usprawniania uzyskuje się w ciągu pierwszych 4-6 miesięcy od zachorowania. Tym niemniej, pacjenci mogą skorzystać na kontynuacji rehabilitacji ruchowej. Usprawnianie w okresie przewlekłym może przynieść dalszą poprawę, jednak jego efekty są silnie uzależnione od regularnego i intensywnego treningu motorycznego.

Odzyskiwanie funkcji ruchowych jest często uzależnione od innych objawów neurologicznych, które zbiorczo można określić jako zaburzenia percepcji. Kategoria ta dotyczy objawów wynikających z uszkodzenia zarówno lewej jak i prawej półkuli mózgu. Do najczęściej spotykanych należą: afazja, apraksja, zaniedbywanie połowicze i agnozja (zob. Słownik pojęć). Zaburzenia percepcji nie są widoczne i mogą być rozpoznane wyłącznie na podstawie obserwacji zachowania pacjenta. Jest ono dość charakterystyczne i może manifestować się poprzez:

  • nadmierną rozmowność i przerywanie zadań ruchowych

  • pozorny brak motywacji i depresyjne nastawienie

  • lęk przed aktywnościami ruchowymi, np. przed zmianą pozycji

  • trącanie niedowładną stroną ciała o elementy otoczenia tj. futryny, meble etc.

  • agresywne nastawienie do otoczenia

  • zagubienie

  • „brak taktu” i wulgarny charakter wypowiedzi

Zachowania te są często mylnie interpretowane przez terapeutów, opiekunów i członków rodziny i mogą mieć negatywny wpływ na podejście do chorego. Pacjenci z zaburzeniami percepcji wymagają jasnej i klarownej przestrzeni terapeutycznej (np. ustawienia twarzą do narożnika sali), wyeliminowania potencjalnych źródeł hałasu, wykorzystywania stabilnej płaszczyzny podparcia, jasnych i klarownych zadań terapeutycznych nawiązujących do codziennych czynności, prostych poleceń (często wyrażanych niewerbalnie poprzez modelowanie ruchu lub gesty) oraz podzielenie złożonych zadań ruchowych na proste sekwencje terapeutyczne.

Pomoce ortopedyczne

Zaopatrzenie ortopedyczne obejmuje dobór, dopasowanie oraz stosowanie przedmiotów i urządzeń, ułatwiających chorym wykonywanie codziennych czynności. Mogą one ułatwiać utrzymanie równowagii (np. laski, chodziki etc.) oraz korygować pozycję i zwiększać stabilność stawów (ortezy). Część urządzeń umożliwia czynności niewykonalne w związku z niepełnosprawnością (np. wózki inwalidzkie, pionizatory). Należy pamiętać, że nadmierne i nieodpowiednie stosowanie pomocy ortopedycznych może ograniczać naturalną aktywność mięśni. W konsekwencji ogranicza ono nabywanie umiejętności ruchowych przez chorego oraz jego aktywny udział w czynnościach codziennych.  Decyzja o zakupie środków pomocniczych najlepiej odpowiadających potrzebom pacjenta wymaga konsultacji z fizjoterapeutą.

ROKOWANIA

Pęknięcie prowadzące do krwotoku podpajęczynówkowego jest największym zagrożeniem związanym tętniakiem mózgu. Pęknięcie tętniaka jest przyczyna 85 % krwotoków podpajęczynówkowych. Występują one u  6-10 na 100 000 osób rocznie i wiążą się ze śmiertelnością na poziomie 30-40%. 1 na 5 osób, które przeżyły krwotok traci niezależność funkcjonalną.

Intensywna rehabilitacja wspierająca naturalne procesy regeneracji układu nerwowego umożliwia częściowe lub całkowite przywrócenie utraconych funkcji ruchowych i poznawczych. Jej efektywność jest największa we wczesnym okresie po zachorowaniu, który według różnych założeń obejmuje od 3 do 6 miesięcy.

Bibliografia:

  1. Ayiboye i in., Unruptured Cerebral Aneurysms: Evaluation and Management, The Scientific World Jurnal, 2015.
  2. Williams L. N., Brown R. D. Jr., Management of Unruptured Intracranial Aneurysms, Neurology Clinical Practice, 2013, 3(2), s. 99-108.

  3. Mazurek J. i in., Rehabilitacja po udarze mózgu - aktualne wytyczne, Nowiny Lekarskie, 2013 (82), s. 83-88.

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 5 - 1 głosy




dnia 2018-05-08

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja