03 lutego 2019

Pourazowa sztywność łokica (stawu łokciowego) jest efektem zmian zachodzących w obrębie struktur wewnątrz i zewnątrz stawowych. Sztywność stawu łokciowego charakteryzuje się ograniczeniem ruchomości zgięcia, wyprostu oraz ruchów skrętnych przedramienia (odwracanie i nawracanie), objawy nie muszą być połączone z dolegliwościami bólowymi. Ograniczenie ruchomości może być spowodowane wadą wrodzoną, procesem zwyrodnieniowym lub zmianami pourazowymi. Proces leczenia i rehabilitacji jest długotrwały, a w niektórych przypadkach kończy się zabiegiem operacyjnym.


Anatomia i uszkodzenia

Staw łokciowy to jeden z najbardziej złożonych kompleksów stawowych w obrębie całego układu ruchu. Staw łokciowy to tak naprawdę trzy różne stawy objęte jedną wspólną torebką stawową. Staw łokciowy tworzą: staw ramienno-łokciowy, staw ramienno-promieniowy oraz staw promieniowo-łokciowy bliższy. Więzadła wzmacniają staw zarówno od strony promieniowej jak i łokciowej. Unerwienie stawu odchodzi od kilku nerwów przechodzących w tej okolicy (nerw pośrodkowy, nerw mięśniowo-skórny, nerw łokciowy, nerw promieniowy).

Funkcją główną stawu łokciowego jest zgięcie i wyprost. Poza tym staw promieniowo-łokciowy bliższy wraz ze stawem promieniowo-łokciowym dalszym odpowiada za ruchy odwracania i nawracania przedramienia. Za ruchy zgięcia i wyprostu w stawie łokciowym odpowiadają mięśnie leżące głównie w obrębie ramienia z dwoma mięśniami głównymi: mięsień dwugłowy ramienia (biceps) odpowiedzialny za zginanie oraz mięsień trójgłowy ramienia (triceps) odpowiedzialny za prostowanie. Za ruchy odwracania i nawracania przedramienia odpowiedzialne są mięśnie leżące zarówno w obrębie przedramienia i ramienia.

W przypadku pourazowej sztywności łokcia dochodzi do zaburzeń funkcji jednej lub kilku struktur anatomicznych. Możemy do nich zaliczyć:

  • skórę oraz ewentualne blizny w jej obrębie: W wyniku różnego rodzaju urazów i ich leczenia (nie właściwe szycie lub powikłania gojenia) może dojść do powstania blizn i sklejenia warstw skóry. Jeżeli blizny nie są uwolnione to mogą przywierać do skóry powodując ograniczenie przesuwania tkanek miękkich co znacznie ogranicza ruchomość.

  • układ mięśniowo-powięziowy: W przypadku urazów mięśniowych, zmian przeciążeniowych oraz zbyt długiego usztywnienia ręki może dojść do zwiększenia sztywności mięśniowej i powstania zrostów w obrębie powięzi. Z czasem tego typu dysfunkcje będą przekładać się na pozostałe elementy stawowe powodując systematyczne pogorszenie ruchomości stawowej.

  • układ więzadłowy: W obrębie stawu łokciowego występuje bardzo złożony układ więzadłowy stabilizujący wszystkie powierzchnie stawowe. W przypadku urazu i przedłużającego się usztywnienia ręki może dojść do sztywności więzadeł a nawet ich zwapnienia.

  • torebkę stawową: Torebka stawowa jest odpowiedzialna za stabilność dwóch powierzchni stawowych. W przypadku prawidłowej funkcji stawu torebka jest luźna pozwalając na wszystkie fizjologiczne kierunki ruchu. W przypadku urazu i przedłużającego się usztywnienia ręki, włókna torebki zaczynają sztywnieć oraz dochodzi do powstania nie prawidłowych połączeń włókien kolagenowych. Wszystko to wpływa na stopniowe ograniczenie ruchomości stawu.

  • tkankę kostną: Jeśli w obrębie stawu pojawiają się osteofity (wyrośla kostne w wyniku choroby zwyrodnieniowej), wolne ciała stawowe (małe fragmenty: kostne lub tkanek miękkich poruszające się w obrębie stawu) lub zmiany zwyrodnieniowe (uszkodzenie chrząstki stawowej) szybko będzie miało to przełożenie na znaczne ograniczenie ruchomości stawowej.

  • nerwy: W obrębie stawu łokciowego leżą trzy główne nerwy kończyny górnej (nerw pośrodkowy, nerw promieniowy, nerw łokciowy) zaburzenie ślizgu, któregoś z nich może powodować ból, zwiększone napięcie mięśniowe a przez to ograniczenie ruchomości.

Objawy

W przypadku sztywności łokcia głównym objawem jest ograniczenie ruchomości, które wpływa na podstawowe funkcje dnia codziennego. Ograniczenie ruchomości jest największe po długim bezruchu, natomiast w ciągu dnia przy większej aktywności poprawia się. W niektórych przypadkach ograniczona jest tylko jedna składowa ruchu (zgięcie, wyprost, odwracanie lub nawracanie) jednakże w większości przypadków sztywność wpływa na ograniczenie wszystkich kierunków choć nie w tym samym stopniu. Na zwiększenie sztywności może mieć wpływ nadmierna praca poprzez wzrost napięcia mięśniowego.

Oprócz ograniczenia ruchomości mogą pojawić się również dolegliwości bólowe. Ból najczęściej pojawia się w skrajnych zakresach ruchomości, gdzie chęć pokonania bariery wiąże się ze znacznym obciążeniem powierzchni stawowych oraz pozostałych elementów okołostawowych. Ponadto cała okolica stawu łokciowego może mieć zwiększoną wrażliwość na dotyk.

Wszelkie zmiany w obrębie stawu łokciowego mogą dodatkowo wpływać na zaburzenia w funkcjonowaniu lokalnego krążenia oraz ucisk na struktury nerwowe. W przypadku braku efektów leczenia objawy mogą rzutować na dolegliwości nadgarstka oraz obręczy barkowej.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Sztywność stawu łokciowego może być wywołana przez wiele czynników. Najbardziej powszechnym z nich są urazy okolicy łokcia i ich przedłużające się leczenie. W przypadku urazu do pełnej regeneracji potrzebny jest odpowiedni czas gojenia i unieruchomienie. Podczas noszenia unieruchomienia (metalowa stabilizacja, opatrunek gipsowy lub stabilizator) ruchy w obrębie stawu łokciowego zostają ograniczone na kilka tygodni. Dodatkowo niekorzystną konsekwencja unieruchomienia jest przymusowe ustawienie stawu w określonej pozycji (zazwyczaj w określonym kącie zgięcia oraz pozycji pośredniej pomiędzy odwróceniem a nawróceniem). Obydwa te czynniki mogą być kluczowe w powstaniu niekorzystnych konsekwencji opisanych w rozdziale „Anatomia i uszkodzenia”.

Do powstania ograniczeń ruchomości w stawie łokciowym mogą przyczynić się również wszelkie zaburzenia zrostu kostnego po złamaniach. Każde minimalne odchylenie kości od jej prawidłowej osi będzie rzutowało na ustawienie powierzchni stawowych oraz funkcję stawu. Także wszelkie wady anatomiczne kości budujących staw łokciowych mogą być przyczyną problemu.

W przypadku braku urazu ograniczenia ruchomości mogą być konsekwencją zmian zwyrodnieniowych, Rzs (Reumatoidalne zapalenie stawów) oraz innych chorób układowych o podłożu zapalnym. Czynnikiem, które może dodatkowo wpływać na ograniczenie ruchomości w stawie łokciowym może być także - dysbalans mięśniowy wywołany ciężką pracę zawodową lub aktywnością sportową, które mogą wpływać na nadmierną rozbudowę, jednej z grup mięśniowych w obrębie łokcia.

Diagnostyka

Diagnostyka powinna się rozpocząć od dokładnego wywiadu. Lekarz lub fizjoterapeuta powinien zapytać o wszelkie urazy okolicy łokcia, nadgarstka, obręczy barkowej, choroby dodatkowe, wykonywany zawód oraz uprawiany sport. Kolejnym etapem jest badanie. Podczas badania istotna jest ocena ruchomości kluczowych stawów kończyny górnej oraz funkcji układu mięśniowego i nerwowego.

W celu potwierdzenia właściwej diagnozy konieczna jest diagnostyka obrazowa. W przypadku sztywności stawu łokciowego wybór odpowiedniego badania będzie zależny od informacji uzyskanych podczas wywiadu i badania. Lekarz może zdecydować się na wykonie badania: RTG, USG, MR (rezonans magnetyczny), TK (tomografia komputerowa).

Diagnostyka różnicowa

W celu skutecznego leczenia sztywności stawu łokciowego niezbędne jest określenie dokładnych przyczyn powodujących ograniczenie ruchomości. Dokładne określenie struktur anatomicznych odpowiedzialnych za brak pełnego ruchu w stawie wpłynie na zwiększenie szans skutecznego leczenia.

Leczenie

Terapię warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego przedramienia, ramienia, obręczy barkowej oraz dłoni. Dodatkowo pomocne może być rozluźnienie odległych rejonów układu ruchu, które mogą w sposób pośredni przyczyniać się do powstania dolegliwości. Rozluźnienie tkanek miękkich przyspieszy proces regeneracji, poprawi krążenie oraz mobilność stawową. Dodatkowo zostaną usunięte zrosty i zwłóknienia w obrębie mięśni i powięzi. W przypadku znacznej sztywności i dużego ograniczenia ruchomości rozluźnianie będzie wstępem dla kolejnych technik leczenia.

W terapii ograniczenia ruchomości można wykorzystać zarówno terapię manualną, (odpowiednie techniki wpływające na poprawę elastyczności torebki stawowej oraz tkanek okołostawowych). jak i rozciąganie. W przypadku elastycznego ograniczenia (niedługi czas unieruchomienia, młody wiek, brak powikłań) tego typu strategia może być wystarczająca. Jednakże w dużych sztywnych ograniczeniach terapia manualna powinna być poprzedzona rozluźnianiem oraz rozgrzewaniem tkanek miękkich. Dodatkowo konieczne jest utrzymywanie łokcia w nowo zdobytym zakresie ruchomości. Aby leczenie były skuteczne ćwiczenia należy wykonywać regularnie, w niektórych przypadkach co kilka godzin.

Podczas procesu rehabilitacji kluczowa będzie także praca nad stabilizacją. Jest to bardzo ważny element terapii bowiem dąży on do trwałej zmiany nieprawidłowych obciążeń. Ćwiczenia wymagają cierpliwej pracy zarówno w gabinecie fizjoterapeuty jak i w domu. W przypadku ćwiczeń stabilizujących kluczowe jest osiągnięcie prawidłowej osi kończyny górnej, łopatki kręgosłupa szyjnego i piersiowego. Bardzo istotna będzie również praca nad wyrównaniem dysbalansu mięśniowego  (rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni przeciążonych a wzmocnienie osłabionych).

W przypadku sztywności w stawie łokciowym bardzo korzystne mogą być również wszelkie ćwiczenia wytrzymałościowe, które nie nasilają dolegliwości bólowych (rotor ręczny, pływanie, orbitrek) ponieważ tego typu ćwiczenia zwiększają lokalne krążenie krwi oraz powodują stymulację produkcji mazi stawowej.
                        
Dla uzyskania efektów terapii bardzo ważna jest również profilaktyka. Należy w każdych warunkach pamiętać o właściwych nawykach. Chodzi tu głównie o unikanie bezruchu. Do momentu poprawy bardzo ważne jest wykonywanie regularnych ćwiczeń i rozciągania.

Fizykoterapia

W przypadku pourazowej sztywności łokcia stosowanie fizykoterapii może mieć duże znaczenie dla procesu leczenia. Przed rozpoczęciem terapii bardzo pomocne mogą być zabiegi ciepłolecznictwa (lampy rozgrzewające, okłady borowinowe), hydroterapii (kąpiele wirowe) oraz elektroterapii. Zabiegi te mają działanie: rozluźniające oraz poprawiające ukrwienie przez co mogą ułatwiać przeprowadzenie właściwej terapii.

Zaopatrzenie ortopedyczne

W przypadku sztywności stawu łokciowego czasem stosuję się szyny pomagające utrzymać nowo osiągnięty zakres ruchomości. Skuteczność tego typu leczenia jest jednak zależna od przyczyn sztywności.

Leczenie operacyjne

W przypadku sztywności stawu łokciowego często leczenie zachowawcze nie doprowadza do pełnej sprawności stawu. W takiej sytuacji konieczny może się okazać zabieg operacyjny. Wskazaniami do operacji jest duża sztywność stawu ograniczająca codzienne funkcjonowanie oraz ból. Podejmując decyzję o zabiegu pacjent musi być świadomy, że nadal należy kontynuować proces rehabilitacji by uzyskać oczekiwane efekty leczenia.

W zależności od przyczyn lekarz wybiera rodzaj zabiegu. W przypadku niewielkich zmian zwyrodnieniowych główną strategią leczenia jest uwolnienie tkanek miękkich oraz usunięcie wszelkich fragmentów tkanki kostnej wpływających na zblokowanie stawu. Dostęp do miejsca zabiegu jest zależny od rodzaju ograniczeń pacjenta. Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie zawsze indywidualny, ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności w obrębie całej kończyny górnej.

Rokowania

Ograniczenie ruchomości w stawie łokciowym jest dużym wyzwaniem terapeutycznym. Poprawa zakresu ruchomości zależy od kilku czynników. Łatwiej o postępy u młodych pacjentów oraz kobiet (zazwyczaj bardziej elastyczna budowa struktur stawowych). Najtrudniej o postępy u osób starszych (szczególnie mężczyzn), szczególne po długim unieruchomieniu. Leczenie warto rozpocząć od rehabilitacji. W przypadkach łagodniejszych może ona potrwać kilka tygodni. W przypadkach poważniejszych nawet kilka miesięcy. Istnieje co najmniej kilka strategii leczenia stosowanych przez fizjoterapeutów. U części pacjentów niestety pełny powrót zakresu ruchomości nie będzie możliwy. W takich sytuacjach należy pomyśleć o zabiegu operacyjnym.

Bibliografia:

  1. Brotzman S.B., Wilk K.E.: Rehabilitacja ortopedyczna, tom I

  2. Ignasiak Z.: Anatomia układu ruchu

  3. Bochenek A.: Anatomia człowieka. T. 1,

  4. Siminska J, Pietkun K. i in.: Łokieć tenisisty – przegląd wybranych metod fizykalnych, metod zaopatrzenia ortopedycznego i masażu.

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 5 - 1 głosy




dnia 2019-02-03

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja