16 listopada 2018

Boczne skrzywienie kręgosłupa (Skolioza) jest jednym z najczęstszych wad postawy. Problem dotyczy zniekształcenia kręgosłupa w trzech jego płaszczyznach. W skoliozie dochodzi do zmian ustawienia wszystkich elementów układu ruchu. W przypadkach zaawansowanych dochodzi jednak nie tylko do zmian ustawienia kręgów ale także do ich deformacji! Cześć zmian u dziecka można rozpoznać „gołym okiem”. Niepokój rodziców może budzić nierówne ustawienie barków, asymetryczne trzymanie głowy, czy nierówne kąty tali (w pozycji stojącej przestrzeń pomiędzy ręką a tułowiem).


Anatomia i uszkodzenia

Kręgosłup jest naszym rusztowaniem, zbudowanym z kości (kręgów) ułożonych jedna na drugiej niczym wieża z klocków. Jeśli spojrzymy na kręgosłup od tyłu powinniśmy zobaczyć linię prostą bez żadnych odchyleń. Poszczególne kręgi łączą się ze sobą dzięki stawom, ułożonym symetrycznie z prawej oraz lewej strony. Pomiędzy kręgami znajdują się krążki międzykręgowe (potocznie zwane dyskami) przypominające poduszki amortyzacyjne.

Kręgosłup jest podzielony na odcinki (szyjny, piersiowy, lędźwiowy, krzyżowy i ogonowy). Na poszczególne odcinki składa się z 7 kręgów szyjnych, 12 kręgów piersiowych, 5 kręgów lędźwiowych, 5 kręgów krzyżowych (zrośniętych w kość krzyżową) oraz 4-5 kręgów guzicznych. Między trzonami kręgów znajdują się krążki międzykręgowe, umożliwiające ruch oraz amortyzację kręgosłupa.

Gdy spojrzymy na kręgosłup od strony bocznej zauważymy cztery wygięcia o łukowatym kształcie. Są to fizjologiczne krzywizny kręgosłupa. Krzywizny wygięte ku tyłowi to kifozy (piersiowa i krzyżowa). Lordozy to krzywizny wygięte w kierunku przednim (szyjna i lędźwiowa). Pozwalają one na przyjmowanie znacznych obciążeń i amortyzację wszelkich wstrząsów. Gdy spojrzymy na kręgosłup od tyłu powinniśmy zobaczyć linię prostą bez żadnych odchyleń.

Za utrzymanie kręgosłupa w pozycji pionowej oraz ruchy w różnych płaszczyznach odpowiadają mięśnie kręgosłupa. Część mięśni, leży powierzchownie i obejmuje znaczną część kręgosłupa, ich napięcie możemy wyczuć pod palcami. Druga grupa mięśni to, mięśnie krótkie, ułożone głęboko, łączące ze sobą tylko najbliższe kręgi.

Za ochronę stawów kręgosłupa przed nadmiernym obciążeniem odpowiadają mięśnie stabilizujące. Należą do nich: głęboko położony mięsień poprzeczny (jest dla odcinka lędźwiowo-krzyżowego pasem stabilizującym tułów), mięsień wielodzielny oraz mięśnie dna miednicy.

Rozwój bocznego skrzywienia kręgosłupa (skolioza) związany jest z asymetrią sił działających na kręgosłup. Kiedy układ kostno-stawowy jest w trakcie rozwoju ma to ogromne znaczenie. Niesymetryczne obciążanie kręgów będzie powodowało ich nieprawidłowy rozwój. Skutkiem tego mogą być deformacje kręgów tak jak sklinowacenie czy torsja (skręcenie kręgu). Pojawienie się skoliozy najczęściej zbiega się w czasie ze skokiem wzrostowym. Im młodsze dziecko tym ryzyko progresji jest większe!

W przypadku skoliozy wszystkie struktury anatomiczne ulegają przeciążeniu. Dotyczy to kości, stawów, powięzi, mięśni, struktur układu krwionośnego i nerwowego oraz narządów wewnętrznych. Należy pamiętać także o wpływie deformacji na psychikę dziecka!

W większości przypadków skrzywienie kręgosłupa nie daje dolegliwości bólowych. Jednakże każda asymetria w obrębie układu ruchu będzie z czasem powodowała powstanie przewlekłych przeciążeń w życiu dorosłym. Będą się one wiązały z asymetrycznym zużyciem m. in. stawów kręgosłupa, biodra czy kolana.

Objawy

W przypadku bocznego skrzywienia kręgosłupa (skolioza) objawy możemy podzielić na pewne grupy:

Objawy dotyczące kręgosłupa

W przypadku skoliozy dochodzi do skrzywienia jednego z odcinków kręgosłupa. W takim wypadku pozostałe odcinki próbują skompensować skrzywienie (zrównoważyć) co wiąże się z powstaniem skrzywień wtórnych. Po wypukłej stronie skrzywienia mięśnie są rozciągnięte natomiast po wklęsłej skrócone. Dodatkowo dochodzi do asymetrycznego ograniczenia ruchomości w poszczególnych odcinkach kręgosłupa. Ponadto przy większym kącie skrzywienia dochodzi do deformacji kręgów (kręgi mogą przybierać kształt klina oraz skręcać się-torsja).

Objawy dotyczące ustawienia klatki piersiowej

W wyniku skoliozy może dojść do powstania garbu żebrowego (uwypukleniu żeber, w wyniku rotacji kręgów, które pociągają za sobą żebra i mięśnie) w odcinku piersiowym. W odcinku lędźwiowym może dojść do powstania wału lędźwiowego (pojawienie się wypukłości jednej ze stron odcinka lędźwiowego w wyniku rotacji kręgów, które pociągają za sobą mięśnie grzbietu). Zarówno garb żebrowy jak i wał lędźwiowy są najbardziej widoczne podczas skłonu w przód jak i leżenia na brzuchu. Dodatkowo skolioza może powodować asymetrię ustawienia obręczy barkowej i kątów tali (w pozycji stojącej przestrzeń pomiędzy ręką a tułowiem). U dziewcząt może dojść także do nierównego ustawienia piersi. W przypadku skolioz o większym stopniu skrzywienia ciasnota w obrębie klatki piersiowej może wpływać na funkcje narządów wewnętrznych!

Objawy dotyczące rejonów oddalonych od kręgosłupa

Pierwszym objawem może być pochylenie głowy w jedną ze stron. U części dzieci może dojść także do wysunięcia biodra. Bardzo często skoliozie towarzyszy skośne ustawienie miednicy, które wpływa na funkcjonalne skrócenie jednej z nóg, co przekłada się na ustawienie stawu biodrowego, kolanowego oraz stopy.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Do najczęstszych przyczyn powstania bocznego skrzywienia kręgosłupa należą nieprawidłowe nawyki postawy. Nauka nieprawidłowych nawyków rozpoczyna się już w przedszkolu ale największe problemy dotyczą okresu szkolnego! Istnieje bardzo wiele nieprawidłowych zachowań, wśród nich możemy wymienić: podkładanie pięty pod pośladek podczas siedzenia, podpieranie głowy na ręce podczas pisania, siedzenie z dwoma kolanami skierowanymi do boku, oparcie ciężaru tylko na jednej nodze w staniu, noszenie plecaka lub torby tylko na jednym ramieniu. Dodatkowo nieprawidłowy schemat ciała może dotyczyć uprawianego sportu (gdzie dominuje asymetryczny charakter treningu).

Wymieniając przyczyny powstawania skoliozy, warto wspomnieć o złych nawykach rodziców. W wielu przypadkach dochodzi do „wspomaganej” pionizacji dzieci. Chodzi tu głównie o nadmierną pomoc oraz wyręczanie podczas aktywności ruchowej dziecka (podkładanie poduszek jeśli dziecko nie potrafi samodzielnie siedzieć, skracanie fazy raczkowania przez prowadzenie dziecka za ręce lub używanie chodzika w celu przyspieszenia nauki chodzenia). W tego typu sytuacjach kręgosłup i mięśnie posturalne nie są jeszcze gotowe, by czynnie przeciwstawić się sile grawitacji, co może sprzyjać nieprawidłowemu ukształtowaniu kręgów. Dodatkowo asymetria rozwoju kręgosłupa w wieku prenatalnym i w pierwszych miesiącach życia może dotyczyć:

  • przyjmowania nieustannie asymetrycznych pozycji ciała przez matkę w ciąży (nierównomierne ustawienie brzucha może powodować ciasnotę dla dziecka)

  • ciąży bliźniaczej (ograniczenie miejsca dla dzieci)

  • zblokowanie połączenia głowy z szyją podczas porodu lub w pierwszych miesiącach życia (kręcz szyi)

  • asymetryczna pielęgnacja dziecka (robienie wszystkich czynności na jedną „preferowaną” stronę)

Do powstania skoliozy mogą przyczynić się również inne niezależne jednostki chorobowe. Ze względu na przyczynę ich powstania możemy je podzielić na:

  • kostnopochodne, powstają w wyniku wad wrodzonych układu kostnego (szczególnie w wyniku nieprawidłowej budowy kręgów, żeber lub kości kończyny dolnej).

  • nerwopochodne występujące, jako skutek chorób układu nerwowego takich jak np. mózgowe porażenie dziecięce

  • mięśniopochodne powstające na skutek zaburzeń funkcjonowania układu mięśniowego jak np. dystrofia mięśniowa

Dużą liczbę skrzywienia kręgosłupa u dzieci stanowią skrzywienia o nie jednoznacznych przyczynach.

Diagnostyka

Badanie rozpoczyna się od zebrania pełnego wywiadu na temat stanu zdrowia dziecka, wcześniejszego rozwoju, przebiegu ciąży, urazów. Następnie lekarz lub fizjoterapeuta przejdzie do badania, które będzie polegało na ocenie poszczególnych części ciała w spoczynku i ruchu. Szczególniej ocenie będą podlegać: barki, łopatki, miednica oraz klatki piersiowa. Badający wykona specjalne testy, na podstawie których określi ruchomość stawową oraz pracę układu mięśniowego. W trakcie badania pomocny jest skoliometr do oceny wielkości garbu żebrowego i wału lędźwiowego oraz plurimetr do oceny wielkości kifozy i lordozy.

W celu rozwinięcia diagnostyki lekarz może zlecić badanie RTG. Pozwala ono obiektywnie określić stopień skrzywienia kręgosłupa. Daje również możliwość oceny zmian dotyczących miednicy i klatki piersiowej. Ponadto powtórne badanie pozwala ocenić progresję lub regresję skrzywienia. Badanie wykonuje się w pozycji stojącej (swobodnej), przy równomiernym rozłożeniu ciężaru ciała na obie stopy. Zdjęcie rentgenowskie powinno obejmować nie tylko cały kręgosłup, ale i miednicę, wraz ze stawami biodrowymi. Pozwala to na możliwość oceny tzw. wieku kostnego dziecka odczytywanego z kości miednicy (test Rissera). Wskazuje on, na jakim etapie kostnienia jest szkielet dziecka oraz kiedy można spodziewać się zakończenia tego procesu. Im bliżej zakończenia procesu kostnienia tym mniejsza szansa na pogłębienia skrzywienia.


Leczenie


W terapii bocznego skrzywienia kręgosłupa niezwykle istotne jest indywidualne podejście do każdego pacjenta i odpowiednia strategia postępowania. Oprócz koniecznych wizyt w gabinecie fizjoterapii konieczne są regularne ćwiczenia w domu. Bez współpracy na linii fizjoterapeuta – rodzice – nauczyciele - dziecko nie ma co liczyć na poprawę.

Fizjoterapia

Celem pracy fizjoterapeuty na początku terapii jest przygotowanie ciała do ćwiczeń korekcyjnych. Przygotowanie to polega na uelastycznieniu układu ruchu w kierunku występujących ograniczeń stawowych (o ile nie ma ku temu przeciwwskazań: terapia małych dzieci, hipermobilność stawowa). W tym celu fizjoterapeuta może zastosować techniki terapii manualnej (techniki poprawy ruchomości stawowej) oraz masaż mięśniowo-powięziowy. 

Kluczową rolę w terapii  skolioz odgrywają ćwiczenia korekcyjne.
 Celem ćwiczeń jest wywołanie sił mających wpływ na korekcje nieprawidłowego kształtu kręgosłupa oraz przywrócenie równowagi mięśniowej pomiędzy obiema stronami ciała. Terapia powinna się odbywać w odpowiednio dobranych pozycjach, które dodatkowo wspomagają korekcję. Do ćwiczeń można wykorzystać wiele akcesoriów (piłki, taśmy rehabilitacyjne, ciężarki).

Ważnym elementem rehabilitacji jest nauka autokorekcji. Polega ona na wypracowaniu czucia głębokiego, dzięki któremu pacjent sam świadomie będzie potrafił prawidłowo ustawić własne ciało bez dodatkowych pomocy. Podczas ćwiczeń dziecko poznaje różnice pomiędzy ustawieniem nieprawidłowym, a pozycją skorygowaną. Odbywa się to za pomocą lustra lub kamery, ponieważ to zdecydowanie przyspiesza uzyskanie wyczekiwanych efektów terapii. Następnie pacjent uczy się czuć własne ciało bez korzystania z dodatkowych pomocy.  Najważniejsze by pacjent potrafił przenieść prawidłowe nawyki do życia codziennego!

Podczas terapii ważna jest praca nad stabilizacją tułowia. Terapia powinna się rozpocząć od pobudzenia do pracy mięśni głębokich kręgosłupa oraz miednicy, ponieważ dzięki nim kręgosłup jest w stanie przebywać w prawidłowym ustawieniu przez dłuższy czas bez niepotrzebnego wysiłku co jest niezmiernie istotne dla uzyskania efektów długoterminowych.

W terapii skolioz mogą być wykorzystywane dodatkowe urządzenia wspomagające proces korekcji. Pacjent zostaje umieszczony w specjalnej maszynie, w której urządzenie wykonuje nacisk w miejscu gdzie stopień skrzywienia kręgosłupa jest największy. Nacisk wywierany jest pod odpowiednim kątem, a siła nacisku zostaje indywidualnie dobrana dla każdego pacjenta. 

W przypadku każdej wady postawy ważne jest wprowadzenie u dziecka regularnej aktywności fizycznej. Współpraca z fizjoterapeutą ma na celu konsultację w sprawie wybrania najkorzystniejszych form ruchu. Fizjoterapeuta ponadto powinien uświadomić jakich zajęć ruchowych należy unikać.

Fizykoterapia

W razie wystąpienia objawów bólowych pomocne mogą okazać się zabiegi fizykalne. Są to między innymi zabiegi z zakresu: ciepłolecznictwa (ciepłe okłady) oraz elektroterapii (prądy przeciwbólowe).

Zaopatrzenie ortopedyczne

W leczeniu skrzywienia kręgosłupa w przypadku dużego kąta skrzywienia (decyzja lekarza) stosowane są gorsety korekcyjne dopasowane indywidualnie do każdego pacjenta. Mają one na celu utrzymanie korekcji przez większą cześć dnia. Niezwykle ważna, w przypadku stosowania gorsetów jest kontynuacja ćwiczeń korekcyjnych. Ich brak może prowadzić do zaniku mięśni z nieczynności.

Leczenie operacyjne

W przypadku zaawansowanych skolioz o dużym stopniu skrzywienia stosuję się leczenie operacyjne. Polega ono na korekcji kręgosłupa i usztywnieniu go za pomocą metalowych implantów. Niezmiernie istotne jest, aby kontynuować proces rehabilitacji. Fizjoterapia ma na celu przygotowanie do zabiegu oraz poprawę ogólnej sprawności i wydolności pacjenta po operacji.

Rokowania

Efekty rehabilitacji w przypadku skrzywienia kręgosłupa są uzależnione od przyczyn problemu. Kiedy skolioza jest efektem wtórnym innych jednostek chorobowych może być bardzo trudno o korekcję skrzywienia. Kiedy do powstania skoliozy doszło w wyniku zaburzeń posturalnych również o efekty nie jest łatwo! Regularne ćwiczenia z fizjoterapeutą oraz skrupulatne wykonywanie zaleconych ćwiczeń w domu z czasem (miesiące a nawet lata) prowadzą do poprawy. Niezmiernie istotna w terapii jest świadomość rodziców i ich wpływ na korekcję złych nawyków. Warto uświadomić sobie również, że w niektórych przypadkach sukcesem jest już samo zahamowanie postępu skrzywienia.

Bibliografia:

  1. Maria Kutzner-Kozińska „Korekcja wad postawy”

  2. Jacek Wilczyński „Korekcja wad postawy człowieka”

  3. Weiss, A. Zembaty „Fizjoterapia”

  4. Janusz Nowotny „Podstawy fizjoterapii cz.3”

  5. Tadeusz Gaździk „Ortopedia i traumatologia”

  6. Wiktor Dega „Ortopedia i rehabilitacja tom 2”

  7. Zbigniew Śliwiński „Metoda leczenia skolioz, kifoz i lordoz S. Sastre Fernández”

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




dnia 2018-11-16

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (1)
.
avatar
 
Andrzej20.04.2019, 08:10 Odpowiedz

Spójny artykuł na temat tego poważnego problemu, będę zaglądał na stronę w sprawie kolejnych...

Logowanie / Rejestracja