20 października 2018

Jednym z najtrudniejszych elementów terapii po udarze mózgu jest próba odpowiedzi na pytania "jak będzie wyglądać rehabilitacja ręki po udarze mózgu"? i "na ile możemy usprawnić rękę"? Gdzie leży magiczna granica, której  nie da się już przekroczyć? Czego możemy się spodziewać? W niniejszym artykule spróbuję przybliżyć czynniki, które wpływają na to w jakim stopniu możesz odzyskać funkcje kończyny górnej. Chciałem także zaznaczyć, że takie „rokowania” nigdy nie są w 100% pewne. Organizm, a już na pewno jego neurologiczna część, rządzi się często swoimi prawami.


Spontaniczna poprawa po udarze mózgu

Zaczynamy od dnia „0″, od kilku godzin po zachorowaniu i wizyty na oddziale intensywnej terapii. Twój organizm sam zaczyna sprzątać „bałagan”, który powstał po uszkodzeniu mózgu. Czasami wychodzi mu to rewelacyjnie i możemy mówić o zjawisku spontanicznej poprawy. Pozwolę to sobie zobrazować – mamy dwie osoby, w tym samym wieku, tej samej płci, z takim samym uszkodzeniem – u jednej z nich wszystko wraca do normy w zaskakująco szybkim tempie, u drugiej po latach nie zmieni się nic.  Medycyna zna przypadki, gdzie objawy wycofały się w przeciągu kilku godzin od ich wystąpienia bez podjęcia specjalistycznej interwencji. Proces ten jest charakterystyczny dla pierwszych dni, bądź tygodni od zachorowania i wpływa na niego wiele różnych czynników. Do dwóch głównych zalicza się zdrowienie tkanki nerwowej oraz tzw. neuroplastyczną reorganizację. Brzmi to dziwnie i skomplikowanie, ale już spieszę z wyjaśnieniem. Zdrowienie tkanki nerwowej to proces, w którym tkanka dochodzi do stanu sprzed udaru mózgu, naprawia to co może i stara się odzyskać funkcje, które straciła. Drugi mechanizm to przebudowa uszkodzonych połączeń. Gdy organizm „stwierdzi”, że niestety spalonych mostów nie da się odbudować, „postanawia” wybudować nowe. Celem tego procesu jest podtrzymanie komunikacji między różnymi obszarami mózgu. Bardzo często to właśnie pierwsze tygodnie od zachorowania cechują się największą dynamiką poprawy. Proces ten nieco zwalnia po około 6 miesiącach, chociaż progres jest nadal możliwy. Warto zaznaczyć, że porównywanie własnego stanu funkcjonalnego do stanu osoby z łóżka obok, nie zawsze jest dobrym rozwiązaniem. Twoje ciało jest czymś niepowtarzalnym, indywidualnym i w taki sam sposób należy je traktować. Źródłem informacji na temat Twojego stanu zdrowia powinien być zespół specjalistów, którzy się Tobą opiekują. Mam tu na myśli lekarza, fizjoterapeutę, terapeutę zajęciowego, neuropsychologa, czy neurologopedę. Jeżeli niepokoi Cię Twój stan emocjonalny i czujesz się źle wewnętrznie, to nie wahaj się poprosić o wsparcie psychologiczne.

Początkowy stan neurologiczny

Wydaje się być najważniejszym, chociaż często bardzo mylącym, czynnikiem rokowniczym. Zazwyczaj im gorzej jest na początku, tym trudniej będzie później. Wiąże się to z tym, że mózg ma o wiele więcej pracy do zrobienia ze względu na duży obszar uszkodzenia. W wielu przypadkach brak jakiegokolwiek ruchu w całej kończynie nie wróży niczego dobrego, a już na pewno nie zapowiada pełnego odzyskania funkcji ręki. Przeciwnie, bardzo dobrym znakiem jest pojawienie się jakiegokolwiek ruchu w kończynie w przeciągu pierwszych dni, bądź tygodni od momentu zachorowania. Wiele badań, oraz moich własnych obserwacji, wskazuje na to, że właśnie taki przebieg zdrowienia rokuje znacznie większą poprawę ręki w okresie kolejnych miesięcy. Ważna jest też ilość odcinków kończyny, w których ruch się pojawia. Poza dłonią, aktywność ruchowa może pojawić się w stawie łokciowym albo ramiennym. Najbardziej optymistyczną prognozą jest pojawienie się ruchu palców, co zwykle zapowiada dużą poprawę w przyszłości.
W tym miejscu chciałbym podkreślić istotę wczesnej interwencji terapeutycznej. Istnieje bardzo wiele przesłanek wskazujących na to, że proces rehabilitacji po udarze mózgu (w tym ręki) powinien rozpocząć się już w pierwszej dobie po wystąpieniu udaru. Oczywiście zależy to od ogólnego stanu zdrowia chorego. Tym niemniej, odpowiednio dawkowana oraz zaplanowana rehabilitacja w istotny sposób wpływa na dalszy przebieg procesu zdrowienia i powrotu funkcji ręki.

Czytaj także: Udar mózgu (krwotoczny, niedokrwienny) - objawy, przyczyny, rehabilitacja

Lokalizacja ogniska udaru mózgu

Sprawa niesłychanie ważna i często zaniedbywana. Zbierając informacje od lekarza na temat swojego stanu zdrowia, lub stanu zdrowia Twojej bliskiej osoby, zachęcam abyś zadał/zadała następujące pytanie. Która część mózgu jest uszkodzona, za co ona odpowiada i czego mogę się spodziewać?

Mózg jest niesłychanie wyspecjalizowany i podzielony na części odpowiedzialne za różne funkcje. Ognisko udarowe to obszar, który uległ uszkodzeniu. Badania dowodzą, że uszkodzenie „głębokich” części mózgu związane jest z ryzykiem niewielkiej poprawy kończyny górnej. Podobnie może być w przypadku uszkodzenia określonej części płata czołowego bądź ciemieniowego – gdzie znajdują się ośrodki odpowiedzialne za odbieranie informacji czuciowej, bądź generowanie informacji ruchowej. Ilość komórek nerwowych odpowiedzialnych za funkcje ręki, takie jak czucie i ruch, jest o wiele większa niż w przypadku innych części ciała.
Dla nas – fizjoterapeutów - ma to bardzo duże znaczenie. Techniki i strategie naszej pracy będą wyglądać trochę inaczej kiedy mamy do czynienia z uszkodzeniem obszaru odpowiedzialnego za wzrok, niż w przypadku obszaru odpowiedzialnego za czucie.

Wiek

Wydaje się być oczywistym, że osobom w podeszłym wieku ciężej będzie się uporać ze skutkami udaru. Faktycznie, badania jednogłośnie wskazują, iż ryzyko niskiej poprawy funkcjonalnej wzrasta liniowo wraz z wiekiem pacjenta. I tu mała uwaga. Udar mózgu jest czymś charakterystycznym dla określonego przedziału wiekowego, tak więc, gdy dotyczy osób młodych to powinna zapalić się lampka ostrzegawcza alarmująca, że udar może być efektem innego schorzenia. Należy wtedy wziąć to „pod lupę”.

Jeżeli jesteś osobą w starszym wieku to nie znaczy, że masz „skreślić swoją rękę” i zapomnieć o jakiejkolwiek poprawie. Nie! Warto jednak uzbroić się w cierpliwość i mieć na uwadze, że układ nerwowy może reagować trochę mniej dynamicznie, zaś nowe umiejętności mogą pojawić się nieco później i w mniejszym zakresie. To również nie jest regułą. Nie bój się stawiać śmiałych celów.

Półkula mózgowa

Każdy zdrowy organizm ma dwie półkule mózgowe. Każda z nich jest inna, przy czym obie wzajemnie na siebie wpływają. Yin i yang, dzięki którym żyjemy w równowadze. Czasami w wyniku uszkodzenia konkretnej półkuli może dojść do pojawienia się specyficznego zespołu neurologicznego.

  • Zespół zaniedbywania połowiczego – nazywany czasami zespołem pomijania stronnego. Polega on na nieświadomości istnienia przestrzeni, zarówno osobniczej jak i pozaosobniczej, po stronie ciała przeciwnej do uszkodzonej półkuli. W przypadku ręki może to się przejawiać brakiem jej zainteresowania, zaburzeniami czucia, nieświadomym potrącaniem przedmiotów po stronie ręki albo siadaniem na niej. Często związany z uszkodzeniem prawej (dominującej) półkuli mózgu.

  • Zaburzenia mowy o typie afazji – jest to sytuacja, w której pojawiają się problemy z wysłowieniem się pomimo, że w naszej głowie jest plan i pomysł na to chcemy powiedzieć, albo problemy ze zrozumieniem tego co się do nas mówi. Często związane z uszkodzeniem lewej półkuli mózgu.

  • Zespół odpychania – jest to problem związany z orientacją swojego ciała w przestrzeni. Pacjent odpycha się od swojej pozornie zdrowej strony ciała i tym samym bardzo mocno obciąża stronę niedowładną. Często związane z uszkodzeniem lewej półkuli mózgu.

  • Apraksja – mówi o niej wtedy gdy pojawiają się problemy z wykonywaniem wyuczonych i wcześniej opanowanych czynności. Np. gdy palacz z 30 letnim stażem ma w ręku zapalniczkę i papierosa i pomimo żadnych niedowładów nie wie jak ma daną czynność zaplanować i wykonać. Często związane z uszkodzeniem lewej półkuli mózgu.

Wszystkie te zjawiska, a w szczególności zespół zaniedbywania połowiczego lub apraksja wpływają w sposób negatywny na możliwości odzyskania funkcji kończyny górnej.


Czytaj także: Tętniak mózgu - objawy, przyczyny, badania , leczenie

Czas a rehabilitacja ręki po udarze mózgu

Przypuszczam, że w Twojej głowie mogło pojawić się pytanie: „Jak długo to będzie trwać?”, albo  „Czy po tylu latach istnieje jeszcze szansa na jakąś poprawę?”. Uważam, że nie ma takiego momentu kiedy mówimy: Stop, z tego nic już nie będzie! Terapia ma swoje etapy i na każdym z nich powinniśmy wytyczać odpowiednie cele, tak aby podejmowane przez nas działania były sensowne.

Wyniki różnych badań jak i moje własne obserwacje nie dają pewnej odpowiedzi na pytanie: „Jak długo?”. Największa poprawa funkcji ręki (kończyny górnej) po udarze mózgu z reguły następuje pomiędzy 1 tygodniem a 1 miesiącem od zachorowania. Uważam, że to okno czasowe można spokojnie wydłużyć do czasu 6-8 miesięcy, chociaż, jak wspomniałem wcześniej, dynamika poprawy może spadać. Zaobserwowałem, iż w okresie ponad roku po udarze pacjenci często zatrzymują się na pewnym etapie, który później jest coraz trudniej przeskoczyć. Chociaż efekty nie są już tak spektakularne, nie należy przerywać terapii w tym momencie. Rehabilitacja w okresie przewlekłym może przynieść poprawę, jednak jej efekty są silnie uzależnione od regularnego i intensywnego treningu motorycznego. Ważne jest również to, aby zachować umiejętności, które udało Ci się wypracować i zapobiegać powikłaniom takim jak ból i ograniczenia zakresu ruchu w stawach.

Czytaj także: Sex po udarze mózgu

Wyróżniliśmy kilka czynników, które mogą przybliżyć nas do odpowiedzi na pytanie o to,  jak wiele możemy osiągnąć. Nie powinniśmy ich jednak traktować ostatecznie. Neurorehabilitacja potrafi być zaskakująca, zaś w terapii może pojawić się wiele punktów zwrotnych. Osobiście lubię ją porównywać do procesu nauki i doskonalenia pewnych elementów. Nabywanie każdej umiejętności wymaga poświęcenia i cierpliwości. Takie nastawienie zawsze przynosi dobre owoce. W czasie rehabilitacji skup się na Twoim obecnym stanie zdrowia - na potencjale który tkwi w Twoim układzie nerwowym i w Twoim ciele. Wykorzystaj ten potencjał aby razem z fizjoterapeutą wypracować jak najwięcej. Pamiętaj też, że czasami, nie jesteśmy w stanie osiągnąć tego, czego byśmy chcieli. Nie ma to jednak nic wspólnego z przegrywaniem!

 Bibliografia:

  1. Alexander M.P., Stroke rehabilitation outcome. A potential use of predictive variables to establish levels of care, Stroke, 1994, 25, s. 128-134.
  2. Beebe J.A., Lang C.E., Active range of motion predicts upper extremity function 3 months after stroke, Stroke, 2009, 40, s. 1772-1779.

  3. Sidaway M., Głowacka-Popkiewicz J., Krawczyk M., Waraksa T. Wczesna fizjoterapia kończyny górnej chorych po udarze mózgu. Pytania bez odpowiedzi, Postępy rehabilitacji, 2017, 1, s. 37-47.

  4. Di Carlo A. i in. D., Sex differences in the clinical presentation resource use, and 3-month outcome of acute stroke in Europe: Data from multicenter multinational hospital-based registry, Stroke, 2003, 34, s. 1114-1119.

  5. Jehkonen M. i i n., Visual neglect as a predictor of functional outcome one year after stroke, Acta Neurologica Scandinavica, 2000, 101, s.195-201.

  6. Jørgensen H.S. i in., What determines good recovery in patients with the most severe stroke? The Copenhagen stroke study, Stroke, 1999;30:2008-2012.

  7. Kwakkel G. i in., Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke, Stroke, 2003, 34, 2181-2186.

  8. Mirbagheri M.M., Rymer W.Z. Time-course of changes in arm impairment after stroke: Variables predicting motor recovery over 12 months, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2008, 89, s. 1507-1513.

  9. Shelton F. de N.A.P., Reding M.J. Effect of lesion location on upper limb motor recovery after stroke, Stroke, 2001, 32, s. 107-112.

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja