01 grudnia 2018

Porażenie nerwu twarzowego to dysfunkcja mięśni twarzy, w wyniku uszkodzenia nerwu twarzowego, który odpowiada za unerwienie wszystkich mięśni twarzy, związanych z ekspresją mimiczną. Objawy porażenia twarzy mogą wynikać zarówno z uszkodzenia samego nerwu twarzowego lub struktur ośrodkowego układu nerwowego, wpływających na jego działanie. Porażenie Bella jest najczęstszą formą porażenia twarzy - dotyka rocznie od 11 do 40 na 100 tyś osób i 1 na 60 osób w ciągu całego życia.


ANATOMIA I USZKODZENIA

Nerw twarzowy jest jednym z tzw. nerwów obwodowych, położonych w bezpośrednim sąsiedztwie mózgu. Budują go trzy typy włókien nerwowych. W przeważającej ilości są to włókna ruchowe, odpowiedzialne za aktywność mięśni twarzy. Włókna czuciowe przekazują do ośrodkowego układu nerwowego wrażenia smakowe z przednich 2/3 języka oraz bodźce słuchowe. Trzeci rodzaj włókien odpowiada za pobudzanie gruczołów łzowych i ślinianek. Źródłem wszystkich włókien są grupy wyspecjalizowanych komórek nerwowych, określanych jako jądra nerwu twarzowego. Pełnią one rolę węzła pośredniczącego w wymianie bodźców pomiędzy wyższymi ośrodkami nerwowymi, takimi jak kora mózgu, i wspomnianymi strukturami, do których dociera nerw twarzowy.

Porażenie mięśni może być spowodowane uszkodzeniem dróg korowo-jądrowych, łączących korę mózgu z jądrami nerwu. Określa się je wtedy mianem porażenia ośrodkowego. Uszkodzenie jąder nerwu lub jego włókien (porażenie Bella) jest opisywane jako porażenie obwodowe.

OBJAWY

Charakterystyka objawów jest zależna od lokalizacji i stopnia uszkodzenia układu nerwowego. Uszkodzenie ośrodkowe objawia się niedowładem mięśni dolnej części twarzy.  Pacjenci nie są w stanie wykonywać ruchów dowolnych, jednak zachowują możliwość wykonywania spontanicznych ruchów wyrażających emocje. Czucie smaku zazwyczaj nie pogarsza się.

Uszkodzenie obwodowe zlokalizowane w miejscu, w którym nerw opuszcza czaszkę, może prowadzić do porażenia wszystkich mięśni mimicznych twarzy. Wygładzeniu bruzd i fałd skórnych twarzy towarzyszy opadnięcie kącika ust i niedomykanie powiek. Próba zamknięcia powiek powoduje wędrówkę oka ku górze po stronie porażonej (objaw Bella). Dolna powieka obwisa, a łzy ześlizgują się po policzku. Chorzy mają trudności z usuwaniem jedzenia z przestrzenie pomiędzy wargami i zębami oraz z  utrzymaniem śliny lub pokarmu w jamie ustnej. Pacjenci skarżą się na ociężałość i drętwienie twarzy. Uszkodzenie w obrębie jąder nerwu lub pnia nerwu powoduje dodatkowo utratę smaku i zaburzenia wydzielania śliny.

Najczęstszą formą porażenia twarzy jest porażenie Bella. Choroba ta wydaje się być związana z obecnością wirusa opryszczki, chociaż nie potwierdzono dotąd jego przyczynowej roli. Rozwój objawów jest gwałtowny. Do niedowładu lub całkowitego porażenia mięśni dochodzi zazwyczaj w ciągu 48 godzin. Czasami chorzy tracą czucie smaku i wykazują nadwrażliwość słuchową. Objawy te często poprzedza ból za uchem.

PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA

Do najczęstszych przyczyn porażeń ośrodkowych należą: udar mózgu, stwardnienie rozsiane, a w dalszej kolejności zmiany nowotworowe. Przyczyny porażeń obwodowych nie są do końca poznane. Porażenie Bella jest zaliczane do chorób pojawiających się spontanicznie, bez uchwytnej przyczyny. Podejrzewa się, że do uszkodzenia nerwu twarzowego dochodzi na skutek obrzęku wywołanego przez infekcje. Do osób bardziej podatnych na zachorowanie należą diabetycy. Wśród potencjalnych przyczyn uszkodzenia nerwu twarzowego wymienia się:

  • wychłodzenie okolicy ucha

  • infekcje wirusowe (opryszczka, ospa wietrzna, świnka, HIV)

  • infekcje bakteryjne

  • urazy głowy

  • udar mózgu

  • guzy wewnątrzczaszkowe

  • nowotwory ślinianki przyusznej

  • ostre i przewlekłe zapalenie ucha środkowego

  • choroby układu nerwowego (m.in. udar mózgu, stwardnienie rozsiane, zapalenie opon mózgowych)

  • choroby kości

  • urazy nerwu w wyniku zabiegów wykonywanych w okolicy głowy i szyi.

Do czynników predysponujących zalicza się również stany przebiegające z osłabieniem odporności takie jak przemęczenie oraz przewlekłe narażenie na stres.

DIAGNOSTYKA

Diagnostyka jest uzależniona od podejrzewanej przyczyny schorzenia. Podstawą rozpoznania jest badanie neurologiczne obejmujące pozostałe nerwy czaszkowe. U chorych po urazie głowy oraz tych, u których istnieje ryzyko zmian nowotworowych, wykonuje się badania obrazowe. Czasami pomocne okazują się badania laboratoryjne. Pozwalają one na wykrycie stanu zapalnego i zakażeń takich jak borelioza. Badania elektrodiagnostyczne pozwalają określić stopień uszkodzenia nerwu twarzowego. Badania obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa lub rtg, wykonuje się w przypadku podejrzenia nowotworu, udaru, złamania czaszki i urazów głowy. Badaniem uzupełniającym przy współistniejących zaburzeniach słuchu jest  audiometria.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Celem diagnostyki różnicowej jest ustalenie przyczyny porażenia twarzy i wykluczenie schorzeń o podobnych objawach. Kluczowe jest odróżnienie porażenia ośrodkowego od znacznie częściej występującego porażenia obwodowego. Prawidłowe różnicowanie jest warunkiem skutecznego leczenia.  

Do jednostek chorobowych rozpatrywanych w procesie diagnostycznym należą:

  • borelioza

  • zespół Ramasaya-Hunta, tzw. półpasiec uszny, objawiający się wysypką pęcherzykową w kanale słuchowym zewnętrznym, ewentualnie gardle oraz zajęciem nerwu przedsionkowo-ślimakowego

  • sarkoidoza

  • cukrzyca

  • zespół Sjogrena, czyli zespół suchości, który prowadzi do upośledzenia m.in. gruczołów łzowych i ślinianek

  • zespół Melkerssona-Rosenthala, charakteryzujący się zapaleniem i obrzmieniem warg, nawracającym porażeniem jedno lub obustronnym nerwu twarzowego oraz występowaniem bruzdowatego i zgrubiałego języka

  • nerwiaki nerwu słuchowego, powodujące ucisk nerwu twarzowego

  • udary mózgu

  • stwardnienie rozsiane

  • nowotwory mózgu.

LECZENIE

Przed podjęciem leczenia niezbędne jest dokładne badanie neurologiczne. Jeśli porażenie jest wtórną konsekwencją innego schorzenia, powinno być ono leczone w pierwszej kolejności. Pacjent musi być pod stałą kontrolą lekarską w celu monitorowania i ewentualnej modyfikacji terapii. Lekkie uszkodzenia nerwu twarzowego ustępują samoistnie. Najlepsze skutki przynosi leczenie rozpoczęte w ciągu pierwszych dni od wystąpienia objawów. Leczenie uszkodzeń obwodowych ma na celu przyspieszenie regeneracji nerwu, zapobieganie zanikom mięśniowym, przywrócenie symetrii twarzy i sprawności mięśni. Pozytywne zakończenie terapii w dużej mierze zależy od zaangażowania chorego.

Leczenie farmakologiczne

W uszkodzeniach ośrodkowych leczenie koncentruje się na pierwotnym schorzeniu zaburzającym funkcję nerwu twarzowego. Przykładem może być zastosowanie leków rozpuszczających materiał zatorowy przy niedokrwiennym udarze mózgu. U chorych na stwardnienie rozsiane wykorzystuje się leki zmniejszające stan zapalnych w zajętych strukturach układu nerwowego. W przypadku boreliozy pacjenci otrzymują antybiotyki.  

W przypadku porażeń obwodowych o podłożu infekcyjnym chorzy otrzymują leczenie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe. Niezależnie od źródła infekcji wskazane jest dożylne podanie antybiotyków i sterydów. Stany zapalenie struktur kostnych leżących na przebiegu nerwu twarzowego wymagają niekiedy leczenia operacyjnego.

Porażenie Bella jest leczone przez podanie sterydów. Badania wskazują, że ten rodzaj terapii zwiększa prawdopodobieństwo przywrócenia funkcji nerwu niezależnie od stopnia i lokalizacji uszkodzenia. W ostrym przebiegu porażenia stosuje się także leki przeciwwirusowe. Skuteczność tej formy leczenia nie została jak dotąd potwierdzona.

Fizjoterapia

Fizjoterapia wdrażana jest zazwyczaj równolegle z leczeniem farmakologicznym. Niestety jak dotąd nie opracowano optymalnych standardów postępowania usprawniającego. Niezależnie od tego wiele badań wskazuje na korzystny efekt stosowania ćwiczeń. Zazwyczaj polegają one na powtarzaniu różnorodnych gestów mimicznych, zamykaniu oczu, gwizdaniu, dmuchaniu, zaciskaniu i unoszeniu warg, marszczeniu czoła, rozszerzaniu nozdrzy, wymawianie słów zawierających spółgłoski, etc. Pacjenci mogą samodzielnie kontrolować poprawność wykonywanych ćwiczeń, posługując się lustrem.

U niektórych chorych rozwijają się tzw. synkinezje, czyli przymusowe, sprzężone ruchy mięśni, położonych w różnych okolicach twarzy, np. mięśni oka i ust.  Najczęściej występują jako efekt elektrostymulacji lub nadmiernej ilości globalnych ruchów, angażujących jednocześnie wszystkie okolice twarzy. Pojawienie się synkinezji jest wskazaniem do zaprzestania elektrostymulacji. Trening mięśni powinien zostać ukierunkowany na wykonywanie selektywnych ruchów twarzy oraz na ich prawidłową koordynację. Utrwalenie synkinezji może uniemożliwić przywrócenie utraconych funkcji twarzy

Pacjenci często wymagają treningu relaksacyjnego. Napięcie mięśni może być obniżone lub podwyższone w obrębie zajętej części twarzy. Zdarza się również, że jest ono podwyższone po stronie zdrowej, co wpływa negatywnie na symetrię twarzy i pracę strony porażonej. Do technik wykorzystywanych przy tego typu zaburzeniach należy masaż i lekkie oklepywanie. Każda z nich normalizuje napięcie mięśniowe. Pacjenci korzystają też z urządzeń, takich jak powierzchniowe EMG, które monitorują aktywność mięśni w czasie treningu. Tym samym umożliwiają one kontrolę i modyfikację ćwiczeń oraz technik terapeutycznych, zwiększając tym samym ich efektywność.

Zaleca się instruowanie chorych odnośnie wpływu potencjalnie nieistotnych czynników na pobudzenie mięśnie w obrębie twarzy. Należy do nich utrzymywanie prawidłowej postawy ciała. Chorzy często siedzą przygarbieni z głową wysuniętą do przodu i przechyloną na stronę porażoną. Pozycja ta obniża napięcie porażonych mięśni. Pacjenci powinni też unikać intensywnego żucia gumy bowiem ruchy masywne mogą nadmiernie zwiększać napięcie mięśniowe i przyczyniać się do rozwoju synkinezji. Niektóre badania wskazują na negatywnych wpływ czynności mimicznych związanych z paleniem papierosów.

Fizykoterapia

Wspomagającą rolę w rehabilitacji porażenia nerwu odgrywa fizykoterapia. Obejmuje ona zabiegi z wykorzystaniem czynników fizykalnych takich jak światło, prąd elektryczny, pole magnetyczne i in. Do najczęściej wykonywanych należy elektrostymulacja. Impulsy elektryczne o odpowiednich parametrach pobudzają odnerwione mięśnie, co przeciwdziała ich zanikowi. Niestety zabieg ten może prowadzić do nieprawidłowej regeneracji uszkodzonych nerwów, powodując wspomniane wcześniej synkinezje. Innym zabiegiem wykorzystywanym w leczeniu porażenia nerwu twarzowego jest biostymulacja laserowa. Laser wpływa korzystnie na regenerację uszkodzonych nerwów ograniczając jednocześnie proces degeneracji mięśni. Naświetlane są okolice twarzy, w których przebiegają główne odgałęzienia nerwu twarzowego. Zabiegiem o podobnych właściwościach i zastosowaniu jest pole magnetyczne.

Funkcje mięśni twarzy można usprawniać stosując plastry do kinesiotapingu. Ich właściwości wspomagają leczenie dolegliwości bólowych, normalizację napięcia mięśniowego, mówienie, jedzenie, picie. Odpowiednia aplikacja plastrów zmniejsza asymetrię twarzy.

ROKOWANIA

Do czynników wpływających na rokowanie porażenia nerwu twarzowego należy nasilenie objawów, stopień i lokalizacja uszkodzenia struktur nerwowych, czas jaki upłynął od wystąpienia objawów do rozpoczęcia leczenia oraz wiek pacjenta. Powrót do pełnej sprawności w wypadku porażeń obwodowych jest bardziej prawdopodobny. Około 80% pacjentów z porażeniem Bella zdrowieje w ciągu kilku tygodni lub miesięcy od zachorowania. Niepełne porażenie jest najpomyślniejszym czynnikiem rokowniczym.

Bibliografia:

  1. Hauser S.L., Harrison Neurologia w medycynie klinicznej, t. II, s. 406-411.

  2. Novak B. Ch., Rehabilitation strategies for facia nerve injuries, Seminars in Plastic Surgery, 2004, 18 (1), s. 47-52.

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




dnia 2018-12-01

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja