28 listopada 2018

Palec strzelający i strzelający kciuk to jedne z najczęstszych dysfunkcji w obrębie dłoni. Kiedy pacjent chce wykonać zgięcie bądź wyprost palca, w pewnym momencie napotyka na opór, po pokonaniu oporu słyszalny jest charakterystyczny trzask lub przeskok. Najczęściej problem dotyczy kciuka, palca środkowego lub wskazującego.


Anatomia i uszkodzenia

Ręka ma bardzo skomplikowaną budowę, składa się z 27 kości, które łączą się w liczne stawy, pozwalające z jednej strony na bardzo precyzyjne ruchy, z drugiej na silny chwyt. W obrębie dłoni przebiega bardzo duża ilość mięśni. Cześć z nich ma początek jeszcze w obrębie przedramienia, cześć zlokalizowana jest tylko na dłoni. Mięśnie składają się z części kurczliwej (brzusiec mięśniowy) oraz ze ścięgien (struktury łączące brzusiec z kością).

Biorąc pod uwagę przebieg mięśni w obrębie dłoni warto zwrócić uwagę na obecność troczków, czyli struktur stabilizujących ścięgna wzdłuż kości. Dodatkowo ścięgna otoczone są pochewkami maziowymi, mającymi postać osłonki, której głównym zadaniem jest zmniejszenie tarcia oraz ucisku pomiędzy kością a ścięgnem.

W przypadku palca strzelającego może dojść do kilku różnych zaburzeń. Pierwszym z nich jest zwężenie troczka pochewki zginaczy (osłonka, której głównym zadaniem jest zmniejszenie tarcia oraz ucisku pomiędzy kością a ścięgnem). Nieuszkodzony troczek ma bardzo niewielką średnicę odpowiednią dla idealnie dopasowanego ścięgna. Pod wpływem przeciążeń lub urazu może dojść do zmniejszenia średnicy troczka, co spowoduje zwiększenie tarcia dla przechodzących przez niego ścięgien. Kolejną możliwością, są zgrubienia ścięgna zginacza długiego kciuka lub jednego ze ścięgien zginacza palców, które zaczynają się zakleszczać w wąskim miejscu troczka zginaczy. Każda z powyższych sytuacji powoduje pojawienie się stanu zapalnego a w dłuższej perspektywie czasu powstanie zgrubienia i nasilenia dolegliwości bólowych.

Objawy

Pojawienie się guzka po stronie dłoniowej, tuż u podstawy palca to często jeden z objawów, który można zaobserwować na początku choroby. Guzek, który pod wpływem ucisku jest tkliwy to pogrubiałe ścięgno. W trakcie ruchu palec w pewnym momencie zatrzymuje się. Ruch nie jest możliwy do wykonania bez pokonania oporu. Kiedy opór zostaje pokonany, usłyszeć można charakterystyczny trzask, po którym ruch palca zostaje kontynuowany. W czasie przeskoku pacjent może odczuwać ból.

Czasem do objawów dołącza zaczerwienienie lub opuchlizna palca. Zazwyczaj zajęty jest jeden palec, lecz zdarza się także, że choroba obejmuje kilka palców jednej, bądź obu rąk. Ograniczenia palców powodują znaczne pogorszenie funkcji dłoni w życiu codziennym.

Jeśli choroba jest już w zaawansowanym stadium pojawiają się przykurcze oraz sztywność stawowa. Ostatecznie palec może zostać zablokowany na stałe, zarówno w ustawieniu zgięciowym lub wyprostnym. W najgorszym wypadku może dojść do częściowej utraty chwytu dłoni.

Do nasilenia objawów może dojść pod wpływem każdego większego obciążenia dłoni związanego ze ściskaniem, zakręcaniem lub trzymaniem. Każdy z tych ruchów angażuje mięśnie zginacze, a szczególnie ich mocno przeciążone ścięgna. Choroba może się również pojawić u noworodków, gdzie jest związana z predyspozycją anatomiczną zwężonego troczka. Występuje najczęściej w obrębie kciuka.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Istnieje kilka możliwych przyczyn, które prowadzą do powstania palca strzelającego (kciuka strzelającego). Najbardziej powszechną z nich są wszelkie przeciążenia dłoni. Podczas trzymania różnego rodzaju narzędzi (często kilka godzin dziennie) dochodzi do zwiększonej sztywności mięśniowo-powięziowej. To powoduje skrócenie mięśni i sklejenie warstw powięzi. Ponadto z czasem przeciążenia powodują mikrourazy i małe wylewy krwi w okolicach ścięgien, co może zapoczątkować proces włóknienia i powstania obrzęku ścięgna lub troczków.

Intensywna praca wpływa dodatkowo na dysbalans mięśniowy pomiędzy zginaczami a prostownikami palców. Takie czynności jak trzymanie, ściskanie czy zakręcanie są wykonywane za pomocą zginaczy, mało jest natomiast czynności wymagających siłowego otwierania dłoni (wtedy włączają się prostownik).

Czasem zdarza się tak, że strzelający palec pojawia się u osób, które na co dzień nie przeciążają dłoni. Taka sytuacja może mieć miejsce, podczas jednorazowej (intensywnej) pracy (np. odśnieżanie, skręcanie mebli, malowanie). W takiej sytuacji układ mięśniowy nie jest na tyle wytrzymały by poradzić sobie z nagłym przeciążeniem. Wywołuje to nagły obrzęk ścięgna, które nie mieści się w swoim troczku.

Rzadko zdarza się, że palec strzelający (kciuk strzelający) jest wywołany jednorazowym urazem ręki. Jeśli jednak do tego dojdzie to przyczyną rozwinięcia się problemu jest nieprawidłowe tworzenie się blizny, w rejonie uszkodzenia.

Kobiety w wieku od 40 do 60 lat to grupa, w której występowanie palca strzelającego jest najczęstsze. W przypadku cukrzycy, reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), przykurczu Dupuytrena, bądź zespół de Quervaina ryzyko wystąpienia palca strzelającego jest zwiększone.

Diagnostyka

Proces diagnostyki polega na przeprowadzeniu wywiadu oraz ocenie funkcji mięśni przedramienia oraz dłoni. Dla porównania należy zbadać lewą i prawą dłoń. Diagnostyka może zostać poszerzona o badanie dodatkowe takie jak USG, które wskaże stan funkcjonalny troczków i ścięgien zginaczy.

Diagnostyka różnicowa

Jednostki chorobowe mające zbliżone objawy do palca strzelający to: przykurcz Dupuytrena, zniekształcenia palców związane z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), zwichnięcia w stawach śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych oraz urazowe uszkodzenia ścięgien zginaczy.

Leczenie


Decyzja o wyborze leczenia nie jest prosta. Według literatury strategia leczenia powinna się opierać na leczeniu za pomocą iniekcji sterydowych (często kilku) lub interwencji chirurgicznej. Jednakże w wielu przypadkach to proces rehabilitacji przynosi bardzo pozytywne efekty oraz powrót do sprawności.


Fizjoterapia

Na wczesnym etapie dysfunkcji warto rozpocząć rehabilitację. Dąży ona do leczenia przyczyn problemów, a nie tylko objawów. Na proces rehabilitacji będzie składało się wiele różnych elementów terapii. Należy pamiętać, żeby każdy element był dostosowany do obecnego stanu pacjenta (bardziej delikatna terapia w stanie ostrym).

Terapię warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego przedramienia, ramienia oraz dłoni. Rozluźnienie tkanek miękkich zmniejszy napięcie tkanek, poprawi krążenie oraz mobilność stawową. Dodatkowo mogą zostać usunięte zrosty i zwłóknienia w obrębie mięśni i powięzi.

Bardzo ciekawym uzupełnieniem terapii jest automasaż. Wielu pacjentów bardzo chwali sobie piłki z kolcami „jeżyki”, które można wykorzystać do masażu dłoni. Podczas automasażu ważne jest by masować dłoń o piłkę umieszczona na stabilnym podłożu. Istotny jest także rejon masażu - omijamy bezpośrednie miejsce problemu, natomiast rozluźniamy mięśnie i ścięgna, które zmierzają do zgrubienia i miejsca przeskoku. Jest rzeczą bardzo ważną by nie ściskać piłeczki. Ściskanie, może nasilić objawy!

W przypadku ograniczenia ruchomości stawu nadgarstkowego oraz pozostałych stawów dłoni konieczna może być poprawa zakresów ruchomości. Do tego celu wykorzystać można zarówno ćwiczenia, rozciąganie jak i terapię manualną (poprawi elastyczność torebek stawowych oraz tkanek okołostawowych).

Dla poprawy stanu deformacji dłoni kluczowe są również ćwiczenia siłowe. Chodzi o zmniejszenie dysbalansu między skróconymi i mocnymi zginaczami a osłabionymi prostownikami. Ćwiczenia należy wprowadzać stopniowo, odpowiednio do obecnych objawów.

Dla utrwalenia efektów terapii bardzo ważna jest profilaktyka. Należy w każdych warunkach pamiętać o właściwych nawykach. Chodzi tu głównie o unikanie pracy wymagającej długiego i mocnego ściskania i trzymania przedmiotów w chorej ręce. Jeśli nasz tryb życia nie pozwala  na zmianę nawyków warto pomyśleć o regularnym rozciąganiu i rozluźnianiu przeciążonych mięśni.

Fizykoterapia

W celu rozluźnienia napięć mięśniowo-powięziowych, złagodzenia stanu zapalnego oraz zmniejszenia dolegliwości bólowych, pomocne mogą być zabiegi: krioterapii, hydroterapii (masaż wirowy), laseroterapii oraz jonoforezy z lekami przeciwzapalnymi.

Zaopatrzenie ortopedyczne

W przypadku palca strzelającego nie ma zaopatrzenia ortopedycznego, które może przyczynić się do rozwiązania przyczyn problemu.

Leczenie operacyjne

Wskazaniami do leczenia operacyjnego jest brak rezultatów leczenia zachowawczego (rehabilitacja, leczenie za pomocą iniekcji z kortykosteroidów). O konieczności przeprowadzenia zabiegu decyduje lekarz po ocenie funkcji ręki i diagnostyki obrazowej. W przypadku palca strzelającego wykonuje się prosty zabieg w znieczuleniu miejscowym. Zabieg poleca na rozcięciu troczka powodującego ograniczony ruch ścięgna zginaczy. Przebieg rehabilitacji po  zabiegu będzie zawsze indywidualny, ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej w obrębie dłoni.

Rokowania

W przypadku palca strzelającego (kciuka strzellającego) rokowania są zależne od stopnia zaawansowania problemu. W przypadku gdy do zblokowania palca dochodzi po krótkiej intensywnej pracy, łatwiej o złagodzenie stanu zapalnego i zlikwidowanie problemu. W przypadku długotrwałych przeciążeń dłoni na przestrzeni lat ścięgna zginaczy i ich troczki mogą być uszkodzone, co może ograniczyć możliwości leczenia zachowawczego.

Bibliografia:

  1. Dziak A.: Urazy i uszkodzenia w sporcie.

  2. Papież K. i in.: Ocena wyników leczenia operacyjnego palców trzaskających (przeskakujących) i poprawy jakości życia w oparciu o kwestionariusz PEM (Patient Evaluation Measure).

  3. Jeka S.: Reumatyzm tkanek miękkich.

  4. OSHA: Ergonomics: The Study of Work.

  5. Strychar J.: Dlaczego boli ręka?

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 5 - 1 głosy




dnia 2018-11-28

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja