03 listopada 2018

Uszkodzenie splotu barkowego u noworodków jest jednym z najczęstszych urazów okołoporodowych i może prowadzić do znaczącego upośledzenia funkcji kończyny górnej.  Częstotliwość występowania tego typu incydentów wśród noworodków waha się wg różnych autorów od 0,2 do 5,1 przypadków na 1000 urodzeń. Rozbieżności w danych prezentowanych w opracowaniach naukowych wynikają z różnic w jakości opieki medycznej w poszczególnych rejonach świata. Dzieci z uszkodzeniem splotu barkowego mogą prezentować zróżnicowane objawy, dlatego wymagają zindywidualizowanego leczenia i opieki. Zabiegi służące przywróceniu funkcji kończyny górnej obejmują fizjoterapię, mikrochirurgiczną rekonstrukcję nerwów, zabiegi korygujące pozycję stawów oraz przeszczepy mięśni. Stopień uszkodzenia struktur nerwowych oraz rokowania różnią się znacznie wśród dzieci dotkniętych urazem.


ANATOMIA I USZKODZENIA

Splot ramienny jest połączeniem obwodowych nerwów rdzeniowych docierających do kończyny górnej i okolicy barku. Nerwy są zbudowane z  licznych włókien nerwowych, odpowiedzialnych m.in. za pobudzanie mięśni do skurczu, przekazywanie wrażeń czuciowych (np. dotyku, temperatury, położenia ciała), regulację tzw. funkcji autonomicznych (np. potliwość, ciśnienie krwi i in.). W każdym nerwie włókna nerwowe okryte są wspólną łącznotkankową osłonką. Nerwy rdzeniowe tworzące splot ramienny mają swój początek w rdzeniu kręgowym i opuszczają go na wysokości dolnych kręgów szyjnych noszących oznaczenia od C5 do C8 oraz pierwszego kręgu piersiowego oznaczonego symbolem Th1. Następnie tworzą one trzy pnie oddające przechodzące w nerwy docierające do mięśni, skóry i innych struktur w unerwianych segmentach kończyny górnej.

Uszkodzenia splotu barkowego u noworodków można podzielić na cztery typy:

  • neuropraxis - ucisk lub rozciągnięcie nerwu bez przerwania jego ciągłości. Uszkodzenie tego typu prowadzi do niedowładu o nieznacznym nasileniu i nieznacznych zaburzeń czucia.

  • axonotmesis - uszkodzenie włókien nerwowych bez naruszenia ciągłości osłonki. Utrata funkcji ruchowej i czuciowej jest proporcjonalna do ilości uszkodzonych włókien. Przerwane włókna mogą regenerować się w kanale tworzonym przez nieuszkodzoną osłonkę nerwu. Regeneracja włókien umożliwia stopniowe przywrócenie utraconych funkcji.

  • neurotmesis – uraz polegający przerwaniu ciągłości nerwu i uszkodzeniu wszystkich jego części. Prowadzi on do porażenia mięśni i utraty czucia. Samoistna regeneracja nerwu nie jest możliwa. Leczenie może wymagać interwencji chirurgicznej.

  • awulsja – wyrwanie korzeni nerwowych bezpośrednio z rdzenia kręgowego. Urazy tego typu mają najcięższy przebieg, złe rokowania i często prowadzą do trwałej niepełnosprawności.

OBJAWY

Uszkodzenie splotu barkowego u noworodków polega uszkodzeniu nerwów obwodowych i prowadzi do upośledzenia ich funkcji. W zależności od stopnia i rozległości uszkodzenia nerwów, prowadzi ono do porażenia mięsni, ubytków czucia oraz zaburzeń  autonomicznych.  Ze względu na lokalizację urazu wyróżnia się cztery typy porażenia. Każdy z nich różni się w zakresie objawów i rokowań.

  1. Porażenie górne Erba-Duchenne’a – uszkodzeniu ulegają nerwy rdzeniowe pochodzące z segmentów C5-C6. Zwykle jest to uszkodzenie o typy neuropraxi lub axonotmesis z dobrym rokowaniem poprawy. W jego przebiegu dochodzi do niedowładu/paraliżu mięsnia naramiennego i dwugłowego ramienia (bicepsa), z jednoczesnym zachowaniem funkcji prostowników kończyny górnej, oraz mięśni przedramienia i dłoni. Ograniczeniu ulega ruch uniesienia kończyny górnej i zgięcia w stawie łokciowym. Osłabieniu ulega czucie skórne w okolicy barku i bocznej strony ramienia. Porażeniu Erba-Duchenne’a towarzyszyć może zespół Kofferatha, który wiąże się jednostronnym niedowładem przepony po stronie tożsamej z uszkodzeniem splotu. Do jego objawów należą zaburzenia oddychania, bezdech oraz zasinienie powłok skórnych. Zespół Kofferatha ma przemijający charakter

  2. Porażenie środkowe Duchenne’a – uszkodzeniu ulega nerw pochodzący z segmentu C7. Uszkodzenie korzenia C7 prowadzi do upośledznia prostowników stawu łokciowego, nadgarstka i palców. Zaburzenia czucia zlokalizowane są na grzbietowej stronie przedramienia i dłoni. Porażenie środkowe towarzyszy zwykle porażeniu górnemu lub dolnemu.

  3. Porażenie dolne Déjerine-Klumpke – jego przyczyną jest uszkodzenie nerwów rdzeniowe wychodzące z segmentów C8-Th1. Niedowładem/porażeniem objęte są mięśnie przedramienia i dłoni z zachowaną funkcją ruchową w obrębie łokcia i ramienia. Może współtowarzyszyć mu zespół Hornera który manifestuje się opadaniem powieki, zwężeniem źrenicy i zapadaniem się gałki ocznej. Przyczyną zespołu Hornera jest uszkodzenie struktur nerwowych zlokalizowanych w rdzeniu kręgowym. Jego pojawienie się przemawia za całkowitym wyrwaniem korzeni nerwów rdzeniowych z rdzenia kręgowego i wiąże się ze złym rokowaniem odnośnie do pełnego powrotu funkcji ruchowych.

  4. Porażenie Erba-Duchenne’a-Klumpke zwane porażeniem całkowitym polegające na uszkodzeniu wszystkich nerwów tworzących splot. Jest ono wynikiem ciężkich urazów okołoporodowych prowadzących do przerwania ciągłości nerwów (neurotmesis). Rokuje ono najgorzej spośród wcześniej wymienionych. Porażenie/niedowład obejmuje wszystkie mięśnie kończyny górnej za wyjątkiem mięśnia czworobocznego. Dochodzi również do niemal całkowitej utraty czucia poza skórą na zewnętrznej części ramienia. Porażenie całkowite często ma charakter obustronny.

PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA

Splot barkowy cechuje się delikatną budową i specyficznym położeniem w sąsiedztwie obojczyka i pierwszego żebra. Czynniki te zwiększają jego podatność na działanie niekorzystnych sił mechanicznych występujących w czasie porodu. Ze względu na cechy anatomiczne górna część splotu (korzenie C5-C6) jest narażona na rozciągnięcie i rozerwanie nerwów, podczas gdy dolnej części (korzenie C8-Th1) częściej zagraża wyrwanie z rdzenia kręgowego.

Nieprawidłowy przebieg akcji porodowej jest najczęstszą przyczyną uszkodzenia splotu barkowego. Mechanizmy cechujące się największą urazowością to poród pośladkowy i kleszczowy. Tym niemniej, odnotowuje się przypadki uszkodzenia splotu w przebiegu porodu poprzez cesarskie cięcie.

Do czynników ryzyka ze strony matki zalicza się: nieprawidłowości w budowie macicy, dysproporcje pomiędzy wielkością miednicy i rozmiarem główki dziecka, cukrzycę oraz otyłość. Porażeniu splotu może również sprzyjać wydłużenie drugiego okresu porodu, wcześniejsze urodzenie dziecka z porażeniem splotu oraz liczne ciąże w przeszłości.

Czynniki ryzyka ze strony dziecka obejmują: zbyt dużą masę w stosunku do wieku płodowego, nieprawidłowości w budowie ciała powodujące okołoporodowy ucisk na splot ramienny oraz trudności z wytoczeniem barków podczas porodu - tzw. dystocja barkowa.

DIAGNOSTYKA

Diagnostyka noworodków, u których doszło do uszkodzenia splotu barkowego jest trudna. Związane jest to ze skomplikowaną strukturą splotu jak i odmiennością objawów klinicznych prezentowanych przez dzieci pomimo pozornie podobnych uszkodzeń. Dodatkowym czynnikiem, który utrudnia proces diagnostyczny jest występujący obrzęk oraz pojawiające się krwiaki.

Wstępne badanie polega na sprawdzeniu zakresów ruchu w stawach kończyny górnej, ocenie spontanicznej aktywności ruchowej dziecka oraz obecności i symetrii głębokich odruchów ścięgnistych oraz odruchu Moro (odruchu obejmowania pod wpływem nagłej zmiany położenia ciała lub nagłego hałasu). Badanie diagnostyczne obejmuje także ocenę symetrii kończyn górnych pod względem rozmiaru, temperatury i pozycji spoczynkowej. Należy ponadto sprawdzić czy kość ramienna, obojczyk i pierwsze żebro nie uległy złamaniu, a staw ramienno łopatkowy zwichnięciu. Uwagę lekarza mogą zwrócić oznaki niewydolności układu oddechowego świadczące o uszkodzeniu nerwu przeponowego.

Badanie fizykalne uzupełniają badania obrazowe, wśród których najczęściej wykorzystuje się badania elektrodiagnostyczne, rezonans magnetyczny, tomografię komputerową oraz RTG.       

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Diagnozując uszkodzenie splotu barkowego u noworodków należy wykluczyć:

  • złamania obojczyka i kości ramiennej

  • zakażenie stawu ramiennego

  • zapalenie kości i szpiku

  • artrogrypozę

  • uszkodzenie rdzenia kręgowego

  • mózgowe porażenie dziecięce.

LECZENIE

Ogólnie przyjęty schemat postępowania przedstawia się następująco:

  • pierwsze dni życia: wykonanie badań podstawowych oraz odpowiednie ułożenie kończyny dziecka

  • do 4 tygodni życia: rodzice wykonują ćwiczenia bierne po uprzednim instruktażu fizjoterapeutycznym

  • od 1 miesiąca życia: intensywnie prowadzona fizjoterapia (kinezyterapia i fizykoterapia)

  • 3-4 miesiąc wykonanie kontrolnych badań neurofizjologicznych

Fizjoterapia

Fizjoterapia wdrażana jest od momentu zdiagnozowania uszkodzenia splotu barkowego. Tuż po porodzie postępowanie obejmuje prawidłowe układanie dziecka. Kończynę porażoną należy ułożyć tak, aby znajdowała się w pozycji spoczynkowej na wysokości dolnych żeber, w odwiedzeniu, staw łokciowy powinien być zgięty do 70st. W okresie tym nie wykonuje się intensywnych ćwiczeń, ponieważ występuje znaczny obrzęk. Fizjoterapeuta stymuluje jedynie dotykowo dłoń dziecka.

Od 6 dnia życia małego pacjenta do 4-5 tygodnia kończynę porażoną układa się wzdłuż tułowia. Pozycja taka pozwala na wykonywanie ruchów spontanicznych.  W tym okresie wykonywany jest masaż zarówno samej kończyny jak i tułowia oraz ćwiczenia bierne zabezpieczające przed ograniczeniem zakresu ruchu w stawach i poprawiające odżywienie tkanek miękkich. Zaleca się aby procedury te nie trwały dłużej niż 10-15 minut dziennie, najlepiej rozłożyć je na kilka sesji w ciągu całego dnia.  W okresie tym dochodzi do swobodnej regeneracji nerwów. 

Od 4-5 tygodnia życia wdrażana jest intensywna fizjoterapia polegająca na ćwiczeniach biernych i stymulowaniu odpowiedniej aktywności ruchowej dziecka w pozycjach terapeutycznych

Istotna jest odpowiednio dobrana stymulacja sensoryczna. Jej stosowanie pozwala na uświadomienie dziecku obecności porażonej kończyny górnej. Elementami, które się tutaj wykorzystuje jest delikatny masaż, dotykanie ręki przedmiotami o różnej fakturze oraz temperaturze. Rodzice powinni odbyć instruktaż prawidłowej pielęgnacji malucha z uwzględnieniem stymulacji czuciowej.

Po upływie 4 miesięcy dalsze postępowanie zależy od stanu funkcjonalnego dziecka. Jeśli wymaga ono dalszego leczenia niezbędne jest odbycie konsultacji u neurochirurga oraz ortopedy.

W przypadku dzieci starszych można wykorzystać większy wachlarz technik i metod z zakresu fizjoterapii. Terapeuta może nawiązać odpowiedni kontakt z małym pacjentem, przez co ćwiczenia staną się bardziej urozmaicone. Dziecko łatwiej poddaje się też technikom manualnym służącym między innymi poprawie ruchomości stawów lub zwiększeniu elastyczności mięśni. Starsze dzieci mogą zostać zaangażowane w program ćwiczeń domowych, które zwiększają efektywność rehabilitacji prowadzonej w gabinecie fizjoterapii.

Fizjoterapia po zabiegach neurochirurgicznych zależy od indywidualnych uwarunkowań pacjenta oraz wewnętrznych ustaleń zespołu medycznego.

Fizykoterapia

W uszkodzeniach splotu bakowego wśród pomocnych zabiegów fizykoterapeutycznych wymienia się hydroterapię (masaże wirowe) oraz termoterapię (nagrzewania). Zabiegi te mogą przyspieszają gojenie i regenerację struktur nerwowych.

Pomoce ortopedyczne

U części dzieci deficyty ruchowe mogą prowadzić do znacznego ograniczenia funkcji kończyny górnej. Zastosowanie znajdują wtedy aparaty ortopedyczne zabezpieczające ustawienie stawów kończyny górnej w odpowiednie pozycji. Niektóre pomoce mogą okazać się przydatne w codziennych czynnościach takich jak spożywanie posiłków zwłaszcza u starszych dzieci. Przydatność i zakup określonych urządzeń warto  uprzednio skonsultować z fizjoterapeutą lub lekarzem.

Leczenie operacyjne

Do leczenia operacyjnego kwalifikowany jest niewielki odsetek pacjentów. Duże korzyści przynoszą przeszczepy przyczepów prawidłowo unerwionych mięśni. Pozwalają one na odzyskanie niektórych funkcji ruchowych kończyny górnej. Zabiegi mikrochirurgiczne służą umożliwieniu lub przyspieszeniu procesu regeneracji nerwów. Dokonywane są również przeszczepy nerwów pobranych z innych rejonów ciała pacjenta.     

ROKOWANIA

Wczesna poprawa stanu dzieci wskazuje na duże szanse powrotu do pełni zdrowia bez jakichkolwiek zaburzeń funkcjonalnych. Jeżeli uszkodzenie nerwów ma charakter neuropraksji objawy powinny ustąpić przed upływem pierwszego miesiąca życia. Dzieci u których deficyty są nadal widoczne po upływie pierwszego miesiąca mogą nie odzyskać sprawności w pełni. Pomimo ograniczonej sprawności wiele dzieci jest w stanie odzyskać istotne funkcje kończyny górnej bez konieczności interwencji chirurgicznej. Chociaż w miarę upływu czasu dynamika poprawy zmniejsza się, systematyczny trening korzystnie wpływa na stan funkcjonalny małych pacjentów. Profilaktyka wtórnych powikłań okołoporodowego uszkodzenia splotu barkowego (wady postawy, przykurcze mięśni, przeciążenia, ból) wymaga odpowiednio ukierunkowanej aktywności fizycznej i okresowej rehabilitacji.

 Bibliografia:

  1. Andersen i in., Perinatal Brachial Plexus Palsy, Paediatrics Child Health, 2006, 11(2), s. 93-100.
  2. Yang L., Neonatal brachialplexuspalsy—Managementand prognosticfactors, Seminars in Perinatology, 2014, 38(4), s. 222-234.

  3. Hale H. i in., Current Concepts in the Management of Brachial Plexus Birth Palsy, The Journal Of Hand Surgery, 2010, 35(2), s. 322-331.

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




dnia 2018-11-03

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.

Logowanie / Rejestracja