27 listopada 2018

Niestabilność nadgarstka jest dysfunkcją, w której dolegliwości bólowe pojawiają się w wyniku nieprawidłowego ustawienia i funkcji kości nadgarstka. Nieprawidłowy układ kości wpływa na zaburzenie funkcji całej dłoni. Prowadzi to do powstania objawów bólowych, zmian zwyrodnieniowych, może również wpływać na  ucisk nerwów przechodzących w okolicy nadgarstka.


Anatomia i uszkodzenia

Złożony staw nadgarstkowy jest odpowiedzialny za bardzo precyzyjne ruchy dłoni. Mimo niewielkiej przestrzeni w tej okolicy przebiegają bardzo ważne struktury takie jak: nerw pośrodkowy, nerw łokciowy, nerw promieniowy, naczynia krwionośne oraz liczne mięśnie odpowiedzialne za ruchy dłoni.

Nadgarstek zbudowany jest z ośmiu niewielkich kości, które tworzą dwa rzędy. Pierwszy rząd kości tworzy połączenie z przedramieniem (staw promieniowo-nadgarstkowy - składający się z panewki utworzonej przez kość promieniową i krążek stawowy oraz główki utworzonej przez kość łódeczkowata, księżycowatą i trójgraniastą). Kości drugiego rzędu oprócz połączeń z pierwszym rzędem tworzą połączenia z kośćmi śródręcza. Całość jest silnie stabilizowana przez torebkę stawową  a także bardzo złożony układ więzadłowy. Dzięki więzadłom i torebkom stawowym zachowana jest stabilność stawowa, nawet podczas bardzo dużych obciążeń ręki.

Stawy nadgarstka umożliwiają trójwymiarowe ruchy dłoni: zgięcie grzbietowe (gdy palce skierowane są ku górze), zgięcie dłoniowe (gdy palce skierowane są w dół), odchylenie w prawo i w lewo (nazywane zgięciem dopromieniowym i dołokciowym) oraz obwodzenie, na które składają się wymienione powyżej ruchy. Wszelkie ruchy nadgarstka wykonywane są za pomocą mięśni przedramienia i dłoni.

Za stabilizację nadgarstka odpowiadają 3 sprawnie działające systemy. Należą do nich:

  • układ kostno-więzadłowy (prawidłowo ułożone kości połączone torebkami stawowymi i więzadłami).

  • układ mięśniowy (sprawnie działające mięśnie odpowiedzialne za prawidłowy przebieg ruchu w stawie).

  • układ nerwowy (odpowiedzialny za sterowanie oraz zarządzanie każdym procesem zachodzącym w naszym ciele).

Zaburzenie pracy, któregoś z elementów systemu może prowadzić do zmniejszenia stabilności nadgarstka. Mamy wówczas do czynienia z nieprawidłowym ustawieniem kości nadgarstka co przekłada się na jakość ruchu. Niewłaściwa pozycja stawu wpływa bezpośrednio na zaburzenie ślizgu powierzchni stawowych, prowadząc do uszkodzenia powierzchni stawowych (zmiany zwyrodnieniowe).

Objawy

Najczęstsze objawy zgłaszane przez pacjentów to uczucie przeskakiwania, słyszalne trzaski i dźwięki w okolicy stawu. Pacjenci odczuwają również ostry kłujący ból nasilający się podczas wykonywania określonych czynności. Najbardziej dokuczliwe są skrajne zakresy ruchu: maksymalne zgięcie i wyprost nadgarstka lub złożone ruchy dłoni: np. zamykanie kluczem drzwi, pociągnięcie za klamkę, zakręcanie butelki lub słoika. Bardzo często pacjenci odczuwają zmęczenie, osłabienie i niepewność ręki podczas przenoszenia różnych przedmiotów. Objawy te nasilają się wraz ze wzrostem wagi danego przedmiotu.

W wielu przypadkach ostry i nagły ból, może powodować wypuszczenie przedmiotu z ręki. W dużej ilości przypadków dochodzi do pojawienia się torbieli w dłoniowej lub grzbietowej okolicy nadgarstka. Do charakterystycznych objawów niestabilności nadgarstka należy także zaostrzenie dolegliwości podczas pracy fizycznej lub w czasie uprawiania sportu (angażującego pracę nadgarstków).

Jeśli niestabilność trwa dłuższy czas to pojawiają się dodatkowe problemy. Pierwszym z nich może być sztywność stawowa (wynikająca ze zmian zwyrodnieniowych), osłabienie siły mięśniowej, zaniki mięśniowe (w wyniku bólu i oszczędzania chorej ręki). Dodatkowo mogą się pojawić objawy neurologiczne (drętwienie, mrowienie, zaburzenia czucia okolicy przedramienia i ręki) wynikające z zaburzenia układu kości, które mogą uciskać poszczególne nerwy. Przewlekła niestabilność będzie zawsze kończyła się chorobą zwyrodnieniową, w której dochodzi do znacznych deformacji kości oraz dużych dolegliwości bólowych.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Do głównych przyczyn niestabilności nadgarstka zaliczają się wszelkie urazy w obrębie dłoni i przedramienia. Najbardziej niebezpieczne jest uszkodzenie torebki stawowej oraz więzadeł okolicy nadgarstka. Dodatkowo każde powikłane złamanie może wpływać na zmianę osi obciążenia nadgarstka i wtórną niestabilność stawową.

Wśród przyczyn niestabilności nadgarstka wymienić należy także wszelkie zmiany przeciążeniowe. Podczas powtarzalnych  czynności wykonywanych dłoni (ściskanie, trzymanie, zakręcanie, opieranie się dłońmi) z biegiem czasu dochodzi do powstania dysbalansu mięśniowego (zginacze są znacznie bardziej obciążone niż prostowniki) oraz rozciągnięcia torebki stawowej i więzadeł odpowiedzialnych za stabilność stawu. Najbardziej narażone na tego typu problemy są osoby wykonujące: usługi remontowo-budowlane, sprzątanie, prace rolniczo-ogrodnicze, prace związane z dźwiganiem i przenoszeniem ciężkich towarów. Dodatkowo problem ten dotyczy sportowców, szczególnie takich dyscyplin jak: dźwiganie ciężarów, gimnastyka, sporty walki, siatkówka, kajakarstwo, wioślarstwo.

Inną przyczyną niestabilności nadgarstka może być hipermobilność stawowa (choroba tkanki łącznej budującej staw). Jest to dysfunkcja, która objawia się nadmierną ruchomością stawów. Mięśnie odpowiedzialne za kontrolę i stabilność poszczególnych stawów mają wówczas niezwykle trudne zadanie. Na wczesnym etapie hipermobilność może powodować zmianę prawidłowej osi obciążenia stawów oraz niewielkie objawy bólowe. Jednak z czasem pojawiają się deformacje stawów, osłabienie siły oraz zaniki mięśniowe.

Czynnikiem dodatkowym, który może się przyczynić do powstania niestabilności nadgarstka są wszelkie dysfunkcje stawów sąsiednich. W przypadku urazów i przeciążeń stawu łokciowego oraz stawów dłoni z czasem dochodzi do zwiększenia obciążeń nadgarstka co może wpływać na jego niestabilność.

Diagnostyka

Diagnostykę powinno się rozpocząć od dokładnego wywiadu. Lekarz lub fizjoterapeuta powinien zapytać o wszelkie urazy okolicy nadgarstka, choroby dodatkowe oraz wykonywany zawód. Kolejnym etapem jest badanie. Podczas badania istotna jest ocena ruchomości kluczowych stawów oraz funkcji układu nerwowo-mięśniowego. Dodatkowo powinno się zwrócić uwagę na ułożenie kości nadgarstka, torbiele oraz wrażliwość uciskową poszczególnych rejonów nadgarstka.

W celu potwierdzenia właściwej diagnozy pomocna może być diagnostyka obrazowa. W przypadku niestabilności nadgarstka badaniem z wyboru jest badanie Rtg. W uzasadnionych przypadkach lekarz może zlecić badanie TK (Tomografii komputerowej lub MR (Rezonansu  magnetycznego) lub USG. Często niewielkie uszkodzenia są trudne w diagnostyce, dlatego bardzo ważne jest porównanie stanu obydwu nadgarstków.

Diagnostyka różnicowa

W celu skutecznego leczenia niezbędne jest wykluczenie innych jednostek chorobowych mogących powodować podobne objawy bólowe. Możemy do nich zaliczyć m. in.: zmiany zwyrodnieniowe, torbiele okolicy nadgarstka, złamania lub pęknięcia kości przedramienia, złamania lub pęknięcia kości nadgarstka, konflikt grzbietowy nadgarstka.

Leczenie


Podstawową formą leczenia niestabilności nadgarstka jest rehabilitacja. Leczenie operacyjne jest rozważane jeżeli stopień niestabilności jest znaczny a metody zachowawcze nie przynoszą poprawy. 


Fizjoterapia

W przypadku niestabilności nadgarstka należy rozpocząć proces rehabilitacji. Terapię warto rozpocząć od poprawy stabilizacji mięśniowej, która przyczyni się do trwałej zmiany nieprawidłowych obciążeń. W przypadku ćwiczeń stabilizujących kluczowe jest osiągniecie prawidłowego ustawienia osi nadgarstka (przypadającej w podporze na pięściach mniej więcej na okolicę drugiej i trzeciej kości śródręcza).

Ćwiczenia stabilizujące powinno się rozpocząć od minimalnego obciążenia stawu. W przypadku braku dolegliwości bólowych należy zwiększać obciążania i podnosić trudność ćwiczeń (np. poprzez dodanie niestabilnego podłoża). Bardzo istotna będzie również praca nad wyrównaniem dysbalansu mięśniowego (rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni przeciążonych a wzmocnienie osłabionych). Ćwiczenia  wymagają dużo cierpliwej pracy zarówno w gabinecie fizjoterapeuty jak i w domu. Efektem ćwiczeń stabilizacyjnych będzie zmniejszenie przeciążeń dnia codziennego oraz złagodzenie dolegliwości bólowych.

Kolejnym elementem terapii powinno być rozluźnienie mięśniowo-powięziowe przedramienia oraz dłoni. Pomocne może być, także rozluźnienie innych rejonów układu ruchu, które w sposób pośredni mogą przyczyniać się do powstania dolegliwości. Rozluźnienie tkanek miękkich przyspieszy  proces regeneracji, poprawi krążenie oraz  mobilność stawową. Dodatkowo mogą zostać usunięte zrosty i zwłóknienia w obrębie mięśni i powięzi.

W przypadku ograniczenia ruchomości oraz sztywności w obrębie dłoni, nadgarstka oraz stawu łokciowego konieczna jest poprawa zakresu ruchomości. Do tego celu wykorzystać można zarówno ćwiczenia, rozciąganie jak i terapię manualną (poprawi elastyczność torebki stawowej oraz tkanek okołostawowych). Aby ćwiczenia były skuteczne należy je wykonywać regularnie.

Dla utrzymania efektów terapii bardzo ważna jest profilaktyka. Należy w każdych warunkach pamiętać o właściwych nawykach. Chodzi tu głównie o unikanie pracy wymagającej długiego i mocnego ściskania i trzymania przedmiotów w chorej ręce. Jeśli nasz tryb życia nie pozwala na zmianę nawyków warto pomyśleć o regularnym rozciąganiu i rozluźnianiu przeciążonych mięśni.

Fizykoterapia

Uzupełnieniem terapii mogą być zabiegi: laseroterapii, magnetoterapii, hydroterapii lub ciepłolecznictwa. Zabiegi te mają działanie: rozluźniające,  przeciwbólowe oraz poprawiające ukrwienie, co w efekcie przyspiesza proces regeneracji.

Zaopatrzenie ortopedyczne

W przypadku niestabilności nadgarstka zaopatrzenie ortopedyczne może być bardzo pomocne. Zarówno w stanie ostrym jak i przewlekłym pomocny może być stabilizator stawu nadgarstkowego. Ogranicza on skrajne ruchy stawu, w których najczęściej pojawiają się dolegliwości bólowe. Należy jednak pamiętać, że stabilizator powinien być używany tylko w momentach największych przeciążeń, maksymalnie przez kilka godzin dziennie. W każdym przypadku należy dążyć do treningu właściwego systemu stabilizacji jakim jest nasz układ mięśniowo-stawowy.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne jest konieczne jeśli leczenie zachowawcze nie przyniosło efektów lub mamy do czynienia z dużym stopniem niestabilności. W zależności od rozległości problemu (rodzaj uszkodzenia, ilość uszkodzonych struktur) lekarz decyduje o wyborze zabiegu. Jest wiele różnych technik leczenia operacyjnego w obrębie nadgarstka. W przypadkach mniej poważnych konieczna może okazać się rekonstrukcja uszkodzonych więzadeł lub torebki stawowej. W przypadku znacznej niestabilności konieczna może być repozycja kości nadgarstka z zastosowaniem stabilizacji za pomocą śrub lub wkrętów. W przypadku bardzo dużej niestabilności oraz nasilonych zmian zwyrodnieniowych lekarz może zdecydować się na wykonanie artrodezy (zespolenie lub usztywnienie stawu). Zabieg polega na korekcji ustawienia kości oraz stabilizacji za pomocą metalowych płytek lub śrub.

Przebieg rehabilitacji po  zabiegu będzie zawsze indywidualny, ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa funkcji, siły mięśniowej i stabilności stawowej w obrębie dłoni.

Rokowania

W przypadku leczenia niestabilności nadgartska wszystko zależy od stopnia uszkodzenia, wykonywanej pracy oraz zastosowanej terapii. Przy odpowiedniej strategii leczenia w przypadku niewielkiej niestabilność rokowania są pomyślne. W przypadku dużej niestabilności i pracy zawodowej wykonywanej dłońmi leczenie może się zakończyć zabiegiem operacyjnym.

Bibliografia:

  1. Schunke, E. Schulte, U. Schumacher, M. Voll, K. Wesker-  Prometeusz Atlas Anatomii Człowieka

  2. Ignasiak - Anatomia układu ruchu

  3. Gaździk – Ortopedia i Traumatologia

  4. Coote, P. Haslam Ortopedia i reumatologia

  5. Wiktor Dega Ortopedia i Rehabilitacja Tom 1

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 5 - 1 głosy




dnia 2018-11-27

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja