20 czerwca 2019

Niestabilne kolano (niestabilność stawu kolanowego) to sytuacja, w której staw ma nadmierną ruchomość w stosunku do fizjologicznego zakresu ruchu. Niestabilność związana jest z uszkodzeniem bądź nie wydolnością stabilizatorów biernych lub czynnych. Stabilizatory czynne to mięśnie, natomiast stabilizatory bierne to: torebka stawowa, więzadła i powięź. Do powstania niestabilności dochodzi najczęściej w wyniku urazów sportowych. Bardzo często zdarza się, że urazy są bagatelizowane lub nieprawidłowo leczone, w związku z tym rośnie ryzyko niestabilności stawu.


Anatomia i uszkodzenia

Staw kolanowy jest stawem o bardzo złożonej budowie. Składa się z kości udowej, piszczelowej i rzepki. Stabilność stawu kolanowego możliwa jest dzięki biernym i czynnym stabilizatorom.

Do biernych stabilizatorów zaliczamy torebkę stawową, powięź oraz aparat więzadłowy: zewnętrzne więzadła - pobocze piszczelowe (m.in. ogranicza nadmierne koślawienie stawu kolanowego), poboczne strzałkowe (m.in. ogranicza szpotawienie kolana), więzadło rzepki (przedłużenie mięśnia czworogłowego uda), do więzadeł wewnętrznych zaliczamy - więzadło krzyżowe przednie (m.in. ogranicza przednie przesunięcie kości piszczelowej), krzyżowe tylne (m.in. ogranicza tylne przesunięcie kości piszczelowej) oraz więzadło poprzeczne, które łączy rogi łąkotek.

Na stabilizację stawu mają wpływ również łąkotki (boczna i przyśrodkowa). Ich funkcją jest dopasowanie powierzchni stawowych kości udowej i piszczelowej. Łąkotki dodatkowo wpływają na poprawę amortyzacji oraz ruchomości stawu. W okolicy stawu występuje także kilka kaletek maziowych, przypominających małe poduszeczki wypełnione płynem maziowym, które zmniejszają tarcie pomiędzy kośćmi a ścięgnami.

Czynne stabilizatory stawu to mięśnie, które jednocześnie umożliwiają ruchy zgięcia, wyprostu oraz rotacji. Do głównych mięśni mających wpływ na działanie stawu kolanowego zaliczamy: mięsień czworogłowy uda (silny prostownik, zlokalizowany na przedniej stronie uda), grupa kulszowo-goleniowa (składająca się z trzech mięśni odpowiedzialnych za zgięcie stawu, leży na tylnej stronie uda).

Niestabilność kolana powoduje powstanie sił działających niekorzystnie na wszystkie elementy stawu. Początkowo dochodzi do bolesnych przeciążeń mięśniowych, ponieważ mięśnie starają się „nadrobić” osłabioną funkcję aparatu torebkowo-więzadłowego. Z czasem „skręcenia” kolana (w wyniku niestabilności) powodują uszkodzenia łąkotek oraz chrząstki stawowej. Wszystkie te czynniki w połączeniu sprzyjają powstaniu wczesnych zmian zwyrodnieniowych.

Objawy

Wśród typowych objawów niestabilnego kolana znajduje się ból (może pojawić się w różnych rejonach kolana). Ból może być wynikiem przeciążenia łąkotek, obciążenia powierzchni stawowych pozbawionych chrząstki szklistej lub przeciążeń mięśniowych. Dodatkowo wokół stawu może pojawić się obrzęk.

Niestabilność możemy podzielić na ostrą lub przewlekłą. Ostra to taka, która pojawia się w momencie urazu i kilka tygodni później. Po upływie tego czasu jeśli staw nie powróci do pełniej sprawności niestabilność przechodzi w stan przewlekły.

Niestety, rozpoznanie niestabilności zaraz po urazie sprawia dużą trudność ze względu na dużą bolesność oraz obrzęk, dlatego często o niestabilności mówi się jako konsekwencji urazu i braku odpowiedniego leczenia.

Do charakterystycznych objawów niestabilności jest "uciekanie kolana". Jest to sytuacja wywołana „skręceniem” stawu kolanowego, gdzie powierzchnie stawowe opuszczają swoją prawidłową pozycję. Po takiej sytuacji często dochodzi do samo nastawienia kości lub pacjent sam wie jak to zrobić. Im większa niestabilność tym mniej poważna sytuacja może powodować „skręcenie” kolana.

Kolejnym objawem niestabilności będą niepewne ruchy pacjenta, szczególnie podczas zmiany pozycji i chodzenia po niestabilnym podłożu. Podczas ruchomości kolana bardzo często można usłyszeć przeskakiwanie i trzaski oraz wiążący się z tym dyskomfort. Jest on wynikiem tarcia struktur wewnątrz i zewnątrz stawowych oraz pracy stawu w nieprawidłowej osi.

Nawracające epizody skręcenia stawu, mogą powodować dalsze uszkodzenia. W szczególnym zagrożeniu jest chrząstka stawowa oraz łąkotki, które w momencie większej niestabilności zostają uszkadzane przy uderzeniu kość o kość. Postępująca niestabilność prowadzi do wczesnej choroby zwyrodnieniowej.

Przyczyny

Nie ulega wątpliwości, że głównymi przyczynami prowadzącymi do niestabilności  kolana są urazy struktur stabilizujących staw, dlatego sportowcy są w grupie zwiększonego ryzyka niestabilności. Nie wyklucza to jednak ludzi, którzy na co dzień nie mają styczności ze sportem. Wystarczy jeden niefortunny ruch, nieszczęśliwy upadek i uraz gotowy. Oprócz urazów podczas treningu często sama dyscyplina sportowa predysponuje do niestabilności. Wiele dyscyplin bazuje na nadmiernym rozciągnięciu struktur stawowych, co może wiązać się z gorszą stabilności i reakcją obronną stawu w przypadku urazu. Do tego typu dyscyplin możemy zaliczyć: sporty walki, taniec, gimnastykę artystyczną.

Do kolejnych czynników predysponujących do urazów i wtórnej niestabilności stawu kolanowego wliczają się wady postawy. W przypadku kolan koślawych (staw kolanowy ucieka do środka, tworząc literę X) oraz szpotawych (kolana uciekają do boku, tworząc literę O) dochodzi do zaburzeń ustawienia osi kończyny dolnej. Taka sytuacja wiąże się z nadmiernym rozciągnięciem torebki stawowej i struktur więzadłowych, które sprzyjają urazom i niestabilności. Ta sama sytuacja dotyczy nadmiernych przeprostów w stawie.

W przypadku urazów bardzo ważna jest właściwa strategia leczenia. Jeśli strategia była błędna, pacjent nie rozpoczął procesu rehabilitacji lub została ona przeprowadzona niewłaściwie to może to skutkować niewłaściwym poziomem siły mięśniowej, stabilizacji oraz ruchomości stawu. Wszystkie te czynniki będą sprzyjały powstaniu niestabilności.

Wśród pozostałych czynników można wskazać nadmierne obciążanie stawu, związane z pracą zawodową, nadwagą oraz otyłością. 

Diagnostyka

Rozpoczęcie diagnostyki przez lekarza lub fizjoterapeutę będzie polegało na ocenie ruchomości stawu kolanowego, testów struktur więzadłowych oraz palpacji. Ponadto istotna będzie ocena siły mięśniowej. Przydatna będzie także ocena pozostałych stawów kończyny dolnej. Bardzo pomocna może być diagnostyka obrazowa. W zależności od charakteru dolegliwości lekarz podejmuje decyzję o wykonaniu odpowiednich badań tj.: RTG, USG, MR (Rezonans magnetyczny), TK (Tomografia komputerowa).

Diagnostyka różnicowa

W przypadku niestabilnego kolana „ uciekanie kolana” nie można pomylić z inną jednostką chorobową. W tym przypadku ważne jest jednak wyszczególnienie wszystkich czynników odpowiedzialnych za ten stan. Mogą to być czynniki urazowe jak i choroby układowe takie jak: hipermobilność stawowa (mniej zwarta budowa tkanki łącznej budującej układ torebkowo-więzadłowy).

Leczenie

Głównym celem leczenia zachowawczego (nieoperacyjnego) jest zapewnienie maksymalnej stabilności stawu kolanowego. Strategia leczenia będzie jednak zależna od obecnych objawów. Jeśli niestabilność wiąże się z częstym stanem zapalnym i obrzękiem to kluczowe będzie wyciszenie tych objawów. W celu redukcji obrzęku ważna jest elewacja kończyny dolnej (stopa powyżej kolana, kolano powyżej biodra), w której warto wykonywać ruchy stopą by wspomóc układ krążenia w odprowadzeniu obrzęku.

W stanie przewlekłym należy rozpocząć ćwiczenia stabilizacji. Ćwiczenia te będą polegały na nauce obciążania nogi w osi (pomiędzy szpotawością a koślawością) dla niej przeznaczonej jak i wyrównanie dysbalansów mięśniowych w rejonie uda i podudzia. Kluczowe będzie również obciążenie stawu nie dopuszczając do przeprostu. Obciążanie wszystkich stawów w prawidłowej osi minimalizuje przeciążenia i chroni powierzchnie stawowe oraz więzadła przed szybszym zużyciem. Jeśli dolegliwości bólowe będą się zmniejszać ćwiczenia stabilizacji będzie można rozpocząć na niestabilnym podłożu oraz w dynamice.

Poprawa siły mięśniowej to kolejny etap rehabilitacji. Bardzo często niestabilność wiąże się z ograniczeniem aktywności ruchowej co wpływa na powstanie zaników wielu grup mięśniowych kończyny dolnej. Odzyskanie deficytów będzie trwało miesiącami. Dlatego warto jak najszybciej rozpocząć tą ciężką pracę. Kluczowe będzie odzyskanie masy i siły m.in. mięśnia czworogłowego uda, trójgłowego łydki, grupy kulszowo-goleniowej oraz mięśni pośladkowych. Praca nad siłą mięśniową wpływa na poprawę krążenia oraz poprawę stabilizacji stawu kolanowego co przekłada się na redukcję obrzęku. W wielu przypadkach pomimo osłabienia stabilizacji biernej (torebkowo-więzadłowej) system czynnej stabilizacji potrafi w dużym stopniu nadrobić braki!

Dodatkowo w ramach procesu rehabilitacji warto rozluźnić napięcia mięśniowo-powięziowe w obrębie uda oraz podudzia. Przyspieszy to proces regeneracji tkanek poprawi krążenie oraz mobilność.

W procesie rehabilitacji pomocna będzie także praca nad czuciem głębokim (czuciem własnego ciała w przestrzeni) oraz równowagą. Wpłynie to na zmniejszenie ryzyka kolejnych urazów w przyszłości.


Fizykoterapia


Fizykoterapia w przypadku niestabilności stawu kolanowego ma tylko zastosowanie w stanie ostrym (duże dolegliwości bólowe i stan zapalny). Korzystna jest przede wszystkim krioterapia, stosuje się także magnetoterapię, laseroterapię, elektroterapię oraz hydroterapię.

Pomoce ortopedyczne

W trakcie początkowej fazy rehabilitacji po kolejnym skręceniu stawu niezbędne mogą być kule lub kije do nordic walking dla odciążenia bolesnej kończyny dolnej. Bardzo pomocna może być sztywna orteza lub elastyczna opaska na staw (pomoże w stabilizacji a jednocześnie pozwoli na ruchomość kolana).

Stabilizatory stosuje się mając na celu profilaktykę wtórnego urazu w przypadku, gdy pacjent należy do grupy ludzi podejmujących wzmożoną aktywność ruchową.  Jednak należy pamiętać, że stosowanie aparatów stabilizujących nigdy nie może zastąpić ćwiczeń stabilizacji mięśniowej. W sytuacjach kiedy pacjent i lekarz nie podejmą decyzji o zabiegu operacyjnym to stabilizator może być stałą pomocą w przypadku trudniejszych aktywności (w połączeniu z regularnymi ćwiczeniami!).

Leczenie operacyjne

Operacja jest konieczna jeśli leczenie zachowawcze nie jest w stanie odbudować prawidłowej stabilności kolana a pacjent jest osobą aktywną ruchową i zależy mu na prawidłowej funkcji stawu. Operacja polega na rekonstrukcji uszkodzonych więzadeł, łąkotek, torebki stawowej lub uszkodzonych mięśni.

O konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego i wyboru technik leczenia zadecyduje lekarz po ocenie funkcji stawu i diagnostyki obrazowej. Przebieg rehabilitacji po zabiegu będzie indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzję o doborze ćwiczeń i momencie obciążania nogi operowanej powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa  siły i stabilności stawu kolanowego. Ważna będzie praca nad prawidłowym wzorcem chodu.

Rokowania

W przypadku leczenia zachowawczego proces rehabilitacji może wpłynąć na poprawę stabilności kolana i wykonywanie podstawowych czynności dnia codziennego. Jednakże powrót do pełnej sprawności i aktywności z przed lat może być niemożliwy. Dodatkowo istnieje ryzyko wcześniejszych zmian zwyrodnieniowych.

Jeśli leczenie wymaga zabiegu operacyjnego to po wykonaniu zabiegu niezbędny jest również proces rehabilitacji, który trwa kilka miesięcy. W większości przypadków wszystko idzie zgodnie z planem, komplikacje pojawiają się rzadko. Trudno jednak określić dokładny termin powrotu do sprawności, bo wynika on z wielu składowych i dla każdego pacjenta jest indywidualny.

Bibliografia:

  1. Brukner, K. Khan - Kliniczna medycyna sportowa

  2. Achimowicz A., Wybrane modele rehabilitacji po pierwotnej rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, WSMwW Wydział nauk medycznych, 2011

  3. Świątkowski J., Radiologicalevaluation in lesions of knee joint cruciateligaments, I wydzial lekarski AM.

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 5 - 1 głosy




dnia 2019-06-20

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja