05 listopada 2018

Mukowiscydoza jest najczęstszą chorobą genetyczną u ludzi. Objawy mukowiscydozy najczęściej lokalizują się w układzie oddechowym i pokarmowym. Dzięki badaniom przesiewowym noworodków możliwe jest szybkie skierowanie do dalszego procesu diagnostycznego.


ANATOMIA I USZKODZENIA

Mukowiscydoza jest chorobą przekazywaną dziedzicznie. Konsekwencją nieprawidłowości w zapisie genetycznym są zaburzenia  produkcji białka, którego zadaniem jest regulacja przepływu jonów chlorkowych błonę komórkową. Choroba wiąże się z upośledzeniem transportu elektrolitów. Nadmiar chlorku sodu magazynowany jest na zewnątrz komórek, co objawia się u dzieci m.in. bardzo słonym potem. W komórkach oskrzeli chlorek sodu i woda są zatrzymywane wewnątrz komórek, co sprawia, że wydzielina oskrzeli staje się gęsta, kleista i trudna do usunięcia.

OBJAWY

Objawy mukowiscydozy dotyczą najczęściej układu oddechowego i pokarmowego. Gęsty i lepki śluz zalega w oskrzelach i oskrzelikach oraz blokuje przewody trzustkowe.

W przypadku układu oddechowego choroba utrudnia oddychanie, prowadzi do nawracających zakażeń oskrzeli i przewlekłego stanu zapalnego, wywołanego rozwojem bakterii, a w konsekwencji do trwałego uszkodzenia tkanki płucnej. Na mukowiscydozę wskazują wiec nawracające zapalenia płuc i oskrzeli, polipy nosa oraz przewlekły kaszel.

W układzie pokarmowym zaburza proces wydzielania przez trzustkę enzymów odpowiedzialnych za rozkładanie i wchłanianie tłuszczów, węglowodanów i białek z pokarmu do krwiobiegu. Enzymy te nie docierają do jelit, co powoduje, że pokarmy nie są prawidłowo i w całości trawione. W rezultacie organizm nie otrzymuje wystarczającej do prawidłowego funkcjonowania ilości substancji odżywczych. W konsekwencji chorzy wolniej rosną i słabiej przybierają na wadze. Dodatkowo zalegające w trzustce soki trawienne niszczą ten narząd, prowadząc m.in. do nietolerancji glukozy a w konsekwencji cukrzycy. W efekcie zatykania przewodów żółciowych wątroby dochodzi natomiast do zastoju żółci i marskości żółciowej gruczołu.

W przebiegu mukowiscydozy występują okresy zaostrzenia objawów związane z przewlekłymi zakażeniami bądź nowymi infekcjami. W czasie zaostrzenia pacjent czuje się gorzej niż dotychczas, nie chce jeść, ma gorączkę, kaszle  oraz ma trudności w oddychaniu.

U mężczyzn chorych na mukowiscydozę w badaniach mikroskopowych jąder stwierdza się niewielkie zmiany. Przede wszystkim jest to zmniejszenie ilości komórek Sertoliego ułatwiających dojrzewanie plemników oraz obecność obszarów powstawania nieprawidłowych plemników. Całkowita liczba dojrzałych plemników jest obniżona i stwierdza się zwiększony odsetek plemników nieprawidłowych.

U kobiet chorujących na mukowiscydozę stwierdza się zwiększone wytwarzanie nadmiernie gęstego i lepkiego śluzu w szyjce macicy. Zawiera on mniej wody i elektrolitów. Nie występuje zjawisko „upłynnienia” śluzu obserwowane u zdrowych kobiet w czasie owulacji. Zaleganie gęstego śluzu jest najprawdopodobniej przyczyną dość częstego powstawania polipów śródszyjkowych. Jednocześnie lepki śluz utrudniając przechodzenie plemników zmniejsza szansę zapłodnienia. Jeżeli już dojdzie do zapłodnienia, to utrudnione jest zagnieżdżenie się zapłodnionej komórki jajowej w ścianie macicy. To wszystko powoduje, że szansę na zajście w ciążę u kobiet chorych na mukowiscydozę są około czterokrotnie mniejsze niż w całej populacji.


Objawy ze strony układu oddechowego (90-95% chorych):

  • gęsty i lepki śluz, który zalega w oskrzelach i jest podłożem dla rozwoju bakterii

  • uciążliwy kaszel, niekiedy duszność

  • nawracające zapalenia oskrzeli i płuc, trudno poddające się typowemu leczeniu, prowadzące do rozstrzenia oskrzeli i włóknienia płuc

  • przewlekłe zapalenia zatok bocznych nosa z polipami, głównie u starszych dzieci i dorosłych

  • możliwe polipy nosa i krwioplucia

  • przewlekłe zakażenie pałeczką ropy błękitnej i/lub gronkowcem złocistym

  • możliwe obturacyjne zapalenia oskrzeli

Objawy ze strony układu trawiennego (75% chorych dzieci, 90% dorosłych):

  • gęsty i lepki śluz blokujący przewody trzustkowe przez co przyjmowane pokarmy nie są odpowiednio trawione i wchłaniane a to prowadzi do zaburzeń odżywiania

  • obfite, nieuformowane, cuchnące, tłuszczowate stolce występujące najczęściej od wczesnego dzieciństwa

  • powiększenie objętości brzucha, niekiedy wypadanie odbytnicy

  • niedrożność smółkowa jelit w okresie noworodkowym, często pierwszy objaw mukowiscydozy

  • możliwa kamica żółciowa

  • nawracające zapalenia trzustki

  • skręt jelita w okresie płodowym

  • zaczopowanie przewodów ślinianek gęstą wydzieliną śluzową

  • u 4 - 5% chorych występuje wtórna marskość żółciowa wątroby z powodu niedrożności kanalików żółciowych.

Objawy ze strony układu krążenia:

  • powiększenie prawej połowy serca; serce płucne;

  • wtórne wady serca.

Niektóre inne objawy:

  • opóźnienie rozwoju fizycznego, tj. niedobór masy i wysokości ciała

  • upośledzenie rozwoju mięśni np. mięsni pośladkowych

  • nadmierna męczliwość

 

W miarę postępowania choroby dochodzi m.in. do cukrzycy, chorób stawów, zapalenia naczyń, nadciśnienia wrotnego i ciężkich powikłań doprowadzających do śmierci chorego.

PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA

Przyczyną mukowiscydozy jest mutacja genetyczna powodująca zaburzenie transportu jonów chloru przez błony komórkowe. Mukowiscydozę dziedziczy się niezależnie od płci. Aby objawy choroby wystąpiły u potomstwa musi ono otrzymać od obojga rodziców wadliwe geny. Oznacza to również, że jeśli komplet genów od jednego z rodziców jest wolny od mutacji u dziecka nie będą widoczne objawy choroby.

DIAGNOSTYKA

Rozpoznanie mukowiscydozy opiera się przede wszystkim na stwierdzeniu charakterystycznych dla choroby objawów. Im wcześniej zdiagnozuje się chorobę, tym większe są szanse na lepsze i dłuższe życie. W diagnozowaniu wykonuje się tzw. test potowy polegający na ocenie zawartości chlorków w pocie, a następnie badania genetyczne. Genetyka molekularna pozwala wykryć mukowiscydozę u dziecka jeszcze w czasie trwania ciąży. 

Najlepszą metodą diagnostyki w wykryciu schorzenia są badania przesiewowe noworodków. Polegają one na wyszukiwaniu mukowiscydozy u każdego nowo narodzonego niemowlaka.  Wykonuje się je na podstawie pobrania krwi. Podwyższona wartość wskaźników choroby świadczy o podejrzeniu mukowiscydozy i jest wyznacznikiem skierowania na dodatkowe badania w celu dokładnego zdiagnozowania niemowlaka.

Kolejnym testem wykorzystywanym w diagnozie jest test konduktometryczny Wescor. Służy on do określania przewodnictwa elektrycznego potu, zwłaszcza w ośrodkach nie dysponujących zapleczem laboratoryjnym. Wyniki nieprawidłowe wymagają weryfikacji klasyczną metodą testu potowego.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Mimo że mukowiscydoza należy do stosunkowo częstych chorób, jest niekiedy pomijana w diagnostyce różnicowej patologii przewodu pokarmowego i układu oddechowego.  Rozpoznanie mukowiscydozy należy brać pod uwagę u chorych po przebyciu niedrożności smółkowej i przedłużającej się żółtaczki noworodków.

LECZENIE

Ze względu na potencjalny ciężki przebieg choroby bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedzniego leczeniaJesto ono skoncentrowane na łagodzeniu objawów mukowiscydozy oraz rozrzedzeniu wydzieliny znajdującej się w drogach oddechowych. 

Fizjoterapia

Fizjoterapia stanowi podstawę leczenia i zapobiegania postępowi choroby oskrzelowo? płucnej. Musi być stosowana codziennie, również u chorych, którzy nie wykazują objawów ze strony układu oddechowego. Powinna być kontynuowana przez całe życie pacjenta i traktowana jako obowiązkowy zabieg higieniczny.

U chorych wymagane jest stosowanie długofalowego programu leczenia. Powinien on obejmować

  • przyzwyczajenie do systematyczności wykonywania zabiegów fizjoterapeutycznych

  • jak najwcześniejsze wprowadzanie czynnych form fizjoterapii

  • dążenie do usamodzielnienia się pacjenta, mi.in. nauka autodrenażu.

Celem fizjoterapii układu oddechowego jest systematyczne usuwanie wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych realizowane za pomocą różnych technik drenażowych.

Bardzo ważną częścią fizjoterapii jest systematyczny trening fizyczny dostosowany do wydolności wysiłkowej chorego. Tolerancja wysiłku u chorych jest bardzo zmienna i ulega znacznemu ograniczeniu w czasie zaostrzeń choroby płuc. Najlepszą formą wysiłku jest kombinacja ćwiczeń ogólnorozwojowych, np. jazda na rowerze, bieg, pływanie, itp. oraz zwiększających siłę i wytrzymałość mięśni. Ćwiczenia fizyczne zazwyczaj prowadzą do wykrztuszania większej ilości wydzieliny, lecz nie zastępują drenażu oskrzeli. Nie należy ograniczać natężenia wysiłku chorym z niedoborem masy ciała.

Chorzy poddawani tlenoterapii mogą wykonywać umiarkowane ćwiczenia fizyczne. Warunkiem kwalifikacji do wysiłku fizycznego jest spoczynkowe wysycenie tlenem krwi tętniczej przekraczające 90%. Intensywność ćwiczeń uzależniona jest od stopnia odczuwania duszności i możliwości utrzymania prawidłowego utlenowania krwi w czasie wysiłku.

Ze względu na zaburzenia w trawieniu i towarzyszące często chorobie niedożywienie stosuje się dietę wysokoenergetyczną oraz uzupełniające podawanie enzymów trzustkowych i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.

Leczenie farmakologiczne

Wszyscy chorzy otrzymują leki upłynniające wydzielinę oskrzeli. W przypadku wystąpienia infekcji ze strony układu oddechowego konieczna jest antybiotykoterapia. Jeżeli u osoby chorej stwierdza się niewydolność trzustkową, musi ona przez całe życie przyjmować preparaty enzymatyczne trzustki i witaminy, m.in. A, D, K i E w celu systematycznego trawienia i wchłaniania białka.

Stosuje się także urządzenia zwiększające skuteczność odkrztuszania oraz leki rozszerzające oskrzela. W leczeniu powikłań oraz zakażeń bakteryjnych stosuje się pod kontrolą lekarza odpowiednie antybiotyki. Zaburzenia trawienia wymagają podawania enzymów trzustkowych.

Do leczenia farmakologicznego stosuje się:

  • antybiotyki leczące infekcje

  • suplementacje witamin rozpuszczalnych w tłuszczach,

  • suplementacje enzymów trzustkowych, by zapewnić właściwe trawienie posiłków,

  • leki rozszerzające oskrzela ułatwiają oddychanie B2-mimetyki, antycholinergiczne,

  • mukolityki, które rozrzedzają śluz zalegający w drogach oddechowych,

  • sterydy wziewne u chorych z nadreaktywnością oskrzeli,

  • kromony  wpływające na stan błony komórkowej.

Leczenie chirurgiczne

Mukowiscydoza jest wskazaniem do wykonania przeszczepu płuc, wtedy gdy zniszczenie układu płucnego powoduje znaczne zmniejszenie szans przeżycia w ciągu najbliższych dwóch lat.

Zabiegi chirurgiczne stosuje się w przypadku wystąpienia powikłań choroby:

  • odma opłucnowa, wtedy konieczny jest drenaż i ewentualna torakoskopia

  • przeszczep płuc w zaawansowanej niewydolności oddechowej

  • lobektomia  gdy wystąpi marskość płuca z ciężkim zaostrzeniem lub krwiopluciem

  • usunięcie niedrożności jelit

  • w przypadku wypadania odbytnicy konieczna jest operacja naprawcza

  • usunięcie polipów nosa.

ROKOWANIA

Całkowite wyleczenie mukowiscydozy nie jest możliwe. Obecnie uważa się, że większość noworodków ma szansę dożyć wieku dorosłego poprzez wczesne rozpoznanie mukowiscydozy i rozpoczęcie natychmiastowego leczenia. Wszystkie zabiegi i leki pozwalają bowiem jedynie na wydłużenie przeżywalności i poprawę komfortu życia chorych. 

Bibligrafia:

  1. Szczeklik(red.): Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom I. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005.

  2. H. Thomson, A.Harris, Mukowiscydoza,Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2013.

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




dnia 2018-11-05

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.

Logowanie / Rejestracja