29 lutego 2020

W przypadku mózgowego porażenia dziecięcego najczęściej to rodzice bądź pediatra zauważają pierwsze zaburzenia. Może to być: brak fiksacji wzroku, asymetria w ułożeniu ciała czy wiotkość. W trakcie rozwoju pojawiają się kolejne niepokojące sygnały, które wzbudzają w rodzicach niepokój czy ich dziecko będzie siedzieć, chodzić i w końcu czy będzie samodzielne?

Zależy to głównie od postaci choroby bowiem wyróżniamy kilka stopni niepełnosprawności zarówno ruchowej jak i intelektualnej. Łączy się to z osiąganiem pewnych umiejętności (kamieni milowych), które są w stanie oszacować możliwość dalszego progresu dziecka. Niezwykle ważna jest ciągła obserwacja dziecka w terapii by móc określić sprawność jego funkcjonowania i ocenić czynione przez niego postępy. Służy temu między innymi skala GMFCS (Gross Motor Function Classification System), czyli System Klasyfikacji Funkcji Motoryki Dużej. Skala opiera się głównie na ocenie umiejętności siedzenia, zmian pozycji oraz chodu co wiąże się z silną kontrolą i stabilizacją tułowia. System ten opisuje stopień funkcjonowania dzieci, umiejętności przemieszczania się a także ewentualną potrzebę używania pomocy ortopedycznych czy wózków. Ma więc na celu ocenę możliwości pacjenta oraz jest narzędziem pomocnym w zaplanowaniu indywidualnej terapii.

Skala GMFCS bazuje na obecnym stanie fizycznym dziecka ale ma za zadanie prognozować ogólne zmiany wraz z upływem czasu, jednocześnie nie stawia ostatecznych wniosków co do możliwości motorycznych konkretnego dziecka w przyszłości. GMFCS jest tylko jednym z narzędzi do oceny, przewidywania ewentualnych postępów bądź zagrożeń dziecka z MPD oraz wytyczenia pewnej drogi uzależnionej od poziomu, na którym się znajduje.

Skala składa się z 5 poziomów i określa 4 grupy wiekowe. Należy sklasyfikować i dopasować możliwości dziecka do konkretnego poziomu. By dostosować odpowiednią terapię i określić faktyczny stan dziecka należy wziąć pod uwagę codzienne możliwości, nigdy te potencjalne i najlepsze. Rozróżniamy więc kilka poziomów sprawności ruchowych według skali GMFCS:

I poziom: dziecko ma problemy głównie w zintegrowanych czynnościach takich jak skakanie na jednej nodze, gdzie należy zarówno utrzymać równowagę, rozłożyć ciężar ciała, utrzymać pozycję pionową oraz wykonać podskok, z innymi czynnościami radzi sobie dobrze.

II poziom: dziecko nie potrafi skakać ani biegać, ale chodzi samodzielnie, nie potrzebuje ortez oraz urządzeń podtrzymujących do chodzenia po ukończeniu 4 lat.

III poziom: dziecko potrafi siadać, porusza się samodzielnie, ale z pomocą kul lub laski.

IV poziom: dziecko siedzi zazwyczaj podtrzymywane, porusza się z pomocniczym zaopatrzeniem na krótkich dystansach, częściej jednak jest przewożone na wózku lub używa wózka z napędem elektrycznym.

V poziom: dziecko jest całkowicie zależne od opiekunów, czasami jest w stanie i potrafi operować wózkiem elektrycznym.

Oprócz poziomów w tej skali mamy również podziały wiekowe, w których dzielimy dzieci na 4 grupy:

Przed 2 rokiem życia

I poziom: samodzielne siedzenie, zabawa oburącz, raczkowanie, wstawanie, chodzenie przy meblach, samodzielne chodzenie (od około 18 miesiąca życia do nawet 2 lat).

II poziom: samodzielne siedzenie (często z podparciem), zazwyczaj czołganie, czasem czworakowanie, niekiedy wstawanie, stanie i poruszanie się wzdłuż mebli.

III poziom: prawdopodobnie utrzymanie pozycji siedzącej (z podparciem za dolny odcinek kręgosłupa), możliwe opanowanie obrotów z pleców na brzuch i odwrotnie oraz czołganie.

IV poziom: czasem kontrola ruchów głowy, siedzenie (konieczne podparcie całego tułowia), możliwy obrót by zmienić pozycję.

V poziom: brak kontroli głowy i tułowia przy podniesieniu z pozycji leżącej, konieczna pomoc do obrotu.

Między 2 a 4 rokiem życia

I poziom: zdolności ruchowe z pierwszego okresu poszerzone o umiejętność samodzielnego wstawania z pozycji siedzącej, najchętniej swobodne poruszanie się bez przyborów.

II poziom: problemy z równowagą przy manipulacji oburącz w pozycji siedzącej, siedzi i wstaje bez pomocy, wstaje na stabilnej powierzchni, najchętniej raczkuje, porusza się przy meblach oraz chodzi z pomocą zaopatrzenia.

III poziom: może usiąść samodzielnie (często potrzebuje pomocy dorosłego), jednak najczęściej w nieprawidłowym ułożeniu ,,W’’, czyli tzw. pupa między piętami, najchętniej czołga się lub raczkuje (zwykle nienaprzemiennie), zazwyczaj potrafi stać (na stabilnym podłożu) i przejść kilka kroków z pomocą zaopatrzenia bądź rodzica.

IV poziom: siedzi na regulowanym krześle podtrzymującym tułów, często potrafi samodzielnie na stabilnym podłożu wciągnąć się rękoma by wejść lub wyjść z krzesła, czasem może przejść niewielki odcinek w chodziku pod obserwacją, ma jednak problem z utrzymaniem równowagi na nierównej powierzchni oraz skręcaniem, najczęściej środkiem transportu jest wózek inwalidzki pchany przez dorosłego, czasem uzyskuje się niezależność poprzez opanowanie użytkowania wózka z napędem.

V poziom: nadal nie potrafi kontrolować ułożenia głowy, wszystkie funkcje ruchowe są mocno ograniczone; zazwyczaj jest przewożone; czasem udaje się uzyskać niezależność i poruszać się na wózku elektrycznym, ale musi być świetnie dostosowany.


Między 4 a 6 rokiem życia

I poziom: potrafi samodzielnie siadać i wstawać bez użycia rąk zarówno z pozycji siedzącej na krześle jak i z podłogi, swobodnie porusza się chodząc po domu, na otwartej przestrzeni oraz po schodach, często potrafi skakać i biegać.

II poziom: siedzi stabilnie, jednak by wstać często potrzebuje stabilnego podłoża by się podeprzeć, potrafi chodzić bez urządzeń pomocniczych (na zewnątrz jeśli teren jest płaski), przemieszcza się także po schodach przy poręczy, nie potrafi jednak skakać ani biegać.

III poziom: może siadać w normalnych krzesłach, potrzebuje jednak podparcia miednicy lub tułowia by uzyskać pełną swobodę ruchów kończynami górnymi, wstaje i siada na stabilnym podłożu z podparciem rąk, chodzi po płaskim i po schodach z pomocą, na dłuższe wyprawy lub po nierównym podłożu jest przewożone.

IV poziom: siedzi wyłącznie na przystosowanych do tego krzesłach mających podparcie dla tułowia, siada i wstaje zazwyczaj z pomocą, czasem potrafi przejść krótki dystans w chodziku z pomocą, najczęściej jest przewożone, istnieje duża szansa poruszania się na wózku elektrycznym.

V poziom: nie sprawuje kontroli nad ustawieniem głowy i ciała, nie porusza się samodzielnie, jest przewożone, czasem osiąga cel jazdy na wózku z napędem.

Między 6 a 12 rokiem życia

I poziom: bez ograniczeń chodzi zarówno w pomieszczeniach zamkniętych jak i otwartych, może biegać i skakać (musi pamiętać o ograniczeniach równowagi i koordynacji).

II poziom: chodzi samodzielnie, po schodach trzyma się poręczy, ma problemy z nierównym podłożem, ciężko radzi sobie w tłumie ludzi lub ciasnych przestrzeniach, czasem osiąga się umiejętność skakania i biegania z niewielkimi ograniczeniami.

III poziom: dziecko chodzi po wolnym powietrzu i zamkniętych przestrzeniach za pomocą zaopatrzenia podtrzymującego, po schodach radzi sobie przy poręczy, najczęściej przewożone na długich dystansach lub nierównym terenie jednak przy wystarczającej sile mięśniowej kończyn górnych porusza się na wózku samodzielnie.

IV poziom: dziecko powinno starać się utrzymać poziom sprawności uzyskany w wieku 6 lat lub używa wózka do poruszania się w domu i otoczeniu, w zależności od poziomu sprawności jest to wózek zwykły lub elektryczny by osiągnąć niezależność.

V poziom: dziecko nie zmienia swojego poziomu sprawności ustalonego wcześniej.

Między 12 a 18 rokiem życia

I poziom: utrzymuje poziom sprawności uzyskany wcześniej poszerza go jednak o wchodzenie na niskie przeszkody oraz po schodach bez pomocy, może a nawet powinien brać czynny udział w zajęciach fizycznych, uprawiać odpowiedni dla niego rodzaj sportu.

II poziom: potrafi chodzić (czasem z pomocami lub na dłuższe dystanse wózek), wchodzi i schodzi samodzielnie przy poręczy, by uczestniczyć w zajęciach fizycznych jak i uprawianiu sportów musi brać pod uwagę indywidualne przystosowanie otoczenia.

III poziom: chodzi z podporą w ręku, siedzi potrzebując zazwyczaj pasa stabilizującego, zmianie pozycji z siedzącej na stojącą towarzyszy podparcie o stabilny przedmiot bądź pomoc, używa poręczy wchodząc po schodach najczęściej pod nadzorem, na dłuższe odcinki używa wózka (często używa go do zajęć fizycznych i sportów), choć czasem radzi sobie bez niego na zajęciach dostosowanych do jego możliwości.

IV poziom: porusza się na indywidualnie dopasowanym wózku z regulacją siedziska by ustabilizować miednicę i tułów, czasem jedynym wyjściem jest wózek elektryczny, czynny udział w zajęciach sportowych zapewnia wózek lub pomoc fizyczna.

V poziom: jest transportowany w wózku, posiada ograniczenia w kontroli głowy, postawy, ruchów rąk i nóg, niezależność może uzyskać korzystając z wózka z napędem, jednak musi posiadać on wiele rozległych przystosowań do sprawnego użytkowania przez chorego.

Dzięki skali GMFCS możemy stwierdzić jak na przestrzeni lat mogą się zmienić umiejętności naszego dziecka i na co zwrócić szczególną uwagę. Podpowiada ona na jakim poziomie znajduje się dziecko i czego możemy od niego wymagać. Pamiętajmy jednak, że należy systematycznie obserwować postępy i zmiany w funkcjonowaniu zwłaszcza u dzieci starszych. Istotne jest, że w ciągu pierwszych dwóch lat życia dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym dzieje się najwięcej. Wszystkie zmiany pozycji, obroty, próba siadu czy chodu może nam dać sygnał i informacje na jakim poziomie będzie funkcjonowało nasze dziecko w przyszłości. Łączy się to z napięciem odpowiednich mięśni oraz stabilizacją. Dlatego najczęściej, jeśli pacjent zostanie sklasyfikowany w wieku 2 lat na dany poziom to rzadko zmienia go wraz z wiekiem, zwłaszcza jeśli chodzi o zmianę poziomu na wyższy.

Skala GMFCS służy również do określenia ewentualnego pogorszenia stanu funkcjonalnego dziecka, a co za tym idzie zmiana poziomu w klasyfikacji. Należy skonsultować to z zespołem terapeutycznym i postawić wnioski z zaistniałego spadku formy pacjenta. Często łączy się to z przechodzeniem zabiegu operacyjnego, wypadku lub innych zdarzeń w wyniku których dziecko zmniejsza swoją mobilność. Może to być chwilowa sytuacja, która poprawi się wraz z wdrożeniem skutecznej fizjoterapii, a może być to na tyle silna stymulacja, że dziecko pozostanie na tym poziomie już na zawsze.

Podsumowując zmiana poziomu w klasyfikacji jest możliwa, choć rzadko się to udaje. Dzieje się tak głównie dlatego, że najwięcej możliwości ruchowych uzyskuje dziecko do 2 lat, kiedy zostaje sklasyfikowane. Później może swoje sprawności jedynie udoskonalać poprzez systematyczną fizjoterapię, ale rzadko na tyle, by przeskoczyć poziom wyżej. Częściej skupiamy się na tym, by utrzymać poziom funkcjonalny stale na jednym poziomie. Wpływ na to mają także czynniki zewnętrzne: środowiskowe, społeczne np. pójście do szkoły u starszych dzieci, zmiana szkoły, rozpoczęcie uprawniania sportu itp. Należy traktować skalę GMFCS tylko jako narzędzie prognozujące, a nie wytyczne do stawiania ostatecznych wyroków na przyszłą sprawność pacjenta.

Pamiętajmy, że rozwój każdego dziecka wygląda inaczej i terapia powinna być dostosowana indywidualnie do każdego pacjenta i oparta na klasyfikacji funkcjonalnej. Pomaga ona w planowaniu fizjoterapii, daje ogólny zarys zarówno rodzicom, terapeutom jak i lekarzom o możliwościach jakie możemy od dziecka uzyskiwać, jeśli praca będzie systematyczna zarówno na zajęciach jak i w domu.

Zachęcam do komentowania i przekazywania swoich wniosków!

Bibliografia
1 Gajewska E.: Nowe definicje i skale funkcjonalne stosowane w mózgowym porażeniu dziecięcym. Neurol Dziec 2009; 35: 67–71.

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 5 - 1 głosy




dnia 2020-02-29

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.








Logowanie / Rejestracja