03 lutego 2019

Łokieć tenisisty (entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej) to dysfunkcja zlokalizowana po bocznej stronie stawu łokciowego. Problem łokcia tenisisty wynika z przeciążenia i mikro urazów mięśni odpowiedzialnych za ruchy nadgarstka i palców. Wbrew potocznej nazwie ból atakuje nie tylko osoby uprawiające sport. Dolegliwości bólowe częściej są odczuwane przez osoby wykonujące intensywne lub powtarzalne prace rękami. Całkowite pozbycie się bólu nie jest prostym zadaniem.


Anatomia i uszkodzenia

Staw łokciowy to jeden z najbardziej złożonych kompleksów stawowych w obrębie całego układu ruchu, tworzą go trzy różne stawy objęte wspólną torebką stawową. Staw łokciowy tworzą: staw ramienno-łokciowy, staw ramienno-promieniowy oraz staw promieniowo-łokciowy bliższy. Więzadła wzmacniają staw zarówno od strony promieniowej jak i łokciowej. Unerwienie stawu odchodzi od kilku nerwów przechodzących w tej okolicy (nerw pośrodkowy, nerw mięśniowo-skórny, nerw łokciowy oraz nerw promieniowy).

Funkcją główna stawu łokciowego jest zgięcie i wyprost. Poza tym staw promieniowo-łokciowy bliższy wraz ze stawem promieniowo-łokciowym dalszym odpowiada za ruchy odwracania i nawracania przedramienia. Za ruchy zgięcia i wyprostu w stawie łokciowym odpowiadają mięśnie leżące w obrębie ramienia z dwoma mięśniami głównymi: mięsień dwugłowy ramienia (biceps) odpowiedzialny za zginanie oraz mięsień trójgłowy ramienia (triceps) odpowiedzialny za prostowanie. W rejonie objawów bólowych przyczepy mają mięśnie odpowiedzialne za wyprost w stawie nadgarstkowym. Z pośród mięśni prostowników, mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka jest najczęściej obwiniany za powstanie dolegliwości bólowych.

W przypadku Łokcia tenisisty dochodzi do uszkodzenia przyczepów mięśniowych (ścięgien). Długotrwałe przeciążenia i mikro urazy powodują liczne uszkodzenia włókien kolagenowych tworzących ścięgna. Włókna zaczynają się nadrywać, ich układ staje się nierówny. To na tym etapie najprawdopodobniej pojawiają się pierwsze dolegliwości bólowe wynikające z aktywacji receptorów bólowych zdrowych włókien, które nie są już w stanie przenosić zwiększonych obciążeń. Ostatecznie w miejscu przyczepów mięśniowych pojawiają się zwapnienia oraz zwiększa się ryzyko zerwania mięśnia. W większości przypadków objawy nie wynikają z jednorazowego stanu zapalnego zdrowego ścięgna.

Objawy

Głównym objawem jest ból zlokalizowany po bocznej stronie łokcia. Rejon bólu może obejmować kilka centymetrów powyżej i poniżej stawu łokciowego. W całym tym obszarze nawet delikatny dotyk może być bardzo nieprzyjemny. Objawy mogą promieniować w kierunku nadgarstka jak i ramienia. Ból opisywany przez pacjentów ma charakter kłujący. W początkowych etapach dysfunkcji ból mija wraz z rozpoczęciem aktywności (w wyniku poprawy ukrwienia i elastyczności w obrębie mięśni) jednak z czasem im dłużej pracujemy ból może narastać.

Nasilenie dolegliwości występuje podczas wyprostu nadgarstka (palce dłoni idą do góry), odwracania przedramienia, wyprostu w stawie łokciowym oraz podczas czynności związanych z długotrwałym ściskaniem i trzymaniem przedmiotów w dłoni.  W przypadku sportowców objawy bólowe pojawiają się początkowo po wysiłku. W miarę trwania problemu objawy nasilają się i pojawiają się w trakcie wysiłku lub nawet w spoczynku.

W wyniku utrzymujących się dolegliwości bólowych dochodzi do osłabienia siły mięśniowej w obrębie całej kończyny górnej, ręka zaczyna być słabsza i mniej pewna (ukłucia bólu mogą powodować wypadanie przedmiotów z dłoni). Należy pamiętać, że już pierwsze objawy dyskomfortu powinny wzbudzić czujność. Zignorowanie objawów może doprowadzić do rozwinięcia się dysfunkcji. Należy pamiętać, że długotrwałe przeciążenia mogą spowodować uszkodzenia ścięgien i więzadeł a w konsekwencji ich naderwania lub zerwania.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Istnieje co najmniej kilka przyczyn, które sprzyjają powstaniu łokcia tenisisty. Najbardziej powszechną z nich są zmiany przeciążeniowe. W przypadku powtarzalnych prac rękami (szczególnie siłowych ruchów wyprostu nadgarstka, odwracania i wyprostu łokcia) dochodzi do przeciążenia mięśni prostowników nadgarstka, które przyczepiają się do nadkłykcia bocznego kości ramiennej.

Ponadto uszkodzeniom sprzyja statyczny charakter pracy, dlatego wszelkie czynności związane z trzymaniem przedmiotów w dłoni będą prowadziły do przyspieszenia procesu zwyrodnienia przyczepów mięśniowych. Praca statyczna to przede wszystkim: praca na komputerze (jednostajne ustawienie nadgarstków i palców w górze), prace remontowo-budowlane (trzymanie różnego rodzaju sprzętu), sprzątanie (ściskanie ścierki, mopa, odkurzacza) oraz noszenie zakupów.

Do rozwoju łokcia tenisisty przyczyniają się również wszelkie mikro urazy. W przypadku ciężkiej pracy lub uprawiania sportu dochodzi do silnych uderzeń i nagłych szarpnięć co może powodować powstanie mikro naciągnięć i niewielkich uszkodzeń włókien kolagenowych, które wpływają na zmiany zwyrodnieniowe ścięgien.

Kolejną przyczyną powstania łokcia tenisisty może być zbyt niska siła mięśniowa w stosunku do wykonywanych pracy. Jeśli mięśnie nie są w stanie wykonywać nadmiernych obciążeń, to dochodzi do szybszego zmęczenia a ostatecznie zmian przeciążeniowych. Do takiej sytuacji może dojść szczególnie u osób, które przy braku regularnej aktywności fizycznej podejmują ciężką pracę fizyczną (odśnieżanie, malowanie, prace w ogrodzie) oraz u osób wracających do zdrowia po urazach w obrębie kończyny górnej (zaniki mięśniowe).

Objawy łokcia tenisisty mogą się także pojawić w przypadku wszelkich dysfunkcji w obrębie nadgarstka oraz stawu ramiennego. Ból jest wtedy spowodowany przeciążeniem stawu łokciowego w wyniku próby przejęcia funkcji uszkodzonych stawów.

Ostatnim jednak bardzo ważnym czynnikiem powodującym powstanie łokcia tenisisty jest zły dobór sprzętu i metod treningowych w sporcie. W sportach związanych z rzucaniem czy odbijaniem (squash, tenis, badminton, baseball) nieodpowiedni sprzęt (waga, amortyzacja) mogą sprzyjać większym drganiom i mikro urazom. Dodatkowo bardzo istotna jest technika. Jest rzeczą oczywistą, że w każdej dyscyplinie sportowej poprawna technika będzie wpływała na zmniejszenie wysiłku fizycznego oraz minimalizację ryzyka urazu.

Diagnostyka

Diagnostyka powinna się rozpocząć od dokładnego wywiadu. Lekarz lub fizjoterapeuta powinien zapytać o wszelkie urazy okolicy łokcia, choroby dodatkowe, wykonywany zawód oraz uprawiany sport. Kolejnym etapem jest badanie. Podczas badania istotna jest ocena ruchomości kluczowych stawów kończyny górnej oraz funkcji układu mięśniowego i nerwowego.

W celu potwierdzenia diagnozy przydatna może być diagnostyka obrazowa. W przypadku łokcia tenisisty badaniem z wyboru jest badanie USG. Badanie te pokazuje uszkodzenia tkanek miękkich w obrębie stawu łokciowego. W uzasadnionych przypadkach lekarz może zlecić badanie MR (Rezonans  magnetyczny).

Diagnostyka różnicowa

W celu skutecznego leczenia niezbędne jest wykluczenie innych jednostek chorobowych mogących powodować podobne objawy. Możemy do nich zaliczyć m. in.: dyskopatię z objawami korzeniowymi w odcinku szyjnym (Rwa barkowa), stan zapalny stawu łokciowego, pęknięcie kości ramiennej lub promieniowej, zapalenie kaletki stawu ramienno-promieniowego, tendinopatię mięśnia trójgłowego ramienia oraz zespół bolesności więzadła obrączkowatego.

Leczenie

Jeśli pojawią się objawy łokcia tenisisty należy jak najszybciej rozpocząć proces rehabilitacji. Terapię warto rozpocząć od rozluźniania mięśniowo-powięziowego przedramienia, ramienia oraz dłoni. Dodatkowo pomocne może być rozluźnienie odległych rejonów, które w sposób pośredni mogą przyczyniać się do powstania dolegliwości (np. odcinka szyjnego lub mięśni piersiowych). Rozluźnienie tkanek miękkich przyspieszy  proces regeneracji, poprawi krążenie oraz  mobilność stawową. Dodatkowo zostaną usunięte zrosty i zwłóknienia w obrębie mięśni i powięzi.

W przypadku łokcia tenisisty należy zdać sobie sprawę, że przyczyną problemu jest brzusiec mięśniowy (część mięśnia odpowiedzialna za skurcz i rozkurcz) ale objaw znajduje się w jego ścięgnie (przyczepie ścięgna do tkanki kostnej) dlatego ważne jest rozluźnienie brzuśca a także regularny i długotrwały masaż ścięgna, który doprowadzi do przebudowy jego uszkodzonych włókien kolagenowych.

W przypadku ograniczenia ruchomości oraz sztywności stawu łokciowego, stawu  nadgarstkowego oraz stawu ramiennego konieczna może być poprawa zakresów ruchomości. Do tego celu pomocne mogą być zarówno ćwiczenia jak i terapia manualna, która poprawi elastyczność torebek stawowych oraz tkanek okołostawowych. Dla poprawy i utrzymania prawidłowej ruchomości korzystne będzie również regularne rozciąganie.

Podczas procesu rehabilitacji kluczowa będzie także praca nad stabilizacją. Jest to bardzo ważny element terapii bowiem dąży on do trwałej zmiany nieprawidłowych obciążeń. W przypadku ćwiczeń stabilizujących kluczowe jest osiągnięcie prawidłowej osi obciążenia kończyny górnej, łopatki oraz kręgosłupa. Bardzo istotna będzie również praca nad wyrównaniem dysbalansu mięśniowego (rozluźnienie i rozciągnięcie mięśni przeciążonych a wzmocnienie osłabionych). Należy jednak pamiętać, że intensywne ćwiczenia wzmacniające należy rozpocząć w momencie, w którym znikną objawy bólowe.

W przypadku łokcia tenisisty bardzo korzystne mogą być wszelkie ćwiczenia dynamiczne, które nie nasilają dolegliwości bólowych (np.: pływanie) ponieważ tego typu ćwiczenia zwiększają lokalne krążenia, które jest niezbędne w procesie gojenia.

Dla utrwalenia efektów terapii bardzo ważna jest profilaktyka. Należy w każdych warunkach pamiętać o właściwych nawykach. Chodzi tu głównie o unikanie ruchów nasilających ból oraz pracy wymagającej długiego i mocnego trzymania przedmiotów w chorej ręce. Jeśli nasz tryb życia nie pozwala nam na zmianę nawyków warto pomyśleć o regularnym rozciąganiu i masażu przeciążonych mięśni. W przypadku sportowców należy pomyśleć o pracy nad poprawą techniki oraz zmianą obciążeń treningowych.

U części pacjentów lekarze decydują się na iniekcje leku przeciwzapalnego w miejsce największych dolegliwości. Tego typu strategia może złagodzić dolegliwości lecz w wielu przypadkach ból powraca ponieważ jest to leczenie skoncentrowane na objaw a nie przyczynę problemu. U pacjentów, którzy wykonują intensywną pracę rękami oraz u sportowców proces rehabilitacji może być wsparty iniekcjami z osocza bogato płytkowego (PRP).


Fizykoterapia

Uzupełnieniem terapii mogą być zabiegi: laseroterapii, magnetoterapii, hydroterapii, elektroterapii, ciepłolecznictwa lub fali uderzeniowej. Zabiegi te mają działanie: przeciwbólowe, rozluźniające oraz poprawiające ukrwienie przyspieszając przez to proces regeneracji.

Zaopatrzenie ortopedyczne

W przypadku dolegliwości bólowych związanych z łokciem tenisisty uzupełnieniem procesu rehabilitacji może być elastyczna opaska zakładana kilka centymetrów poniżej stawu łokciowego. Stosowanie opaski może wpłynąć na zmniejszenie obciążenie przyczepów mięśniowych na nadkłykciu bocznym kości ramiennej.

Zabieg operacyjny

W przypadku łokcia tenisisty praktycznie nie ma wskazań do operacji. Tylko wielomiesięczna rehabilitacja bez ewidentnej poprawy może być rozważana jako powód do leczenia operacyjnego.

Rokowania

W przypadku dolegliwości bólowych związanych z łokciem tenisisty poprawa stanu pacjenta zależy od stopnia zaawansowania problemu. W przypadkach kiedy ból trwa kilka tygodni znacznie łatwiej o wyleczenie w porównaniu do stanu kiedy objawy trwają miesiącami lub latami. W tym drugim przypadku w obrębie ścięgna może dojść do znacznych zmian zwyrodnieniowych oraz zwapnień co zwiększa ryzyko naderwania. Proces rehabilitacji powinien przebiegać pod okiem fizjoterapeuty mającego doświadczenie i znającego istotę i złożoność tego problemu. W przypadkach zaawansowanych dla sukcesu leczenia potrzebny jest czas około 4-6 tygodni do przebudowy ścięgna. Niewłaściwa koncepcja lub częste zmiany koncepcji leczenia nie wpłyną korzystnie na pozbycie się problemu. Bardzo pomocne w procesie leczenia jest stosowanie się do zasad profilaktyki.

Bibliografia:

  1. Bochenek A.: Anatomia człowieka. T. 1,

  2. Ignasiak Z.: Anatomia układu ruchu

  3. Siminska J, Pietkun K. i in.: Łokieć tenisisty – przegląd wybranych metod fizykalnych, metod zaopatrzenia ortopedycznego i masażu,

  4. Rosińska D. i in.: „Łokieć tenisisty” – wybrane sposoby postępowania fizjoterapeutycznego,

  5. Stanek Ż.: Łokieć tenisisty

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




dnia 2019-02-03

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (1)
.
avatar
 
Danuta.W20.04.2019, 08:07 Odpowiedz

U mnie po kilku masażach problem zmniejszył się, jednak jak dźwigam ciężkie przedmioty dalej coś się odzywa:(


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja